【临床表现】　　1.症状　　慢性胆囊炎的临床表现颇不一致，但总以胆区疼痛为主要症状。病情呈慢性迁延过程，有轻重交替、反复发作的特点。　　(1)右上腹钝痛、胀痛、坠痛或不适感。　　(2)嗳气、反酸、腹胀、胃部烧灼感等消化不良症状。　　(3)恶心、厌油腻食物或进食高脂食物后症状加重。　　(4)右肩、右肩胛区或右背部疼痛不适，这是由于胆囊炎症或与周围之粘连涉及到右膈神经或右侧肋间神经而出现的反射性疼痛。　　(5)部分病例可有胆绞痛。多由较小结石或脓稠胆汁的刺激引起胆囊管的痉挛性收缩所致。绞痛多很剧烈，阿托品等药物常难制止。绞痛发作时，病人抱腹蜷卧或辗转不安，常屏气或不愿讲话，以期减轻疼痛。绞痛可持续数分钟或数小时不等，可伴恶心、呕吐，且常在呕吐后而有缓解，也可骤然痛止，不再发作。也有反复数次后才停止者。　　(6)可有大便干燥、稀溏或黏滞不爽。　　2.体征　　①胆区压痛、叩击痛，但无反跳痛。②可有低热，但多数体温正常。③胆囊穴、肝俞穴、胆俞穴压痛。④右膈神经压痛点。在颈部右侧胸锁乳头肌的两下脚之间。⑤胆汁淤积时，可扪到胀大的胆囊。⑥病毒性和寄生虫性胆囊炎，可有肝脾肿大。⑦偶有黄疸，多见于华支睾吸虫性胆囊炎。

　　【诊断检查】　　1.诊断要点　　慢性胆囊炎的临床表现多不典型，可有厌油腻食物、腹胀、嗳气、上腹部不适等症状，查体常无明显阳性体征，容易误诊为“胃病”等。　　(1)病史：常无显著病史可寻，部分患者可有反复发作的胆绞痛及急性胆囊炎病史。　　(2)体征：常无明显阳性体征，仅少数病人右上腹胆囊区有轻压痛，Murphy征可弱阳性，胆囊管梗阻致胆囊积水者，右上腹可扪及随呼吸运动上下移动的肿大胆囊。　　2.牵拉、冲击试验　　由于长期炎症，胆囊可与周围组织器官粘连，在受到牵拉或冲击时可产生疼痛。　　检查方法：病人仰卧屈腿，检查者以右手置于患者右肋下约6～7cm处，在患者深呼吸的同时，逐渐向腹深处触摸，随着腹壁的运动，产生了对胆囊周围粘连处的牵拉而引起疼痛。当右手按至较深部位后，向左髂窝部进行数次冲击性触诊，可产生对膈神经的刺激，而引起胆区疼痛，并可向肩及肩胛下部放射：亦可让患者由右侧卧位迅速改为左侧卧位，由于重力作用，内脏向左腹移动而起到牵拉作用。　　3.辅助检查　　(1)血液检验：①部分病例可有中性粒细胞增高，寄生虫性者可有嗜酸性粒细胞增高，部分病例可有贫血。②血吸虫性及病毒性者，可有转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶升高。③有胆管梗阻时，可有血清胆红素增高。　　(2)尿检验：胆管有梗阻时尿胆红素阳性而尿胆原减少。　　(3)大便检验：若发现虫卵、毛蚴对寄生虫性胆囊炎有参考价值。　　(4)十二指肠引流液检验：①B管胆汁中黏液增多，白细胞成堆(特别是被胆汁染黄的白细胞)对诊断很有价值。②细菌培养阳性及药敏试验，对诊断及治疗有指导意义。③查到虫卵对诊断和临床治疗有指导作用。④如引流得不到B胆汁(胆囊胆汁)，说明胆囊收缩功能不良或有胆囊管梗阻，是慢性胆囊炎的间接征象。　　(5)免疫学诊断：①皮内试验：用成虫制成抗原，作皮内反应试验，对血吸虫、华支睾吸虫感染之诊断和鉴别诊断均有价值。②免疫球蛋白测定：IgG、IgM的明显增高有助于血吸虫性胆囊炎的诊断。　　(6)影像学检查　　1)B超：检查示胆囊壁增厚、毛糙，胆囊积水，合并结石时胆囊内有一个或多个典型的结石强回声光团。胆囊正常或缩小、胆囊萎缩时，仅见结石强光团伴声影，未见囊腔内液性暗区。有时扫描胆囊缺如，亦常提示为胆囊疾病，常见于缩小的病态胆囊。高脂肪餐后B超检查可见胆囊收缩功能减退或消失，能提示胆囊功能，对诊断与是否选择手术治疗有帮助。临床上行B超检查时常发现一些病人胆囊内有“胆泥”，胆泥是指超声检查时发现聚积于胆囊低位部的胆汁中细微的颗粒性沉淀物质，有弱回声但无声影，胆泥可发生于多种肝胆道的生理病理情况下的胆汁停滞，如长时间的禁食、肝硬化、胆道感染等，故不同于胆囊的微小结石。胆泥的出现可伴有胆道症状，亦可以全无症状，故B超检查时发现胆泥并不表示慢性胆囊炎诊断的成立。　　2) CT：可显示胆囊大小、壁的厚度及形态学改变，可与早期胆囊癌鉴别。　　3)口服胆囊造影：是一种简单、安全、有效的检查胆囊形态和功能的方法，可了解胆囊的浓缩收缩功能，适用于超声检查报告正常或难以肯定的疑似患者。　　4)X线检查　　a.腹部平片：在胆囊明显增大，囊壁钙化或胆囊内有含钙质较多的结石时，才出现阳性结果，若采用人工气腹后拍片，阳性率可稍有提高。　　b.胆囊造影：慢性胆囊炎病例，胆囊一般显影较淡，胆囊之形态、大小、囊内的结石、寄生虫体均可显示。若胆囊不显影或虽显影但较胆总管为淡，说明胆囊管有梗阻或胆囊浓缩功能降低，是慢性胆囊炎的间接征象(需除外肝脏疾病的影响)。　　c.胃肠钡餐造影：可为慢性胆囊炎提供一些间接资料。如粘连对十二指肠的影响。炎症刺激引起的十二指肠降部痉挛等。而且对“胃病”和“胆病”的鉴别诊断有一定价值。　　5)腹腔镜检查　　此为创伤性检查方法，若不怀疑其他重要疾病可不采用。慢性胆囊炎时，胆囊失去光滑，颜色变淡，呈天蓝色或灰白色，囊体缩小或胀大，由于与周围组织器官的粘连而有变形。　　【鉴别诊断】　　本病以胆区疼痛和消化不良为主要症状。需与以下疾病相鉴别：　　1.胆道疾病胆道疾病中，症状与慢性胆囊炎相似者很多。如增生性胆囊病、胆囊管狭窄症、慢性胆管炎以及胆道的先天性疾病、功能性疾病等。　　2.慢性肝病　　(1)慢性病毒性肝炎：症状与慢性胆囊炎相似，其鉴别方法：　　1)疼痛的情况不同：肝炎是肝区压痛，且疼痛与进食关系不明显，而胆囊炎是胆区压痛，且疼痛常在进食油腻食物后加重。　　2)B超检查：肝炎之胆囊正常或可有胆囊壁之增厚，但胆囊无压痛，胆汁透声正常。而胆囊炎则有胆囊壁毛糙，胆汁透声欠佳和胆囊压痛。　　3)肝功检查、十二指肠引流液化验有助于鉴别诊断。　　4)胆囊穴压痛：胆囊炎有而肝炎无此压痛。　　(2)慢性中毒性肝炎：长期服用药物(如抗结核药等)或接触某些有毒物品所致。鉴别主要依靠病史和上述检查方法。　　3.胃肠疾病　　(1)慢性胃炎及溃疡：制酸药对胃病之疼痛有效，溃疡病之疼痛有其节律性特点。B超、X线钡餐及胃镜检查有助于鉴别。　　(2)十二指肠球炎及溃疡：疼痛特点、制酸药物之效果以及B超、X线钡餐、胃镜检查、十二指肠引流等可资鉴别。　　(3)十二指肠憩室及憩室炎：憩室多发生在十二指肠降段内侧，平时多无症状或仅有轻微的饱胀不适。但当憩室发炎时，则出现较明显的右上腹压痛，可有背部放射性疼痛，症状常在饱食后加剧，恶心、呕吐甚至呕血，呕吐后症状缓解。与胆囊炎之区别是：压痛点比胆囊炎略低，且疼痛很少向右肩胛放射，B超及胆囊造影检查胆囊正常，而X线钡餐检查，可发现憩室边缘不规则，有钡剂潴留，压痛及憩室附近十二指肠变形。　　(4)结肠肝曲综合征：临床以结肠肝曲胀气和右上腹疼痛为主要表现.呈发作性饱胀、嗳气及胀痛，偶有剧痛。冬季较多见。发作可与情绪波动有关：发作时腹部X线检查可见结肠肝曲明显积气。　　(5)肝曲部结肠癌：右上腹不适或疼痛为主要表现。有时可与慢性胆囊炎相混，但大便潜血持续阳性及钡灌肛造影和结肠镜检查有助于诊断。　　(6)胆囊癌：早期无特异性症状。可有右上腹疼痛不适、厌食、消化不良等类似症状。但上述症状加重，并可出现黄疸、体重下降。肿瘤标志物检测CEA、CA19-9、CA125等均可升高，B超、CT等影像学可显示胆囊壁增厚不均匀、腔内固定肿物。　　(7)原发性肝癌：多有慢性肝炎、肝硬化(病毒性、酒精性)病史，肝脏表面可触及肿块呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。特异性肿瘤标志物甲胎蛋白由低浓度逐渐升高，持续不降。

　　慢性胆囊炎的治疗概要：　　慢性胆囊炎以中医的辨证论治为主，可适当配合抗生素及手术等治疗。对症治疗。对于慢性非结石性胆囊炎患者，手术治疗应慎重。中医辨证论治。肝气郁结型治疗宜疏肝解郁，理气止痛。肝胆实热型治疗宜疏肝利胆，清热通腑等中医治疗。　　慢性胆囊炎的详细治疗：　　【治疗】　　本病以中医的辨证论治为主，可适当配合抗生素及手术等治疗。　　一、对症治疗　　1.助消化药物如胰酶片、复合维生素B、山楂丸等。　　2.解痉药物出现胆绞痛时，可含化硝酸甘油片或肌注阿托品、654-2等，严重者可同时应用解痉药及镇痛药派替啶、阿法罗定、美沙酮等。　　3.制酸药物 胃灼热反酸病例可服用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、胃达喜、丽珠得乐、瑞倍等药物治疗。　　4.促胃肠动力药对胃部撑胀、嗳气之病例，可选用：胃复安、多潘立酮、莫沙比利、舒丽启能等药物治疗。　　二、手术治疗　　对于慢性非结石性胆囊炎患者，手术治疗应慎重，有明确的病理改变如胆囊管梗阻、胆囊排空障碍者，胆囊切除术的效果较好。但部分这类病人切除胆囊后消化道症状存在，治疗效果欠佳，而且可使诊断治疗复杂化。　　慢性胆囊炎手术治疗的适应证为：　　l.发作时疼痛剧烈，且伴有黄疸者。　　2.在胆绞痛发作时，有急性胆囊炎之症状或体征者。　　3.慢性胆囊炎伴有胆石者。　　4.经内科治疗疗效不好，反复发作者。　　有症状慢性结石性胆囊炎经低脂饮食及解痉止痛、消炎利胆等中西药治疗后，有可能使症状缓解。但并不能防止并发症的发生，更不能从根本上治愈本病。胆囊切除术才是唯一有效的根治方法。手术中应仔细探查胆囊管，谨防胆囊管内嵌顿的微小结石因手术操作挤压排入胆总管内，术中是否常规行胆道造影尚存在争论。我们主张凡怀疑胆囊内结石有可能进入胆总管者，均应行术中经胆囊管胆道造影，包括：①术前患者有胆绞痛病史;②术前检查肝功能异常，尤其是直接胆红素、碱性磷酸酶等反映胆道通畅情况指标异常者;③术中发现胆囊内结石细小、胆囊管增宽可通过胆囊管者;④胆总管存在炎症反应者;⑤有胰腺炎发作病史者;⑥胆总管增宽>1.2cm者。　　三、中医辨证论治　　辨证要点：胆囊炎虽有表里、寒热、虚实之分，但慢性胆囊炎多为里证、热证。只有少数病例在急性发作时兼有表证，在虚证中有部分病例兼有寒证。故辨证的重点是虚实。实者需辨属气、属血;虚者需辨在肝、在脾。气滞者，多为胀痛，有攻冲走窜、遇怒加剧之特点;血瘀者，常为刺痛，有痛处不移、入夜尤甚之特征;肝虚者，多为血虚及阴虚;脾虚者，多为气虚或兼阳虚。由于慢性胆囊炎，多病程较久，缠绵难愈，而使正气受损，多为虚实夹杂之证。故需注意病邪之多少与正损之轻重。　　论治原则：慢性胆囊炎虽病位在胆，但常常涉及肝、肾、脾、胃。胆与肝互为表里，同脾胃是“木”与“土”的特殊关系，肝与肾为“乙癸同源”.关系密切。加之病程较久，使本就复杂的关系失去常态，病虽不急不重，但却不易痊愈。治疗时要掌握：治胆勿忘肝、脾、肾，通利兼顾气、血、阴，补不滞腻，利不伤正，才能切合病机，提高疗效。　　(一)肝气郁结型　　1.临床表现右胁疼痛以胀痛为主，可牵及右肩、肩胛下及右背胀痛，走窜不定，疼痛每因情志之变动而增减。胸闷不舒，常欲太息，胃脘饱胀，嗳气频作，恶心厌油，饮食减少，或有胃灼热、反酸，大便正常或便干、便溏，或黏滞不爽。舌淡红，苔薄白，脉弦。　　2.病机分析肝气郁滞，阻于胸胁，故胁肋胀痛，胸闷不舒。无形之气，时聚时散，故有走窜不定之特点。情志变化直接影响气机之运行，心情好，气行畅，则病情轻;怒伤肝，气滞甚，则胀痛增。肝气不舒，横逆犯胃，胃气不和，则恶心、嗳气、胃灼热反酸;肝气郁结，木不疏土.脾失健运，则腹胀纳少，便溏或黏滞不爽。若气郁化热，可有大便干燥。脉弦为肝郁之象。此型一般炎症较轻，病以气滞为主，尚无明显虚象。情志影响较明显为其特点，多为较轻的化学性、结石性慢性胆囊炎。　　3.治疗宜疏肝解郁，理气止痛。　　(1)中药汤剂：常用柴胡疏肝散加减。　　方解：疏肝法是遵《内经》“木郁达之”之旨。用柴胡、白芍，一散一敛，疏肝解郁平肝为主;香附、川芎，理气活血止痛为辅;枳壳、陈皮泻脾气之壅滞，调中焦之运化为佐;甘草调和诸药为使。柴胡配枳壳一升一降，疏畅气机，合奏升清降浊之效;白芍伍甘草，酸甘化阴，柔肝滋脾，共收缓急止痛之功。肝郁解，滞气畅，木气条达而能疏土，则诸症自可向愈。　　加减法：胁痛重，加川楝子、延胡索，以增强行气活血止痛之效;气郁甚，心烦、易怒，加合欢皮、郁金以加强理气解郁之功;纳呆甚，加神曲、麦芽、山楂以消导、醒脾开胃;口渴、便秘、舌红苔黄为郁久化热，加黄芩、蒲公英、大黄以清热通便;胃脘灼热、反酸嘈杂，为肝气犯胃，加左金丸、煅瓦楞以清肝制酸;肠鸣腹泻为肝克脾土，加白术、茯苓以健脾止泻。亦可选用逍遥散、小柴胡汤等方加减治之。　　(2)其他药物：①鸡骨草丸：每次4粒，每日3次。②利胆片：每次4～6片，每日3次。③复方胆通：每次2片，每日3次。④蛔虫性胆囊炎病例应配合驱蛔治疗。⑤若胆汁培养为阳性，可根据培养结果及药敏试验选择适当药物。⑥伴结石者，参考胆囊结石的治疗。　　(3)利胆药物：去氢胆酸0.25g，每日3次;或舒胆灵100-200mg，每日3次，饭后服;或保胆健素胶囊，每次1粒，每日3次。饭前服。　　(4)针灸疗法　　1)体针：取期门、阳陵泉、足三里、肝俞、胆俞、胆囊穴等，每次选4-6穴，采用平补平泻手法，留针20分钟，15次为1疗程。　　2)电针、激光针亦可采用以上穴位。　　3)耳针：取神门、交感、肝、胰胆、耳迷根、十二指肠，每次针3个穴位，每日1次，6个穴位交替使用。　　(5)推拿按摩：推按胸骨，摩季肋下，横摩脐旁，按腹中，挤推脐旁，推背部，拿肩井，按三里，掐内关。　　(6)耳穴贴压疗法：取交感、胰胆、肝、十二指肠、神门等穴，两耳交替压，3天换1次，1个月为1疗程。　　(7)推按运经仪：一般用程序治疗，有消炎利胆、疏通经络的作用。电极先用生理盐水或自来水浸湿，使其有良好的导电。　　电极1(红色线)紧缚在肩井穴(右)，程序1的时间调整定为2分钟;　　电极2(绿色线)紧缚在期门穴(右)，程序2的时间调整定为2分钟;　　电极3(蓝色线)紧缚在胆囊穴(右)，程序3的时间调整定为2分钟;　　以上3穴循环治疗，有通经络、利肝胆、理气血、和脾胃之功效。　　公共电极(黑色线)紧缚在相当于胆囊底部之位置，借脉冲之力，加强胆囊收缩以利胆。　　循环次数定为5次。　　输出之脉冲强度以病人无明显不适为度，开机后先按程序清零键，以清除机内的原程序，然后按程序启动键，即开始程序治疗=3个穴位各2分钟.循环1次为6分钟。循环5次共30分钟：治疗结束时，指示灯亮，脉冲信号自动切断：每日1次，10～15次为1疗程。　　(二)肝胆实热型　　1.临床表现胁痛较著，口干口苦，口渴喜饮或渴不多饮;心烦易怒，夜寐不宁，头晕胀痛;胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便秘结或黏滞不爽。或伴有低热，甚或目黄;舌红、苔黄或黄腻，脉弦或弦数。　　2病机分析肝胆郁热，壅遏胁络，故胁痛较著;内扰心神，则心烦易怒，夜寐不宁;木火乘土，胃热气逆而恶心;上扰清窍，则头晕胀痛;热郁于内，则口干口渴，便秘溲黄，或有低热。若受湿热之邪，或恣食肥甘，饮食积滞，湿热内生，蕴结脾胃，则脘闷纳呆，恶心呕吐;湿热下注，则大便黏滞，小便黄赤;内热上熏而口干口渴，因湿困脾，故渴不多饮。若湿热熏蒸，胆汁外溢，则可见目黄。舌红、苔黄、脉弦数，均为热象，苔黄腻则为湿热之征。此型为慢性胆囊炎中炎症较重者，或为急性胆囊炎迁延未愈，或为慢性胆囊炎急性发作。属于实证、热证，以热或湿热为主要特征。　　3.治疗宜疏肝利胆，清热通腑。　　(1)中药汤剂：肝胆郁热者，用大柴胡汤加减;肝胆湿热者，用龙胆泻肝汤加减。　　方解：大柴胡汤，以柴胡、黄芩、白芍疏郁滞之肝气，清肝胆之郁热;大黄、枳实泻阳明之腑实;半夏、生姜、大枣和胃气而止呕。使气滞舒，胁络通而痛止;木火除，心神宁而寐安;阳明清，胃气和而纳增。　　龙胆泻肝汤，以龙胆草泻肝胆湿热，柴胡疏达肝气，并引诸药入肝胆之经;黄芩、栀子清热泻火;木通、泽泻、车前子引湿热从小便而出;当归、生地养血益阴，以防热伤阴血;甘草调中和药。泻中有补，清中有养，肝火清，湿热除，则诸症自解。　　加减：加川楝子、延胡索、郁金、木香以增加理气、活血、止痛之力;加蒲公英、金钱草以增强清热利胆之效;防伤阴可去木通、车前子;恐滋腻可去生地。龙胆泻肝汤可加大黄以通腑泻下，使湿热随大便而去;服药后，以大便偏稀，每日2次左右为宜。　　也可选清胆利湿汤、茵陈蒿汤、清热利湿汤等加减治之。　　(2)其他药物：以下药物可适当选用1-2种。　　1)利胆排石片：清利湿热、利胆排石。每次4-6片，每日3次。　　2)藏茵陈片：清热解毒、利胆退黄。每次5片，每日3次，饭后服用。肝功不良者慎用，孕妇禁服。　　3)新癀片：清热解毒，消炎止痛，散瘀消肿。每次4片，每日3次。因对胃有刺激，溃疡病及有消化道出血倾向者忌服。　　4)清开灵注射液：清热解毒、镇惊安神。肌内注射，每次2～4ml，每日1～2次;静滴，每次30ml，加入5%的葡萄糖注释液500ml中滴入，每日1次。　　(3)穴位注射：用清开灵或复方大青叶注射液进行穴位注射。可选胆囊穴(双)，每穴位2ml，上午注射;阳陵泉(双)，每穴位2ml，下午注射，每日各1次，10次为1疗程。　　(4)针灸：取期门、行间、足三里。若未用穴位注射疗法，也可选胆囊穴、阳陵泉。采用泻法，留针20分钟，每日1次，6次为1疗程。　　(5)推拿按摩：摩胸，推上腹，点按日月、阳陵泉、胆囊穴，拿肩井，拿腋下，掐内关。　　(6)推按运经仪治疗：用程序治疗，方法同前述。患者坐位或左侧位，电极l缚于胆俞(右)，电极2缚于日月(右)，电极3缚于肝俞(左)，3穴交替有疏肝利胆、清利湿热、降逆和胃之功效。公共电极缚于胆囊底部之位置，借脉冲之力，加强胆囊收缩而利胆。输出之脉冲应从较低之强度开始，在患者适应后，逐渐增加强度。每日1次，10～15次为1疗程。　　(7)耳穴按压疗法：取穴同肝气郁结型，采用较强之刺激。　　(8)伴有胆结石者配合溶石治疗;有寄生虫感染者配合驱虫治疗。　　(9)抗生素：对体温或血象高者，可选用抗生素以加强消炎作用。　　(10)利胆药物：同肝气郁结型。　　(三)脾虚肝郁型　　1.临床表现胁痛隐隐，以胀坠为主，或仅有胀坠感觉;嗳气脘闷，腹胀纳少，倦怠乏力，不喜生冷食物或遇冷则腹泻。大便溏薄或初头干而后溏。劳累或生气后加重。舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉弦而无力或沉细。　　2.病机分析木失调达，故胁肋胀痛;肝郁犯胃而脘闷嗳气;正虚而邪不重，故其痛隐隐;中气不足，故有坠感;脾虚失运，则腹胀纳少，便溏或初干后溏;遇寒脾阳受损，故腹泻;劳则耗气，使脾更虚，怒则肝郁甚，故使病情加重=舌淡胖、有齿痕为脾虚之象，脉弦而无力为肝郁脾虚之征。本型病邪较轻，但正气虚弱，以明显的脾虚为特征。　　3.治疗宜健脾益气、疏肝利胆;或用扶正祛邪之法。　　(1)中药汤剂　　1)健脾益气、疏肝利胆，用健脾利胆汤加减。　　方解：黄芪益气固表，党参健脾扶正，白术燥湿和中;三药合用，健脾益气，以助脾土健运之功;柴胡疏肝解郁，和解少阳并引诸药人于肝胆之经;白芍柔肝泻木，缓急止痛，且制柴胡升散伤阴之弊;二药相伍，敛阴和阳，以复肝木疏泄之用。枳实开脾气之壅滞，调中焦之运化，配柴胡一升一降，舒畅气机，合奏升清降浊之效;伍白芍一开一敛，调理肝脾，共收行气止痛之功。郁金活血、化瘀、止痛、理气、解郁而利胆;木香行气、调中、醒脾，使补气药补而不滞。脾虚易生湿，肝郁易化火，用黄芩、黄连苦以燥湿，寒以清热;蒲公英、金钱草清热解毒，利胆除湿。花椒辛热，温中止痛，可防苦寒诸药败胃。甘草甘平，调和诸药，配白芍酸甘化阴而缓急止痛。全方健脾益气，复其健运，使中焦枢转条畅，以收“脾旺不受邪”之功;疏肝解郁，和解少阳，令木气疏泄正常，可获肝疏胆利之效。为肝脾并治，胆胃同调，攻补兼施之法。　　加减：若脘闷纳呆，舌淡苔白，去黄芩、黄连，加山楂、麦芽、神曲以开胃消食;腹胀、便稀且频者，去黄芩、黄连加炒苡仁、茯苓、白扁豆以利湿止泻。也可用柴芍六君子汤、归芍六君子汤等加减治之。　　2)扶正祛邪法：适用于正虚为主而病邪轻微者。可参考《东垣十书?满痛》中所说：“如胁下痛或缩急，乃脾胃虚弱也，黄芪人参汤加柴胡二分或三分”;“饮食劳倦伤脾胃，致胁下痛或急缩者，俱宜补中益气汤。”亦可参考《景岳全书?胁痛》之论：“凡人之气血……不虚则不滞，虚则无有不滞者……若忧思过度，耗伤心脾气血……七福饮之类主之或归脾汤亦可;若以劳倦过度伤肝脾气血……大补元煎之类主之。”亦有用四君子汤加黄芪，香砂六君子汤、理中汤、参苓白术散等加减治疗胆囊炎的报道，都是扶正祛邪法的运用。　　(2)其他药物：①香砂六君子丸合鸡骨草丸。②补中益气丸合新癀片。③补中益气丸合利胆片。④人参健脾丸合鸡骨草丸。⑤助消化药物：启脾丸，每次9g，每日3次;或大山楂丸，每次9g，每日3次;胰酶片，3片，每日3次;胃蛋白酶合剂，10ml，每日3次。　　(3)利胆药物：利胆素，每服1g，每日2次或双芳酰环己酮，每服100mg，每日3次。　　(4)针灸疗法：①体针：取章门、足三里、三阴交。以疏肝健脾，理气和中。②灸法：取阳陵泉、期门、脾俞、足三里。每穴灸3壮，每日1次。　　(5)推拿按摩：揉按脾俞、胃俞、足三里、三阴交，提拿章门(右)，用掌自上而下，沿肋弓作分推5～7次，每日1次。　　(6)推按运经仪：患者取仰卧位或半坐位。电极1缚于足三里(右)，电极2缚于三阴交(右)，电极3缚于脾俞(右)。3穴合用循环治疗，有健脾和胃，扶正培元，助运化，调气血之功效。公共电极缚于胆囊底部之位置，借脉冲之力，加强胆囊收缩以利胆。每日1次，15次为1疗程。　　(7)耳穴贴压疗法：取脾、胰胆、交感、神门、十二指肠，轻轻揉按，每日3次，3天换另一耳，15天为1疗程。　　(四)肝阴不足型　　1.临床表现胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳或生气加重，口干咽燥，五心烦热，头晕目眩，耳鸣多梦，大便秘结，小便黄。舌红少苔，脉细弦或细数。　　2.病机分析肝体阴而用阳，喜条达而恶抑郁。肝阴不足或精血亏虚，不能濡养肝络，故胁肋隐痛，悠悠不休;劳则损耗阴血，怒则肝阳亢盛，均使阴血更显不足而加重病情。阴虚生内热，故口干咽燥，五心烦热而尿黄;精血亏虚，不能上荣而头晕目眩;阴血不足，不能下润大肠而便秘。舌红少苔，脉细，均为阴虚之象。此型病邪较轻，以阴虚内热为特点。多为慢性化学性或病毒性胆囊炎。　　3.治疗宜滋阴养血、疏肝理气。　　(1)中药汤剂：常用一贯煎加减。　　方解：重用生地、枸杞子滋阴养血以补肝肾;沙参、麦冬、当归益阴补血而柔肝;川楝子顺肝木条达之性而止痛。诸药合用，补中寓疏，使肝阴得养，肝气条达，则诸症可除。　　加减：加延胡索、合欢皮以增强疏肝止痛之效;加丹参、瓜蒌仁以养血润肠通便;加酸枣仁、地骨皮养血安神以除烦热。纳少者可减少生地之用量，加麦芽、山楂、神曲以开胃消食;胃灼热、反酸者可加牡蛎以平肝制酸。亦可选用补肝汤、杞菊地黄汤、沙参麦冬汤加减治之。　　(2)其他药物：①杞菊地黄丸合利胆片。②知柏地黄丸合复方胆通，适于内热明显者。③麦味地黄丸合鸡骨草丸。　　(3)利胆药物：羟甲烟胺，每服0.5～1g，每日3次。　　(4)针灸：选期门用平补平泻手法，肾俞、三阴交用补法。诸穴合用，有疏肝利胆、补益肝肾、理气活血、通经活络之作用。　　(5)推拿按摩：点按侧胸腹，摩按季肋下，挤推脐周，背部分推，横摩腰，团摩腰背，揉三阴交、足三里，推下肢内、外侧。　　(6)推按运经仪治疗..用程序治疗。患者取仰卧位。电极1缚于期门穴(右)，电极2缚于肾俞穴(右)，电极3缚于三阴交(右)。3个穴位循环治疗，有疏肝和脾，补益肝肾，调气血，通经络之作用。公共电极缚于胆囊底部之位置，加强胆囊收缩以利胆。　　(7)耳穴贴压疗法：取肝、胰胆、神门、交感、十二指肠。轻轻揉按，每日3次。3天换另一耳，30天为1疗程：　　(五)瘀血停着型　　1.临床表现胁痛如刺或连及肩背，痛有定处，入夜尤甚。口干，但欲漱口不欲饮;腹不满，但自感胀满;骤然翻身而疼痛加剧。心烦易怒，大便干燥。舌质紫黯或瘀点、瘀斑，苔薄，脉沉涩或沉细。　　2.病机分析气滞日久，血行不畅，渐成瘀血，痹阻脉络，不通则痛;瘀血停着不移，故痛有定处;血属阴且入夜血行缓慢，故疼痛加重。血瘀热在血分，口干而非口渴，故不欲饮;血瘀于络，非气滞于腹，故腹不满而自感胀满;此即张仲景所说：“腹不满，其人言我满，为有瘀血。”骤然翻身疼痛加剧，亦属瘀血之征。瘀血化热，上扰心神而心烦易怒，血瘀不能濡润肠道而便秘。舌紫黯或见瘀点、瘀斑，脉沉涩，均为瘀血内停之征象。此型多为病程较久，反复发作之病例。血瘀征象为其特点。多为慢性细菌性、结石性或慢性寄生虫性胆囊炎。　　3.治疗 宜疏肝利胆、活血化瘀。　　(1)中药汤剂：常用膈下逐瘀汤加减。　　方解：川芎、红花、五灵脂、延胡索活血祛瘀而止痛;当归、桃仁活血润肠而通便;枳壳、香附、乌药行气开郁，使气行而血行;丹皮、赤芍凉血行血，以除口干、心烦;甘草调和诸药。瘀祛、气行，则诸症可除。　　加减：大便干者可去乌药之辛温，加丹参、大黄以养血活血通便;若有情志不畅，可加柴胡、郁金以疏肝解郁。 亦可选用复元活血汤、血府逐瘀汤、旋覆花汤等加减治疗。　　(2)其他药物：以下药物可选1组或2组：①开胸顺气丸合补中益气丸。②四消丸合香砂六君子丸。③沉香化滞丸合人参健脾丸：④利胆化瘀片合人参健脾丸。　　(3)利胆药物：羟甲香豆素，每服0.4g.每日3次，饭后服;或利胆素0.75g，每日3次，饭后服。　　(4)穴位注射：上午取胆囊穴(双)，下午取足三里(双)交替注射。每次用丹参注射液4ml，每穴注射2IId，15日为1疗程。　　(5)针灸：取足临泣、肩井、期门、阳陵泉。诸穴合用有疏肝利胆，理气活血，通经活络之作用。　　(6)推拿按摩：分推季肋，摩胸，横摩上腹，指揉曲池，拿提脊背，掐上臂，摩指，揉气海，掐内关：　　(7)推按运经仪：用程序治疗，患者取卧位。电极①缚于肩井穴(右)，电极②缚于期门穴(右)，电极③缚于胆囊穴(右)，3穴合用，循环治疗，有疏肝利胆，通经活络，理气化瘀之功效。公共电极缚于胆囊底部之位置，加强胆囊收缩以利胆。　　(8)耳穴按压疗法：取肝、胰胆、神门、十二指肠，用较强的刺激，每日按压3次。3天换另一耳，30天为1疗程。

　　慢性胆囊炎病因概要：　　慢性胆囊炎主要由五个方面引起，包括细菌感染、病毒感染、寄生虫感染、胆汁化学成分改变与胰液反流入胆囊等化学因素以及结石因素。中医病因为，肝气郁结，气阻络痹而致胁肋胀痛;肝胆湿热，胆失疏泄而致胁痛;脾气虚弱，因虚致胁痛;肝阴不足，肝脉失养而致胁痛;瘀血停着，阻于胁络而致胁痛。　　慢性胆囊炎详细解析：　　【病因病机】　　西医认为，慢性胆囊炎多为急性胆囊炎之遗患。但我国慢性胆囊炎远较急性胆囊炎为多，且多数无急性病史。其发病与以下因素有关：　　1.细菌感染通称细菌性胆囊炎。感染的途径有：　　(1)血源性感染：细菌可直接随动脉血进入胆囊壁而引起炎症;　　(2)肝源性感染：细菌可通过肝动脉或门静脉进入肝脏，而后随胆汁进入胆囊;也可经淋巴管道进入胆囊;　　(3)上行性感染：肠道细菌经十二指肠乳头开口，循胆总管进入胆囊;　　(4)侵蚀性感染：由邻近组织器官的炎症直接侵蚀，扩展而来。　　病理改变为慢性弥漫性增生性改变。可见淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，由于纤维组织增生，囊壁可有不同程度的增厚;由于囊壁与周围组织器官的粘连和受到牵拉而引起胆囊形态的改变。少数粘连严重者，可并发幽门梗阻或肠梗阻。常有胆囊管淋巴结肿大。　　2.病毒感染通称病毒性胆囊炎。一般是在长期反复发作的慢性病毒性肝炎的基础上发病。可能与肝炎病毒直接或间接的长期影响或自体免疫反应以及胆囊的功能障碍有关。　　病理改变较轻，胆囊多呈轻度扩张，少数亦可有轻度缩小。囊壁多为轻度慢性炎症改变，细胞浸润，纤维增生和轻度增厚，与周围组织亦无明显粘连。常有胆囊管的纤维化增生及部分性狭窄和胆囊管淋巴结增大。胆囊内可发现病毒，并常伴有肝脏的纤维增生，早期肝硬化等改变。　　3.寄生虫感染通称寄生虫性胆囊炎。寄生虫感染曾是我国胆囊炎和胆石病的主要病因之一，由于环境卫生的改善和大量的防治工作，由此病因导致者已明显减少。　　(1)蛔虫感染：蛔虫有厌酸、喜碱和钻孔的习性，当胃肠道功能紊乱，胃酸偏低，肠道内环境改变(如发热)，胆道功能紊乱，或者蛔虫受到某些药物的刺激而处于兴奋、盲动时，即易上窜，通过十二指肠乳头开口处进入胆总管、胆囊或肝内胆管，并从肠道带入细菌，造成继发性细菌感染。蛔虫也可进入胃内或呕出(中医学称为“蛔厥”)。　　(2)血吸虫感染：流行于长江中下游及其以南各省区，成虫寄生于门脉系统。所致胆道炎症，主要是机体对虫卵、虫体及其代谢产物的组织反应。　　(3)华支睾吸虫感染：我国以广东、广西、福建及台湾省较多，一般以喜食生鱼或半生鱼者感染率较高。成虫寄生于肝内胆小管中，严重者可遍布于肝内、肝外胆管、胆囊及十二指肠，引起炎症并造成机械性梗阻、胆汁淤积而导致一系列病理改变。　　(4)梨状鞭毛虫等感染：该虫通常寄生于十二指肠及空肠上段.偶可进入咀道而引起胆囊或胆管炎症：尚有姜片虫等引起胆囊炎症的报道。　　病理改变：胆囊内可发现寄生虫的虫体、虫卵或包囊。胆囊的病理改变一般是囊壁的慢性增生性改变以及虫体碎片及虫卵为核心而产生结石。唯有血吸虫，它虽极少进入胆道，但胆囊的改变却较明显，可能是成虫的毒素或代谢产物所致。胆囊呈灰白色，严重者表面粗糙失去光泽，常与大网膜及周围组织粘连，胆囊静脉曲张(因血吸虫病常有肝纤维化)。胆囊床周围脂肪显著沉着，囊壁显著增厚，囊腔缩小，甚至萎缩。黏膜肥厚，黏膜“窦”增多、扩大，可形成“黏膜内憩室”。胆囊管管壁亦增生肥厚，使管腔缩小，甚或管腔狭窄使胆汁出入胆囊受到影响，严重时可造成梗阻。　　4.化学因素通称化学性胆囊炎。　　(1)胆汁化学成分的改变：胆盐浓度过高时对胆囊壁可产生较强的化学刺激而引起炎症，故凡能影响胆囊排空，造成胆汁淤积的因素，均有可能引起胆汁浓缩、胆汁成分的改变而引起炎症。主要有：　　1)神经、精神因素：交感神经兴奋，迷走神经受抑或迷走神经损伤，可使担囊排空延缓，胆汁滞留;较长时间的精神紧张、忧虑、郁闷、疼痛等因素，亦能影响胆囊能排空功能，导致胆汁淤积。　　2)激素因素：胆囊收缩素、胃泌素、性激素等都能直接或间接影响胆囊的排空功能。　　3)创伤、烧伤、手术等也可导致胆囊的排空延缓与胆汁淤积。　　(2)胰液反流入胆囊：被胆汁激活的胰消化酶侵蚀胆囊壁而引起炎症。病理改变：开始为胆囊黏膜水肿，局灶性坏死，继之纤维增生，囊壁增厚，可有淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润。一般与周围粘连不明显。　　5.结石因素通称结石性胆囊炎。胆囊结石患者约70%伴慢性胆囊炎。结石的机械性刺激，使黏膜损伤，而发生炎症、溃疡和感染。　　病理改变：主要是囊壁纤维化、增厚和细胞浸润，可有憩室疝向黏膜深部或肌层。若胆囊内压明显增高，憩室甚至可达浆膜向外突出。胆囊管淋巴结常肿大。胆囊常与周围组织粘连，亦可因结石对囊壁的压迫而产生局部坏死或并发胆囊穿孔。　　6.急性胆囊炎之遗患 急性胆囊炎未彻底治愈而转为慢性炎症。　　病理改变与其原急性炎症的病因有关。或与细菌性、寄生虫性慢性胆囊炎相似，或与化学性、结石性慢性胆囊炎相似。　　慢性胆囊炎之发病，多非单一因素，常常是两种、三种或多种因素混合致病。诊断、治疗时必须全面考虑。　　病理：　　胆囊壁的慢性炎症，使囊壁水肿、纤维组织增生和钙化，而致囊壁中度增厚，胆囊浆膜面与周围组织发生粘连。由于瘢痕组织的收缩，囊腔可变得非常狭窄。甚至完全闭合，即胆囊纤维化。如胆囊管被结石嵌顿，胆汁储留，甚至浓缩成胶状小块，形成所谓“胆泥”。如胆囊管梗阻，而囊壁黏膜不断分泌白色黏液，胆囊可膨胀，囊壁可变薄，囊腔内充满稀薄液状胆汁，称为胆囊积水。有时胆汁中弥漫了大量胆囊壁分泌的钙盐，形成浑浊分层乳液样外观，称为石灰胆汁。如继发细菌感染则可致胆囊积脓。如胆囊与周围组织粘连则可产生如幽门梗阻或结肠梗阻等相应部位的症状。胆石长期刺激及压迫囊壁，可发生囊壁溃疡或引起慢性穿孔，大的胆石通过慢性穿孔形成的肠瘘。可产生胆石性肠梗阻。　　中医病因病机：　　慢性胆囊炎多属“胁痛”、“胆胀”之范畴。由于肝居胁下，胆附于肝，其经脉布于胁肋，因而肝胆之病往往表现于胁肋，而胁肋部之症状，亦多为致病因素影响到肝胆所致。如《景岳全书?胁痛》所说：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉，皆循胁肋故也。”其病因病机主要是：　　1.肝气郁结肝喜条达而恶抑郁，情志不遂，忿怒不解，皆可使肝郁胆滞，疏泄失司，气机不畅，胁络失和，气阻络痹而致胁肋胀痛。《金匮翼?胁痛通论》说：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”《杂病源流星烛?肝病源流》云：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致胁肋痛”。　　2.肝胆湿热湿热之邪，最易侵犯肝胆或外邪侵袭，入里化热。湿热壅滞，使肝失条达，胆失疏泄而致胁痛：如《素问?刺热论》说：“肝热病者……胁满痛。”《医学入门》也说：“湿热甚，则两胁痛。”说明湿热是引起胁痛的重要病因。　　3.脾气虚弱禀赋不足或饮食失调，劳倦内伤，久病缠绵，均可导致脾气虚弱。其致胁痛之病机为：土虚木郁或痰凝气聚。均属因虚致实之证。　　(1)土虚木郁：脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则化源不足，使肝血匮乏而疏泄失司，胆不盈满而升发无力。《医宗金鉴?删补名医方论》赵羽皇说：“盖肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁……而肝木之所以郁……土虚不能升木也。”　　(2)痰凝气聚：脾虚湿聚，痰浊阻络，不通则痛。如《张氏医通?胁痛》所说：“饮食劳动之伤，皆足以致痰凝气聚……然必因脾气衰而致。”　　4.肝阴不足劳欲过度，久病体虚，脾虚血亏或各种失血，均可导致阴精亏虚，肝脉失养而致胁痛。如《景岳全书?胁痛》说：“内伤虚损，胁肋疼痛者……多有胸胁问隐隐作痛，此肝肾精虚，不能化气，气虚不能生血而然。”《金匮翼?胁痛通论》说：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥，则经脉失养而痛：”《素问?举痛论》称之为“血虚则痛”。　　5.瘀血停着气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。瘀血阻于胁络，而致胁痛。如《杂病源流星烛?肝病源流》说：“恶血停留于肝，居于胁下，以致胁肋痛，按之则痛益甚。”说明瘀留胁下是导致胁痛的病因。叶天士根据“经主气，络主血”的理论，在《临证指南医案?胁痛》中提出：“久痛入络，气血皆窒”的观点，进一步加深了对以上病因病机之间，常相互影响或相兼为病。且随着疾病的演变，病机亦可转化，证型亦可改变。