(一)胃热伤络　　1，临床表现：呕血量多，血色鲜红或呈紫黯，或夹有食物残渣;胃脘灼热疼痛，口干烦溻喜冷饮，口气秽臭，大便干结或伴黑便。舌红。苔黄，脉数。　　2，病因病机：胃热壅盛，灼伤血络，迫血上溢。　　(二)肝火犯胃　　l，临床表现：呕血鲜红量多，来势急迫，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，烦躁不安。舌质红绛，脉弦数。　　2，病因病机：肝火横逆犯胃。胃络损伤则呕血。　　(三)脾不统血　　l，临床表现：呕血缠绵不止，时轻时重，血色黯淡，伴胃痛隐隐，痛时喜按，遇劳则甚，大便溏而色黑，神疲乏力，心悸气短，面色苍白。舌质淡，脉细弱。　　2，病因病机：脾气虚弱，不能统摄，血不循经。上溢则呕血，下溢则便血。　　(四)气虚血脱　　1，临床表现：呕血量多急暴，盈盆盈碗，或呕血、便血并见。面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，精抻萎顿，表情淡漠，血压下降。舌淡，脉微细欲绝，或细数无力。　　2、病因病机：出血过多，气随血脱。阳气欲绝。

　　【证治方药】　　(一)胃热伤络　　1，临床表现：呕血量多，血色鲜红或呈紫黯，或夹有食物残渣;胃脘灼热疼痛，口干烦溻喜冷饮，口气秽臭，大便干结或伴黑便。舌红。苔黄，脉数。　　2，病因病机：胃热壅盛，灼伤血络，迫血上溢。　　3，治法：清胃泻火，凉血止血。　　4，方剂：大黄黄连泻心汤(《金匮要略》)加减。　　药物：生大黄10g，黄连6g，黄芩10g，生地黄15～30g，大蓟12g，小蓟12g，白及12g，茜根炭15g。　　方义：大黄、黄连、黄芩清胃泻火;生地、大黄相配，凉血化瘀止血;白及收敛止血，大小蓟、茜根炭凉血止血。　　加减：胃脘灼热明显者，加山栀、藕节炭、茅根清热凉血;胃痛甚者，加延胡索、生蒲黄化瘀止痛;恶心呕吐者，加旋覆花、代赭石降逆止呕。　　5，变通法：见血热妄行，面赤目赤，口唇红绛，舌红绛，脉洪，因温热病而呕血色鲜，可用犀角地黄汤(《千金要方》)合泻心汤，清营凉血止血。　　(二)肝火犯胃　　l，临床表现：呕血鲜红量多，来势急迫，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，烦躁不安。舌质红绛，脉弦数。　　2，病因病机：肝火横逆犯胃。胃络损伤则呕血。　　3，治法：泻火清肝，凉血止血。　　4，方剂：龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)加减。　　药物：龙胆草6～10g，黄芩10～15g，生地15g，炒山栀6～10g。赤芍10g，丹皮10g，茅根15～30g，藕节10g，茜根炭15g。　　方义：龙胆草、黄芩、山栀泻火清肝，茅根、藕节、茜根炭、丹皮、生地、赤芍凉血止血。　　加减：呕血不止，大便干结或黑便，加生大黄粉、云南白药冲服，泻火止血化瘀。心烦口渴，加芦根、麦冬养阴生津。烦躁不安，加服牛黄清心丸1粒以清热定神。　　5，变通法：肝郁胁痛，呕血久而不止，先红后黑紫着为络中瘀滞。若有怒伤呕血，或见定时症发者，用旋覆花汤(《金匮要略》)加减。药用旋覆花、茜草炭、苏子、降香，当归须、丹皮等，疏肝化瘀，通络止血。　　(三)脾不统血　　l，临床表现：呕血缠绵不止，时轻时重，血色黯淡，伴胃痛隐隐，痛时喜按，遇劳则甚，大便溏而色黑，神疲乏力，心悸气短，面色苍白。舌质淡，脉细弱。　　2，病因病机：脾气虚弱，不能统摄，血不循经。上溢则呕血，下溢则便血。　　3，治法：益气健脾，统血摄血。　　4，方剂：归脾汤(《济生方》)合黄土汤(《金匮要略》)加减。　　药物：黄芪15～30g，党参10～15g，白术10g，茯苓10g，当归10g，白芍10g，熟地10g，阿胶10g(烊冲)，黄芩10g，白及10g，伏龙肝30～60g(煎汤代水)。　　方义：黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾，当归、白芍、熟地养血敛阴，阿胶、白及止血，伏龙肝温阳摄血，黄芩清热而反佐。　　加减：出血量多者，加仙鹤草、侧柏炭或三七末(冲)以助止血之力;脾胃虚寒，形寒肢冷，加淡附子、炮姜炭温中摄血。　　5，变通法：气损及用，脾胃虚寒，肢冷畏寒，大便溏，舌淡者，改用柏叶汤(《金匮要略》)合理中汤(《伤寒论》)。药用侧柏叶、艾叶、炮姜炭、淡附子、生白术，党参，甘草、童便，以温脾阳、摄阴血，　　(四)气虚血脱　　1，临床表现：呕血量多急暴，盈盆盈碗，或呕血、便血并见。面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，精抻萎顿，表情淡漠，血压下降。舌淡，脉微细欲绝，或细数无力。　　2、病因病机：出血过多，气随血脱。阳气欲绝。　　3，治法：益气固脱。　　4，方剂：独参汤(《十药神书》)或参附龙牡汤(经验方)加减，　　药物：别直参10～20g(另煎兑服)，淡附子10g，煅龙骨30g(先煎)，煅牡蛎30g(先煎)。　　方义：单用人参大剂服之，称独参汤，益气固脱。人参、附子同用，则有益气回阳作用，加龙骨、牡蛎敛阴固脱。　　加减：出汗量多，血压下降，加大剂山萸肉救脱敛汗;出血量多，亦可加云南白药兑人以止血。　　5，变通法：本证为吐血重危阶段，必须配合西医抢救。　　以上各证呕血症情稳定后，阴虚有热者用养胃汤，药如沙参、麦冬、石斛、玉竹、花粉、阿胶、扁豆、桑叶、芦根等，清润和胃。陌虚有寒者则用建中汤、复脉汤加减，补中缓急。　　【医家经验】　　(一)范文虎经验　　治吐血无火热表现，面白而天，出血黯黑，身冷，脉沉紧而弱或芤，舌淡者，为胃寒所致。用附子理中汤扶阳温中，加童便、三七取其祛瘀生新而止血。又，治瘀血所致者，用血府逐瘀汤去桔梗，加小量附于温纳，认为用化瘀药则病可根治，否则常易复发。其徒吴涵秋用血府逐瘀汤治支气管扩张咯血，即宗师法。若吐血后神不守舍，脉来少神，舌有裂纹，用炙甘草汤善后治疗。　　(二)韩宗广治疗食管胃底静脉破裂出血经验　　湿热化火，迫血妄行，呕血鲜红，黑粪，纳呆、口苦、目黄、尿赤，苔黄腻，舌红，脉滑敫。方用泻心汤合地榆散(《仁斋直指方》)清热泻火，兼气阴两虚酌加黄芪、当归、生地、生晒参(党参)益气育胡。脾胃虚寒、脾不统血，呕血黑粪，形寒肢冷，倦怠乏力，面色萎黄，口淡，尿清，舌淡，脉沉细，方用黄土汤温补脾胃，兼湿热者酌加黄连、地榆，银花炭等，清热化湿。[林宗广。运用金匿治疗吐血下血的理论治疗食管胃底静脉破裂出血的讨论，中医杂志，1982，23(10)：747]　　【简易方药】　　1，化血丹：花蕊石10g(煅存性)、三七6g、血余3g(煅存性)。研细末，分2次冲服。治吐血、咳血、衄血、二便下血(《医学衷中参西录》)。　　2，二鲜饮、三鲜饮：鲜茅根、鲜藕各120g，可加小蓟根60g;大便溏茅根减半，加山药末30g调入。每日1剂，煮汁常饮之。适于咳血、吐血有血热者(《医学衰中参西录》)。　　3，补络补管汤：山萸肉30g，生龙牡各30g，三七6g(研细送服)。每日1剂，水煎服。如服之血犹不止，加代赭石细末15g。用于吐血咳血久不愈者(《医学衷中参西录》)。　　4，生地黄30～60g水煎，和人生大黄末3～6g服。每日l剂，适于吐血有热者。　　5，加味理中汤：党参，干姜，白术，甘草，葛根，酌量水煎。用于饮酒伤胃而致吐血者(《济生方》)。　　6，生大黄粉3g，日2～3次服。用于上消化道出血因溃疡病，胃炎引起者。　　7，云南白药l～3g，日2～3次，口服。　　【评述】　　呕血一症，多见于消化性溃疡及肝硬变合并门静脉高压征，常伴有胃痛、黑便(便血)，必须与咳血相鉴别，详见表11一l。　　若数小时内失血量超过1000ml，或有急性周围循环衰竭者，应予高度重视。在拉出原因、明确诊断、判断失血量后，结合病情迅速处理，如输血，补液、止血或手术治疗，不可延误。　　目前一般以溃疡病、胃炎引起的上消化道出血为中医药治疗范畴，有一定疗效。除采用汤剂、散剂口服治疗之外，还有采用出血病灶局部喷洒、冰冻液洗胃的方法。如用复方马勃液(马勃100g，大黄50g)经胃镜找出出血病灶，定位喷洒，对大出血常可即刻取效。又如用中药紫珠草、地稔根水煎浓缩荆降温至3℃～4℃，经胃管注入洗胃而止血，对上消化遭出血合并黑便者亦有一定效果。对门脉高压征引起的吐血。将三腔管插入压迫止血后，再配合中药(如用三七、白及研粉调糊口服)，也有一定疗效。　　呕血的中药治疗，必须遵循缪仲淳止血三原则，即宜降气不宜降火，宜行血不宜止血，宜养肝不宜伐肝。凡肝火，胃热而致吐血者，在以清热泻火为主治疗的同时，还要佐以降逆、化瘀药物，不能一味收敛，凉血。降逆药如代赭石、旋覆花、法半夏，和血药如白芍、生地、阿腔，化瘀药如茜草、三七、花蕊石、血余炭、蒲黄、大黄等。张锡纯治吐衄方，名寒降、清降、温降，恒用代赭石、半夏、白芍、瓜萎仁、牛蒡于等降逆润肠之品，再配合对证药物，契合缪氏止血之原则，可宗师法。

　　目前，呕血大多见于上消化道出血，其中以溃疡病合并出血及肝磋变门脉高压征引起食道静脉破裂出血为多。至于血液病、尿毒症等引起的呕血，亦可据证治疗。在临床上，呕血必须与咳(咯)血相鉴别。咳血大多有呼吸系疾患，血随咳嗽而出，多混杂痰液、泡沫，咳血常有咽痒或咽部异物感，两者分辨并不困难。