一、病史要点　　1.腹痛起病的缓急，有无诱因。　　2.应了解腹痛的部位，最早出现或疼痛最明显的部位常提示为病变部位。注意疼痛的性质、程度及发展过程。剧烈绞痛提示可能有脏器缺血或扭转;持续性疼痛多为炎症。　　3.注意腹痛与月经的关系及婚姻、生育状况。　　4.注意腹痛的伴随症状及放射部位，如尉烈绞痛伴恶心、呕吐多为卵巢肿瘤蒂扭转;伴畏寒、发热提示有炎症;伴肛门坠胀、晕厥和休克提示腹腔内出血。　　5.既往有无盆腔手术史、类似腹痛发作史及治疗情况。　　二、体检及妇科检查重点　　1.一般检查　　首先应注意观察患者面部表情是否痛苦，面色是否苍白，同时检测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、心肺等全身情况。如患者病情危重，有休克表现，提示有盆腔内出血的可能。　　2.腹部检查观察腹部是否隆起、对称.有无手术瘢痕及腹壁疝;触诊应轻柔，从疼痛的远处开始，逐渐向疼痛的中心移动，注意有无肌紧张及反跳痛，有无腹部包块，压痛的程度及范围，压痛最明显处可能是病变所在，还应注意肝脾是否肿大;叩诊如有浊音或移动性浊音，提示腹腔内积液或积血可能，注意叩诊时肠曲鼓音所在位置，如有腹部包块则鼓音偏向一侧，如有腹腔积液或积血则鼓音位于腹中部;听诊注意肠鸣音有无增强或减弱。　　3.妇科检查未婚女性注意处女膜是否完整，有无裂孔，无裂孔者是否呈紫蓝色膨出;阴道是否充血，有无异常分泌物，阴道后穹有无饱满感或触痛;宫颈有无举痛、颈管内是否有组织物;子宫位置、大小、形态、压痛、活动度及有无漂浮感;双附件有无增厚、压痛、肿块，如有肿块则注意其大小、形状、质地、压痛及活动度。　　三、重要辅助检查　　1.血常规红细胞及血红蛋白明显下降提示有腹腔内出血的可能，白细胞及中性粒细胞明显升高提示有炎症存在。　　2.血、尿FCG尿HCG阳性或血HCG升高提示腹痛与妊娠有关，如异位妊娠伴腹腔内出血。　　3.尿常规脓尿提示为泌尿系统感染。　　4.阴道后穹穿刺或腹腔穿刺如疑有腹腔内出血或盆腔感染伴盆腔积脓者，应作阴道后穹穿刺或腹腔穿刺，抽出不凝血者提示有腹腔内出血，抽出脓性液体应考虑化脓性炎症。必要时应将穿刺液涂片检查和细菌培养。　　5.盆腔B超检查应常规行B超检查，了解子宫大小、形态及附件情况。B超可以区分宫内、外妊娠，有无盆腔包块及包块性质。　　6.腹腔镜检查根据诊断需要可行腹腔镜检查，在直视下诊断输卵管妊娠、输卵管炎症、脓肿或肿瘤。　　7.其他检查根据需要可行血CAl25、AFP测定、诊断性刮宫、CT或MRI等检查。

　　急性下腹痛　　(一)异位妊娠是妇科常见急腹症，95%为输卵管妊娠。下腹痛是其主要症状，腹痛轻重不等，重者可伴失血性休克，抢救不及时可导致死亡。　　1.大多有停经史，停经时间在12周以内。以6—8周为多见。　　2.停经后有不规则阴道流血，出血量一般少于月经量。　　3.输卵管妊娠早期可有下腹隐痛，发生流产或破裂时，可出现急性下腹痛，常伴肛门坠胀。　　4.检查患者可有面色苍白，血压下降，脉搏快而弱，四肢冰冷等失血体征。　　5.腹部检查下腹压痛，反跳痛，但肌紧张不明显，出血多时可有腹部膨隆，移动性浊音阳性。　　6.妇检宫颈举痛，阴道后穹饱满，子宫饱满，可能有漂浮感，附件区可触及包块，压痛，界限不清，质软。　　7.血、尿HCG阳性。　　8.B超检查见宫内无胚囊，子宫外可见胚囊或不均质回声包块，盆腹腔内有液性暗区。　　9.如有腹腔内出血可疑时，阴道后穹穿刺抽出不凝固血液即可确诊。　　(二)急性盆腔炎是妇女内生殖器官炎症的总称，包括急性子宫内膜炎及子宫肌炎、急性输卵管炎、输卵管卵巢炎、急性盆腔腹膜炎、盆腔脓肿等。腹痛是其主要症状之一。　　1.常于宫腔手术后、产后、流产后或经期及月经后发病。　　2.急性持续性下腹疼痛，伴畏寒、发热。阴道充血。分泌物增多，可呈脓性。　　3.妇检宫颈举痛明显，阴道后穹触痛，子宫及双侧附件区压痛，可能扪及盆腔压痛包块。　　4.血白细胞及中性粒细胞增高，部分可出现中毒颗粒，血细菌培养可能为阳性。　　5.B超检查盆腔内可能有不规则包块。　　6.阴道后穹穿刺可抽出脓液，涂片见大量白细胞，培养可为阳性。　　(三)卵巢肿瘤蒂扭转是妇科常见急腹症。多见于瘤蒂较长、瘤体中等大小、活动度大的卵巢肿瘤，如成熟型畸胎瘤。可见于任何年龄。但好发于生育期。　　1.以往可有类似下腹痛史。　　2.突然出现一侧下腹持续性剧烈疼痛，常在体位改变后发生，伴恶心、呕吐，疼痛可放射至同侧腰部、下肢及会阴部。若发病时间长，肿瘤坏死继发感染，患者可出现发热。　　3.检查发现患侧下腹压痛。有肌紧张及反跳痛，肿瘤大者下腹可扪及包块。　　4.妇检在子宫旁可触及包块，张力较大，边界清楚，压痛剧烈，肿瘤蒂部压痛最明显。　　5.辅助检查可有血白细胞升高。盆腔B超见子宫一侧有肿块，形态规则，边界清楚。　　(四)原发性痛经一般见于青年女性，韧潮时无痛经，多在月经来潮数次后出现。　　1.月经来潮第1—2d下腹阵发性痉挛痛或坠痛。剧痛时多难以耐受。　　2.盆腔检查无器质性疾病。　　3.盆腔B超无异常发现。　　(五)卵巢子宫内膜异桩囊肿破裂　　为卵巢内膜异位囊肿内压力增高，使囊壁破裂，囊内容物流入腹腔，刺激腹膜所引起的急性下腹痛，多在经期或月经前后发病。　　1.性成熟期妇女，有痛经、不孕史。发病前曾诊断盆腔子宫内膜异位症。　　2.检查可有发热，全腹压痛、反跳痛、肌紧张。　　3.盆腔检查子宫大小正常或稍增大，多固定后倾。双侧附件区增厚，压痛。可扪及不活动囊性包块。　　4.辅助检查血白细胞及中性粒细胞升高。血、尿HCG阴性。B超检查可见盆腹腔积液，盆腔内囊块。阴道后穹穿刺可抽出巧克力样液。　　(六)卵泡囊肿或黄体囊肿破裂成熟卵泡或黄体破裂时可有出血，出血多时可发生急性腹痛甚至伴休克，以黄体囊肿破裂为多见，常在经前(黄体期)或月经第l一2d发病;少数为卵泡破裂，一般在月经周期的中间(排卵期)发生。　　1.生育年龄妇女多见。　　2.突然出现一侧下腹痛。检查腹部有压痛、反跳痛，患侧明显，出血多时可有移动性浊音。　　3.妇科检查阴道后穹饱满，宫颈举痛，子宫正常大小，附件区压痛，患侧明显。　　4.血、尿HCG阴性，B超检查可见盆腹腔内有积液，阴道后穹穿刺可抽出不凝血。　　(七)子宫穿孔在人工流产、诊刮、清宫术、放环或取环术时，因器械损伤子宫，造成子宫甚至其他内脏穿孔，引起急性腹痛。　　l.在宫腔于术时发生急性下腹痛。　　2.术中器械进入子宫腔有无底感或超过原测子宫长度时，即应考虑为穿孔。　　3.穿孔时一般内出血少。如穿孔后损伤肠管、大网膜，则出现发热、全腹疼痛，腹肌紧张等全腹膜炎症状。如不及时剖腹探查。可导致感染性休克。　　(八)卵巢肿瘤破裂恶性肿瘤可因瘤细胞浸润卵巢包膜发生破裂。破裂后肿瘤内容物流入盆腔引起急性下腹痛。少数卵巢良性囊肿可因挤压、性交发生破裂。　　l.原有卵巢肿瘤史。　　2.突发剧烈的腹痛，多伴恶心、呕吐。　　3.检查腹肌紧张，压痛、反跳痛，叩诊有移动性浊音。　　4.妇检扪及盆腔包块，压痛明显。　　(九)子宫肌瘤肌瘤一般不引起腹痛，子宫肌瘤红色变性或有蒂浆膜下肌瘤扭转时可出现急性剧烈下腹痛。　　1.有肌瘤病史。　　2.突然出现急性下腹痛，可有恶心、呕吐、发热。　　3.妇科检查扪及盆腔包块，有压痛，结合B超检查不难诊断。　　(十)人流术后宫腔粘连人工流产术后因搔刮过度和(或)伴宫腔感染可引起宫颈管粘连或宫腔粘莲、狭窄。继后月经来潮时，可因经血不能排出甚至倒流至腹腔，引起急性下腹痛。　　1.人工流产术后无月经来潮，但有阵发性下腹疼痛，伴肛门坠胀。　　2.检查下腹有压痛及反跳痛。　　3.妇检可见宫颈举痛。子宫增大，压痛。附件区压痛。　　4.宫腔探针不能顺利进入宫腔，当用力探入宫腔后即有暗红血液流出。慢性下腹痛　　(一)慢性盆腔炎慢性盆腔炎是引起慢性下腹痛最常见的原因。常因急性盆腔炎未能彻底治愈，病程迁延所致，但也可无急性炎症的发病过程。慢性盆腔炎包括慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组织炎等。　　1.患者除长期腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛不适外，还有不孕、白带增多及神经衰弱等表现。当抵抗力降低时，易有急性或亚急性盆腔炎发作。　　2.妇科检查子宫多后倾、活动受限，宫旁组织增厚，部分患者可触及宫旁囊性包块，活动度差，轻压痛。　　3.已形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿时，B超检查可见一侧或双侧附件包块，多为囊性，部分为混合性。　　(二)盆腔子宫内膜异位症绝大多数异位病灶发生在卵巢、直肠子宫陷凹、子宫骶韧带、乙状结肠及直肠的浆膜面或直肠阴道隔等部位。见于生育年龄妇女。　　1.主要表现为继发性进行性痛经、性交痛、月经失调、不孕等。　　2.妇科检查子宫正常或稍大，常后倾固定，直肠子宫陷凹或宫骶韧带或子宫后壁下段可扪及触痛性结节，一侧或双侧附件处可触及囊块，不活动，多有压痛。　　3.B超检查可见附件区有囊性肿块，腹腔镜检查发现盆腔内有紫蓝色结节或卵巢巧克力囊肿。　　(三)子宫腺肌病多见于经产妇，约15%患者合并盆腔子宫内膜异位症。　　1.继发性进行性痛经，一般经量增多，经期延长。　　2.妇科检查可见子宫增大，质硬，触痛，后壁体征明显。　　3.B超提示子宫增大，但很少超过3个月妊娠大小。　　(四)盆腔淤血综合征　　由慢性盆腔静脉淤血引起韵一系列综合征。　　1.主要有下腹部坠痛、酸胀及骶臀部疼痛，伴有月经过多、经期延长、性交痛、白带增多等表现;亦可有尿频、尿痛及肛门坠胀、痔疮出血等膀胱、直肠刺激症状。久站、久坐后症状明显，平卧或抬高臀部后，症状减轻或消失。　　2.妇科检查可扪及子宫稍大或正常，多为后位，附件区可有压痛。　　3.腹腔镜或阴道彩色B超检查可明确诊断。　　(五)结核性盆腔炙　　1.除腹痛外，多有长期发热、盗汗史。　　2.合并结核性腹膜炎时可扪及腹部柔韧感，压痛。腹水征阳性。　　3.妇科检查可在盆腔内触及与子宫粘连且形态不规则包块。　　4.血白细胞及中性粒细胞一般不升高。结核菌素实验阳性甚至强阳性。　　5.子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。诊断困难时可行腹腔镜检查取活检证实。　　(六)卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官3大恶性肿瘤之一，多见于绝经期前后的妇女，早期不易发现。　　1.早期一般无症状，一旦出现腹痛、下腹包块、食欲不振、消化不良、体重下降已属卵巢癌的晚期。　　2.腹部检查可能触及肿块，腹水征阳性。　　3.妇科检查可扪及盆腔结节性实质包块，固定，不活动。　　4.血CAl25一般均>200ku/L。