主诉：　　右上腹部疼痛，多于进食油腻食物后，妊娠合并急性胆囊炎和胆石症的症状可同时伴有恶心、呕吐。如合并有感染时出现发热、寒战。　　临床表现：　　妊娠期急性胆囊炎与非妊娠期相同。妊娠期胆石症最常见症状是持续恶心、呕吐以及右上腹疼痛，可并发黄疸，严重者可出现休克。　　(一)主要症状　　1.腹痛 一般在进食油腻食物后或过度疲劳后发病，妊娠合并急性胆囊炎和胆石症的表现为突然发生的右上腹痛，少数可见于上腹部正中或剑突下，为阵发性绞痛，可放射至右肩部、右肩胛下角或右背部。常于夜间发病。　　2.恶心、呕吐 70%~90%的患者伴有恶心、呕吐等消化道症状，多为局部病变反射引起。　　(二)次要症状　　1.发热、寒战 合并感染时会出现此症状，其程度与炎症范围及病情发展有关。若出现剧烈寒战伴高热，则提示化脓性胆囊炎，严重感染时甚至可以出现感染性休克、败血症等严重并发症。　　2.黄疸 约25%的患者会出现黄疸症状，多见于急性化脓性胆管炎。是由于肝胰壶腹括约肌痉挛引起。　　3.胆囊穿孔 胆囊为一盲袋，当胆囊管梗阻、胆囊炎症使胆囊内压力升高时，妊娠合并急性胆囊炎和胆石症的症状可引起胆囊壁的血液循环障碍、胆囊坏疽，并发胆囊穿孔。穿孔部位多在胆囊底部，颈部次之，亦可多处穿孔。胆囊炎进一步加重引起胆囊穿孔时，可表现为腹痛呈持续性钝痛或绞痛、高热持续不退、黄疸加深等，同时腹部压痛、反跳痛及局限性腹肌紧张可扩散至腹部其他区域，甚至全腹。　　(三)体征　　右上腹胆囊区有压痛及肌紧张，右肋缘下有时可触及有触痛的肿大胆囊。Murphy征可阳性，但在妊娠女性中并不多见。如伴发腹膜炎时可有腹肌紧张和反跳痛。妊娠晚期由于增大子宫的掩盖，腹部体征可不明显。

　　诊断检查：　　(一)首要检查　　1.腹部超声检查 是妊娠期诊断急性胆囊炎的常用手段。典型的胆囊结石表现为“胆囊内形态稳定的强回声”、“声影”、“改变体位回声团依重力方向移动”三个特点。腹部超声可见胆囊扩张体积增大，肿大的胆囊轮廓线模糊，胆囊壁弥漫增厚呈“双边影”，胆周积液。胆总管梗阻时可见胆总管扩张，结石越大，扩张越严重，结石大小和部位显示越清晰，据此可做出诊断。合并胆石症的妊娠合并急性胆囊炎和胆石症患者可见胆囊内充盈、细密不均、大小不等的回声和胆石光团影，胆汁内沉淀物及胆囊收缩不良。通过胆石光影和声影，可以判断胆囊和胆管内结石的大小和数量。伴有胰腺炎时，超声检查可见胰腺水肿。　　2.产科超声 妊娠期出现腹痛症状时，妊娠合并急性胆囊炎和胆石症的诊断还应行产科超声检查，以排除产科疾病引起的腹痛。产科超声应首先检查胎儿的胎心搏动情况，有无胎儿宫内缺氧或宫内窘迫情况。其次要检查胎盘的位置及成熟度，尤其要注意胎盘与子宫肌壁间是否出现形状不规则的强回声，由此可判断是否存在胎盘早剥。还要测量胎儿的孕周及羊水量，检测胎儿生长情况。　　(二)次要检查　　1.实验室检查　　(1)血常规检查：白细胞计数升高伴核左移，与感染程度呈比例上升。一般在(10~15)×10^9/L。　　(2)生化检查：血清总胆红素和直接胆红素升高，结合胆红素、碱性磷脂酶、血清丙氨酸氨基转移酶和门冬氨酸氨基转移酶轻度升高;妊娠合并急性胆囊炎和胆石症的诊断应谨慎判断碱性磷脂酶水平，因正常妊娠时此项可增高1倍。　　(3)尿常规检查：尿胆红素阳性。　　2.胆管造影　　如怀疑胆道系统结石时可行逆行胆管造影术检查。对于急性胆道感染或胰腺炎患者禁用。逆行胆管造影检查可见结石部位有充盈缺损、边缘光滑、局部胆管有扩张现象。还可以显示结石的数量、分布及有无胆管狭窄。直立位有利于显示胆管下端及胆囊影像。　　(三)检查注意事项　　1.正常妊娠期白细胞计数会升高，故白细胞偏高并非特异性指标。　　2.在进行逆行胆管造影检查时，应充分考虑到射线对胎儿可能造成的危害，故应谨慎选择。　　3.光团和声影是腹部B超检查诊断胆囊结石的主要标志，因此腹部B超检查已被列为该病的常规检查之一，但是亦有1%假阳性、2%~4%的假阴性，故应注意结合临床表现以协助诊断。　　妊娠合并急性胆囊炎和胆石症的鉴别诊断：　　妊娠合并急性胆囊炎应与妊娠合并急性阑尾炎，妊娠合并急性胰腺炎，妊娠合并胃、十二指肠穿孔，HELIP综合征，胎盘早剥等相鉴别。　　1.妊娠合并急性胰腺炎 妊娠合并急性胰腺炎有上腹痛及恶心、呕吐症状，急性胰腺炎起病后的2～12小时后血淀粉酶升高至500U/L以上，与妊娠合并急性胆囊炎相似，但妊娠合并急性胰腺炎时腹痛和压痛多在上腹正中或偏左侧，血清淀粉酶升高幅度较胆囊炎高，腹部超声检查可显示胰腺增大、水肿，边界不清。CT检查可见胰腺有明显密度减低区，能直接反映胰腺肿胀和胰管扩张程度，有无坏死，有无胰周及腹膜后积液。增强CT检查可见胰腺增大，以体尾部为主，有明显的密度减低区，周围组织有不同程度的浸润。因而CT检查被认为是诊断急性胰腺炎的金标准，较腹部超声检查更为准确。　　2.妊娠晚期急性阑尾炎 妊娠晚期由于子宫增大，使阑尾向上移位，阑尾可达髂嵴上2横指或达胆囊区，若出现急性阑尾炎，妊娠合并急性胆囊炎和胆石症的检查可有上腹痛、发热、恶心、呕吐及血白细胞计数增高等，与妊娠合并胆囊炎相似。但腹部超声检查可见阑尾肿胀增大、充血水肿，管壁增厚，以此可资鉴别。　　3.妊娠合并胃、十二指肠穿孔 妊娠期发病较少见。患者多有既往病史或饮食不当。表现为上腹部突发的刀割样或烧灼样疼痛，疼痛剧烈，为持续性腹痛，严重者可有腹膜刺激症状，查体时腹壁硬如板状。妊娠晚期，由于增大的子宫的掩盖，上述症状可不明显。　　4.HELLP综合征 早期可出现右上腹疼痛，伴恶心、呕吐，警惕性不高时，可误诊为妊娠合并急性胆囊炎。但是HELLP综合征是重度子痫前期，子痫的一种并发症，有高血压、蛋白尿和水肿，同时有氨基转移酶升高、血小板减少和贫血，B超无急性胆囊炎征象等可鉴别。　　5.胎盘早剥 妊娠晚期子宫后壁胎盘早剥时可出现腹痛，但板状腹不明显，故对既往有胆囊结石的孕妇，易被误诊为急性胆囊炎。胎盘早剥多见于重度子痫前期，子痫及已有全身血管病变的慢性高血压孕妇，妊娠合并急性胆囊炎和胆石症的诊断有内出血表现。腹部检查：子宫大于孕周，深压痛，尤以胎盘附着处更明显，胎心多有异常。B超示胎盘后血肿(但后壁胎盘早剥，因位置较深，B超诊断价值受到一定的限制，应重视)，可协助鉴别。

　　妊娠合并急性胆囊炎和胆石症的治疗概要：　　妊娠合并急性胆囊炎和胆石症以保守治疗为主，妊娠合并急性胆囊炎和胆石症的治疗包括适当控制饮食，支持疗法、解痉止痛对症治疗。手术治疗过程中应尽量避免刺激子宫，引起宫缩导致流产或早产。　　妊娠合并急性胆囊炎和胆石症的详细治疗：　　治疗：　　(一)治疗原则　　本病以保守治疗为主，妊娠合并急性胆囊炎和胆石症的治疗包括适当控制饮食，支持疗法、解痉止痛对症治疗，给予头孢菌素类抗生素预防感染。经保守治疗效果不佳且病情恶化者，或并发胆囊积脓、胆囊穿孔及腹膜炎发生时，则应尽快行手术治疗。　　(二)具体治疗方法　　1.保守治疗　　(1)饮食控制：重症患者应禁饮食，必要时胃肠减压，轻症患者处于发作期时应禁脂肪饮食。缓解期可给予低脂肪、低胆固醇、高蛋白饮食。适当补充液体，纠正水、电解质紊乱。　　(2)对症治疗：必要时给予解痉镇痛药。如肌内注射阿托品0.5~1mg或哌替啶50~100mg，症状缓解期可给予利胆药物，如熊去氧胆酸等，可促进胆囊排空。伴发有黄疸时可同时肌内注射维生素K等治疗。　　(3)抗感染治疗：应选择广谱抗生素抗感染治疗，如氨苄西林5.0g，每日1次，静脉滴注;或头孢噻肟2.0g，每日2次，静脉滴注。半合成青霉素类及头孢菌素类对胎儿无不良影响，故应作为首选抗感染药物。　　2.手术治疗　　(1)妊娠合并急性胆囊炎和胆石症的手术适应证：①非手术治疗期间患者病情恶化者或出现严重的合并症如阻塞性黄疸、胆汁积脓、坏疽性胆囊炎穿孔、胆囊周围脓肿合并弥漫性腹膜炎者;②上腹部出现肿块或胆囊积脓;③有明显腹膜炎体征，或疑有坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔或胆囊周围积液;④出现梗阻性黄疸，并有胆总管结石、急性胆管炎或急性胰腺炎者;⑤病情重，难以与急性阑尾炎区别者;⑥妊娠期胆绞痛反复发作(超过3次)的胆结石患者。　　(2)手术方式：主要有胆囊造口引流术、胆总管引流术、胆囊切除术或病灶局部脓液引流术等。可根据病情选择腹腔镜手术或开腹手术，一部分胆总管结石患者可行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)及内镜括约肌切除术。除非病情危急，可紧急行手术治疗，术中及术后需给予保胎治疗。如情况不紧急，可等到分娩后再行胆囊切除术。　　(3)手术方法：　　开腹手术：是传统的手术方法。探查中若情况允许，行胆囊切除术;对病情危重，胆囊与周围组织存在严重粘连而导致胆囊切除困难者妊娠合并急性胆囊炎和胆石症的治疗可先行胆囊造口术，产后再行胆囊切除术;术中发现胆总管扩张、结石阻塞胆管者，可经胆总管放置T形管引流，恢复后再行胆囊切除术。　　腹腔镜手术：孕早、中期可行腹腔镜切除胆囊，可减少流产率，对母儿影响小。使用腹腔镜最合适的时机为孕中期。孕晚期增大的子宫可影响手术视野的充分暴露，增加了手术难度，易造成子宫的损伤。　　内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：ERCP下行括约肌切开术或胆结石取出术也是一种较理想的治疗妊娠合并胆囊炎、胆结石的方法。它可以替代胆囊切除术，最大限度的避免开腹和腹腔镜手术所致的子宫激惹和麻醉危险。　　(三)治疗注意事项　　1.术中、术后治疗 手术治疗过程中应尽量避免刺激子宫，引起宫缩导致流产或早产。术后给予严密监测是否出现宫缩及胎儿情况，预防感染治疗的同时应给予镇痛治疗。　　2.腹腔镜手术时注意事项 在手术过程中，建立气腹时，不可盲目穿刺，妊娠合并急性胆囊炎和胆石症的治疗可在脐上方做一小切口，逐层切开至腹腔，在切口两侧预置缝线，贯穿腹膜和筋膜，置入鞘卡后缝线结扎固定，即可建立气腹。为避免气腹压力过高对增大的子宫造成影响，始终维持在10mmHg左右，最高限不超过12mmHg。术中注意操作轻柔，应做好充分的术前准备，以保障手术顺利进行。

　　妊娠期在孕激素的作用下，胆囊及胆道平滑肌松弛，妊娠合并急性胆囊炎和胆石症的病因为空腹胆囊容积增加，进而造成胆囊排空能力下降和胆汁淤积。雌激素降低胆囊黏膜对钠的调节，使胆囊黏膜吸收水分的能力下降而影响胆囊浓缩功能，又因胆汁中胆固醇成分增多，胆汁酸盐及磷脂分泌减少，有利于形成胆结石。因而妊娠成为胆囊炎和胆结石的重要诱因。胆囊炎和胆石症可发生在妊娠期的任何阶段，以妊娠晚期和产褥期更多见。