主诉：　　妊娠期孕妇出现水肿、高血压、血尿、蛋白尿等。　　临床表现：　　(一)主要症状　　1.水肿 水肿特点为初时晨起眼睑及颜面部水肿，渐发展至全身水肿，呈可凹性。慢性肾小球肾炎患者因尿液中丢失大量的蛋白，妊娠合并慢性肾小球肾炎的症状同时伴食欲缺乏可至蛋白摄入不足，可造成低蛋白血症，引起血浆渗透压降低，水分从血管进入组织间隙，表现为水肿。另外，因机体有效循环血量不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，可导致肾小管对钠的重吸收增加，进一步造成钠水潴留，加重水肿。　　2.蛋白尿 大部分患者出现蛋白尿。慢性肾小球肾炎患者肾脏滤过膜的正常电荷屏障和分子屏障功能发生障碍，肾小球对血浆中蛋白质的通透性增加，当原尿中蛋白质含量超过近端肾小管的重吸收能力时，蛋白质从尿中大量流失，形成蛋白尿。　　3.血尿 可有镜下血尿及肉眼血尿。前者尿色正常，后者尿色呈洗肉水样，浓茶色或红色。肾小球肾炎患者因自身免疫异常造成肾小球基底膜功能的破坏，使红细胞进入尿液形成血尿。免疫反应亦可使肾小血管发生炎性反应，坏死、扩张、狭窄、闭塞造成血尿。　　4.高血压 多数患者有轻重不等的高血压，部分妊娠合并慢性肾小球肾炎患者以高血压为突出表现，甚至出现高血压脑病和高血压性心脏病，此时患者多有眼底出血、渗出。慢性肾小球肾炎因肾缺血激活RAS，引起血管收缩和外周阻力增加，血压升高;同时因肾单位的破坏，造成肾脏生成的激肽、PGE2、PGA2等降压物质减少亦可导致血压升高。　　(二)次要症状　　1.贫血 因为肾脏实质的损毁使肾脏产生的促红细胞生成素减少，造成贫血。其贫血类型多为正细胞正色素性贫血。患者表现为皮肤黏膜苍白，如睑结膜、甲床、口唇部位，妊娠合并慢性肾小球肾炎的症状可有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、头晕、疲乏、心率及呼吸增快等。　　2.夜尿 因肾小球肾炎患者的部分肾单位损伤，肾血流集中于健存的肾单位，使其原尿生成增多;并且肾小管的流速相对增大，重吸收相对减少，造成尿量增多;同时健存肾单位肾小球滤过的溶质增多，可造成渗透性利尿，亦使尿量增多。患者夜间尿量接近或超过白天尿量。夜间排尿次数增多，超过2次。　　3.其他 可有长期低热、乏力、腰背部酸胀不适等。　　(三)体征　　妊娠合并慢性肾小球肾炎患者表现为皮肤黏膜苍白，如睑结膜、甲床、口唇部位、眼睑及颜面部水肿，可有心率及呼吸增快。

　　诊断检查：　　(一)首要检查　　1.尿常规 表现为蛋白尿和(或)血尿，24小时尿蛋白总量常在1~3g，尿沉渣见颗粒管型和蜡状管型。镜下血尿时尿色正常，肉眼血尿时，尿色呈洗肉水样、浓茶色或红色。尿密度下降(1.007~1.013)。妊娠合并慢性肾小球肾炎的检查可有红细胞及白细胞管型。　　2.血液检查 早期血常规可正常或轻度贫血，表现为红细胞，血红蛋白值降低，白细胞及血小板多在正常范围。血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，白/球比倒置，病重者非蛋白氮增加，常在15.9mmol/L以上。　　3.肾功能 多数患者有长期的肾功能稳定期，晚期可有尿浓缩功能减退，血肌酐升高及内生肌酐清除率下降。若孕期血清肌酐>61. 88μmol/L，尿素氮>4. 64mmol/L，则表示肾功能有损害。　　(二)次要检查　　1.眼底检查 早期慢性肾炎眼底检查可正常。晚期可有动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有棉絮状渗出或出血。高血压明显，慢性肾小球肾炎眼底检查可有出血、渗出等表现。　　2.肾脏活组织检查 主要表现为弥漫性或局灶性系膜细胞、毛细血管内皮细胞、足细胞增生伴基质增多。妊娠合并慢性肾小球肾炎的诊断根据小同类型有时可伴有肾小球节段性硬化及球囊粘连等。可明确慢性肾炎的病理类型，有助于了解病变程度，可用于指导治疗和估计预后。　　(三)检查注意事项　　1.尿常规 晚期慢性肾炎的患者，尿蛋白量可降低，这是因为晚期受损伤的肾单位增多，肾小球损伤严重，蛋白漏出反而减少。其病情的轻重可参考尿中红细胞和白细胞管型的多少。　　2.肾脏活检 晚期慢性肾小球肾炎可有凝血功能异常，肾活检可能导致出血不止。　　鉴别诊断：　　1.妊娠期高血压疾病 发生于妊娠20周以后，妊娠前无水肿、蛋白尿病史。发病后多先出现水肿，蛋白尿及高血压出现较晚。多不伴血尿及尿沉渣异常。产后6周到3个月多恢复正常。　　2.慢性肾孟肾炎 患者多有泌尿系感染的病史，反复出现膀胱刺激征，长期低热，腰部酸痛不适等。尿液检查白细胞较多，妊娠合并慢性肾小球肾炎的检查可有白细胞管型，尿蛋白量一般在1~2g/24 h，尿细菌培养阳性，而慢性肾小球肾炎则红细胞较多，有时可见红细胞管型，尿蛋白>3g/24h。　　3.结缔组织疾病 系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等胶原性疾病中肾脏损害的发病率很高，其临床特点可与慢性肾炎相似，但此类疾病大都同时伴有全身和其他系统症状，如发热、皮疹、关节痛、肝脾大，检验时可以发现特征性指标异常(如狼疮性肾炎血液检验可见抗核抗体阳性)。　　4.原发性高血压 血压持续增加的慢性肾炎应与原发性高血压伴肾损害鉴别，后者发病年龄常在40岁以后，高血压早期一般不出现蛋白尿、管型及血液化学变化，高血压出现在尿改变之前，尿蛋白常不严重而肾小管功能损害较明显。心、脑血管及视网膜血管硬化性改变常较明显。

　　妊娠合并慢性肾小球肾炎的治疗概要：　　妊娠合并慢性肾小球肾炎控制血压，预防感染，适时终止妊娠。妊娠期充足的休息和睡眠。可应用β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、α受体阻滞剂及甲基多巴予以降压。妊娠后半期应住院治疗。在治疗过程中要注意各种事项。　　妊娠合并慢性肾小球肾炎的详细治疗：　　治疗：　　(一)治疗原则　　与内科医师协同处理，控制血压，预防感染，适时终止妊娠。　　(二)具体治疗方法　　1.一般处理 妊娠期充足的休息和睡眠，妊娠合并慢性肾小球肾炎的治疗避免劳累、感染等;低蛋白低磷饮食补充维生素：饮食中的蛋白质含量每日不超过40g为宜，选择富含必需氨基酸的优质蛋白质。　　2.控制血压 可应用β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、α受体阻滞剂及甲基多巴予以降压。　　降压药选用的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排血量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不导致血压急剧下降或下降过低。理想标准为血压至收缩压140~155mmHg，舒张压90~105mmHg。　　(1)拉贝洛尔：亦名柳胺苄心定，为水杨酸氨衍生物，对α、β受体有竞争性拮抗作用。　　药物的优点：①降压效果良好，使血管阻力降低、肾血流量增加而胎盘血流量无减少;②有促进胎儿肺成熟作用;③增加前列环素的水平，降低血小板消耗及对抗血小板的凝集;④静脉滴注时，血压逐渐降低，但无心悸、面色潮红和呕吐等不良反应。所以易为患者接受。　　用法：100mg，每日2次，口服，最大量240mg/日，或拉贝洛尔20mg，妊娠合并慢性肾小球肾炎的治疗静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大剂量220mg。　　注意：①有早产倾向患者不宜使用;②哮喘及脑出血患者不宜静脉滴注;③心肌梗死患者减量时应缓慢;④不良反应为头皮刺痛及呕吐。　　(2)硝苯地平：又称心痛定，为钙离子通道阻滞剂。可阻止细胞外钙离子穿透细胞膜进入细胞内，并抑制细胞内肌质网的钙离子释入细胞质。肌原纤维的ATP酶存在于细胞质内，阻止钙离子进入细胞质，继之阻止ATP酶的激活及ATP的裂解，中断平滑肌收缩所需的能量来源。其药理作用的结果是全身血管扩张，血压下降。　　用法：10mg，每日3次，口服;或6小时1次，24小时总量不超过60mg。其不良反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。　　(3)尼莫地平：亦为钙离子通道阻滞剂，其优点在于可选择性扩张脑血管。用法：20mg，每日2~3次，口服;或20~40mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg。该药不良反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。　　(4)甲基多巴：能干扰儿茶酚胺代谢，并兴奋丘脑血管运动中枢的α-受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊娠期使用效果较好。妊娠合并慢性肾小球肾炎的治疗用法：250mg，每日3次，口服。其不良反应为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。　　(5)肼屈嗪：为α受体阻滞剂，可扩张周围血管、降低血管紧张度而降低血压，并可增加心输出量，改善脑、肾、子宫及胎盘的血流灌注。降压作用快、舒张压下降显著。　　用法：每15~20分钟给药5~10mg，直至舒张压控制在90~100mmHg;或者10~20 mg每H2_3次，口服;或者40mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。有心力衰竭的患者不宜应用此药。　　3.肾功能 血清肌酐<132.5μmol/L，在妊娠期间不继续升高，可继续妊娠。一旦发现肾功能恶化，应及时终止妊娠。　　4.阴道分娩 孕妇病情平稳，胎儿生长情况良好，可于妊娠38周终止妊娠。阴道分娩时，注意休息，尽量缩短第二产程，之后给予抗生素预防感染。　　5.剖宫产 妊娠后半期应住院治疗。在妊娠33周以后，妊娠合并慢性肾小球肾炎的治疗如有胎盘功能减退，应适时行剖宫产终止妊娠。　　(三)治疗注意事项　　1.妊娠期间处于高凝状态及局限性血管内凝血，容易发生纤维蛋白沉积和新月体形成，加重肾脏缺血性病变和肾衰竭，使病情进一步恶化。　　2.慢性肾炎对妊娠的影响取决于肾脏病变的严重程度。病情轻者，预后较好;若病情较重，围生儿病死率增高;若妊娠早期或妊娠前出现高血压和氮质血症，容易发展为子痫前期或子痫，流产、死胎和死产的发生率增加。　　3.肾功能出现恶化，应寻找可逆的原因，如泌尿系感染，脱水或电解质不平衡。近足月时，肾功能降低15%~20%(血肌酐轻度升高)是可允许的。若肾功能明显下降且找不到可逆原因则应考虑终止妊娠。若仅有尿蛋白增加，但肾功能尚好，无高血压，孕龄未达36周，则应期待观察，无终止妊娠指征。　　4.高血压控制尤为重要，但不宜限盐及利尿。降压药妊娠期不宜使用血管紧张素转换酶抑制剂，因可引起胎儿畸形综合征、新生儿肾衰竭、胎儿宫内生长受限，并能明显降低胎盘血流。近年来研究发现使用肼屈嗪孕妇发生低血压更为严重，剖宫产率更高，胎盘早剥发病率更高，对胎心的不良影响更多，Apgar低评分更多，故不应将其作为治疗妊娠期高血压疾病的一线药物。　　5.以下六种情况不宜妊娠。　　(1)起病呈急性肾炎综合征表现的慢性肾炎。　　(2)急性肾炎治愈后或未治愈但病情稳定3年之内。　　(3)尿蛋白≥3g/d或血压≥150/100mmHg。(4)非孕期时肾功能损害，孕前血肌酐>265.2μmol/L或尿素氮>10.71mmol/L。(5)孕期监测：妊娠期动态观察血压、尿蛋白、水肿、贫血、肾功能及胎儿胎盘功能。如妊娠进展顺利，妊娠合并慢性肾小球肾炎的治疗应在32周入院观察。　　(6)控制血压是防止本病恶化的关键，但降压不宜过快，防止肾血流骤减。利尿过程中防止低钾血症。

　　慢性肾小球肾炎与其他慢性肾病一样，对妊娠妊娠的承受力取决于血压控制的情况及肾功能不全的程度。妊娠合并慢性肾小球肾炎的病因是肾功能正常或轻度不全者通常能平安渡过孕期，中、重度肾功能不全的妇女半数并发高血压，蛋白尿，早产，胎儿生长受限。容易并发妊娠期高血压疾病，进一步加重肾脏损伤，重症者有25%肾功能急剧恶化，以致在产后数月至1～2年内发展成终末期肾功能衰竭。