1.辨急慢　　轻重急性痢疾，发病急骤，症状典型，多见于夏秋之季，病程在2个月以内;慢性痢疾，病缓而久，反复发作，病程在2个月以上。轻者下痢脓血兼见粪质;重者但见下痢脓血，不见粪质;或下痢次数减少，却见腹胀皮急如鼓，呕吐频繁，烦躁，口渴食少，气急息粗，甚或神昏，脉实滑有力;或下痢，噤口不能食，或到口即吐。与水难饮，精神萎靡，兼见呃逆;或下痢黏稠脓血，烦渴转筋，或见面红润，后如涂朱，脉数疾大;或下痢脓血不止，神萎恶寒，手足厥逆，身冷白汗，气促息微，脉或沉细迟，或微细欲绝，或反浮。　　2.辨虚实寒热　　实证者多为急痢、暴痢，患者多年轻且形休壮实，腹痛胀满坚硬而拒按，痛时窘迫欲便，便后痛势暂时减轻，里急的特点为急迫欲便，不及登嘲即便，后重的表现为肛门坠重，便后减轻，未几复作。虚证者多为慢痢、久痢，患者多年高体弱，腹痛喜按，痛势绵绵，便后痛势反见明显，里急的特点为登圊不甚急迫，或久坐而无便，后重的特点为肛门坠胀，便后不减，甚者反加重。　　寒证者下痢赤白而清稀或下痢纯白滑脱，无热臭，面白形寒，或下痢紫黯而稀淡，或下痢色黄而浅淡不甚臭，腹痛拘急或腹痛隐隐喜温，里急后重较轻。热证者下痢脓血，或纯鲜红血，粘稠腥臭或下痢门脓，或痢下色黑焦、浓厚，或痢下色黄而深、秽臭，或痢下赤白相兼如鱼脑，黏稠难下，腹痛窘迫。口渴喜冷饮，肛门灼热，里急后重明显，或见发热，甚则高热不退。　　3.辨痢色　　痢下白冻或白多赤少者，多为湿重于热，邪在气分，其病轻浅;若纯白清稀，或如胶冻如鼻涕者，为寒湿伤于气分;白而滑脱者属虚寒;白而有脓者为热;痢下赤冻，或赤多白少，多为热重于湿，热伤血分，其病较深;若痢下纯鲜血者，为热毒炽盛，迫血妄行;痢下赤白相杂，多为湿热央滞;痢下色黄而深，其气秽臭者为热;色黄而浅，不甚臭秽者为寒;痢下紫黑色、暗褐色者为血瘀;痢下色紫黯而便质清稀为阳虚;痢下焦黑，浓厚大臭者为火;痢下五色相杂为湿热疫毒。

　　【诊断与鉴别诊断】　　一、诊断依据　　按照1995年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。　　1.腹痛、里急后重，便次增多。大便常有脓血黏冻。　　2.急性痢疾发病骤急，可伴有恶寒发热;慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。　　3.常见于夏秋季节，多有饮食不洁史。　　4.急性菌痢，血白细胞总数及中性粒细胞增高。　　s.大便常规检查，可见白细胞及红细胞并有巨噬细胞。大便培养有痢疾杆菌生长。　　6.肠阿米巴病的新鲜大便可找到阿米巴滋养体或包囊。　　7.必要时作X线钡剂造影及直肠、结肠镜检查，有助于鉴别诊断。　　二、鉴别诊断　　1.泄泻与痢疾均可因感受外邪或饮食所伤而发病，主病位在肠，且均好发于夏秋季节，但有所不同。痢疾为腹痛，下痢赤白，里急后重;而泄泻为排便次数多，粪便稀溏如水样，一般无里急后重。泄泻多与腹痛肠鸣并见，泻后痛可减;而痢疾腹痛多与里急后重并见，痢后痛不减。　　2.肠风痢疾可见纯红血便须与肠风之下血鉴别。一般痢疾下血多伴腹痛，里急后重;而肠风下血色鲜红，血出如线或点滴不已，无腹痛、里急后重感。但肠风下血日久，可有便后重坠感，应防恶变。　　3.暑温痢疾热毒炽盛证候与暑温的暑热动风、暑入心营表现相似，须加以鉴别。一般由痢疾而发的高热神昏，痉厥抽搐，起病急，发展快，能迅速出现内闭外脱。可用冷生理盐水灌肠取粘液做便常规、便培养，或做肛拭子镜检，必要时腰穿检查脑脊液可明确诊断。

　　痢疾的病因概要：　　在急性期，祛邪为主，宜通，以祛除肠中之毒邪，并审其兼夹邪气之不同，热者清之，寒者温之，湿者燥之。湿热证治宜清热解毒化湿，调气和血导滞;寒湿证治宜温中散寒燥湿，调气和血导滞解毒;热毒炽盛者治宜清热解毒凉血通降。慢性期祛邪与扶正兼顾，宜补宜涩，攻补兼施。同时治疗时须注意，急性期忌用收涩止痢之品;慢性期忌用攻伐之品，调和气血一法在整个疾病发展过程中皆可应用，痢下赤多者重用凉血活血药，痢下白多者重用理气行气药。　　痢疾的详细解释：　　应急措施　　1.对起病急，高热不退者，用清开灵注射液40ml，加入5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，每日2～3次。　　2.腹痛脓血，便次频繁者，用双黄连粉针3～6g，溶于5%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日 2次。　　3.热重神昏舌绛者，在静脉滴注清丌灵同时给予安宫牛黄丸1粒口服，或用局方至宝丹1粒口服，不能口服者，可采用鼻饲方法。　　4.面色苍白，手足逆冷，唇淡脉微，为阳证转阴，内闭外脱的危候，急用参附注射液40ml加入25%葡萄糖注射液40ml中，反复静脉注射，病情稳定后，改为50ml参附注射液加入5%葡萄糖500ml中，静脉滴注，每日 2次，并加用生脉注射液50ml加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注。　　5.药物灌肠 下利难止，或发热不退者，以白头翁汤煎液取浓汁，保留灌肠，每次100ml，以直达病所，清热止痢。　　6.针灸  体针取上巨虚、天枢、足三里，针法以平补平泻，对于虚证者可加灸。耳针取小肠、大肠、神门、内分泌、交感等，浅刺激。　　7.刮痧  凡见抽搐、昏迷者，除按前述相应处理外，还可取其前胸、后背、双肘窝、双胴窝等部位进行刮痧.以宣营卫，泄疫毒。　　分证论治　　1.湿热蕴结证　　症舌脉：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，每日数次到数十次不等，肛门灼热，伴发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。　　病机分析：疫毒之邪夹湿热或暑湿之邪侵犯肠道，滞于肠中，与肠中气血相搏结，大肠传导功能失司，通降不利，气血凝滞，肠腑脂膜和血络受损，故大便赤白脓血;气机阻滞不通则腹痛.里急后重;湿热蕴结下注，则肛门灼热，排便次数多，并发热;舌、脉均为湿热蕴结之征。　　治法：清热解毒利湿.理气行血。　　方药运用：　　(1)常用方：芍药汤加减。药用黄连、黄芩、大黄、芍药、当归、肉桂、槟榔、木香、炙甘草。　　方中黄芩、黄连苫寒清热燥湿为君药;辅以大黄清热通便导滞;佐以芍药、当归、肉桂和营卫活血治脓血，且芍药能止下痢，缓急止痛，木香、槟榔调气导滞，除后重;甘草调和诸药。诸药合用共奏清热解毒化湿，调和气血之功。　　(2)加减：热偏重者，见赤多白少.或纯赤痢者。加白头翁、丹皮、马齿苋、金银花以清热解毒和营;湿重者，加藿香、佩兰、苍术以化湿和中;表热者，加荆芥、薄荷、葛根、连翘以清表热。　　(3)临证参考：本证有表证必先解表或表里双解，可用葛根芩连汤。本证有无表证.关键在于是否有浮脉，有浮脉必有表证。　　2.热毒炽盛证　　症舌脉：发病急骤，腹痛剧烈，下痢鲜紫脓血.气味腐臭，或恶心呕吐，噤口不食，或下痢前即见高热，腹满胀痛，烦躁不安，面色苍白，四肢发冷，甚则昏迷，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。　　病机分析：染上极为毒烈的疫毒之邪，毒邪蕴聚肠中，不得外泄.化热化火，热毒炽盛与肠中气血相搏结，气血凝滞，脂膜和血络受损故发病急骤，腹痛剧烈，下痢鲜紫脓血，气味腐臭;疫毒之邪蕴结肠中，上攻于胃，胃气上逆见恶心呕吐，噤口不能食;热毒炽盛化火，陷入营血则下痢前即见高热，腹满胀痛，烦躁不安;病情进一步发展，热毒之邪迅速传变，热盛风动，疫毒内闭，正不胜邪而出现厥脱，故见面色苍白，四肢发冷，甚则昏迷;舌、脉均为热毒炽盛之征。　　治法：清热解毒凉血。　　方药运用：　　(1)常用方：白头翁汤加减。药用白头翁、黄柏、黄连、秦皮。　　方中重用白头翁以清热解毒，凉血治痢，为主药;黄连、黄柏、秦皮均为苦寒之品，且有清热燥湿，泻火解毒之效。四药合用，共收清热解毒，凉血治痢之功。　　(2)加减：本证尚可加入金银花、黄芩、马齿苋、丹皮、赤芍、白芍，以增强其清热解毒凉血之功;大便不爽者，加生大黄以荡涤疫毒之邪;高热神昏者，加羚羊角、水牛角;另服紫雪丹或至宝丹以清热凉血解毒;痉厥抽搐者，加石决明，重用钩藤以镇肝息风;面色苍白，四肢厥逆，脉细弱者，急服参附汤，不能口服者，可鼻饲。　　(3)临证参考：本证来势急骤，病情危重，年老体弱患者，昏迷、惊厥等症状常出现在下痢之前，此为疫毒内闭，宜急用大承气汤灌肠以荡涤肠腑，使疫毒之邪从下排出，之后再用白头翁汤加生大黄、马齿苋、白芍以保留灌肠。对于出现的各种危急变证，应采用综合措施抢救，可参照本节应急措施部分。　　3.寒湿困脾证　　症舌脉：腹痛，下痢赤白黏冻，伴头身困重，脘痞纳少，口黏不渴，苔白腻，脉濡缓。　　病机分析：疫毒之邪夹寒湿之邪滞于肠中，伤于气分，阻遏脾阳而成本证，症见腹痛，下痢赤白黏冻;寒湿困脾，脾阳不振，清阳小升则头身困重;健运失司则脘痞纳少;寒湿中阻则口黏不渴;舌苔、脉象均为寒湿内盛之象。　　治法：温化寒湿，行气导滞。　　方药运用：　　(1)常用方：胃苓汤加减。药用苍术、厚朴、白术、陈皮、茯苓、泽泻、猪苓、肉桂、甘草。　　本方由平胃散与五苓散合方而成。苍术燥湿运脾，厚朴燥湿除满，行气导滞，二药合用燥湿运脾之力增强;白术配苍术健脾燥湿，陈皮合厚朴行气化滞，茯苓、猪苓、泽泻淡渗水湿，茯苓又可助白术、陈皮以加强健脾和中之功效，肉桂既可化膀胱之气，又可暖中宫，散寒湿;甘草调和诸药。　　(2)加减：偏寒者，加砂仁、吴茱萸、草豆蔻以温中散寒;湿重者，加藿香、半夏;若见寒湿化热之势。加洒黄连以清热燥湿;兼外湿者，加羌活、防风。　　(3)临证参考：本证临床不多见。菪在暑天感受寒湿而痢者，改用纯阳正气丸合藿香正气散治疗，寒热错杂者，用《伤寒论》中诸泻心汤治疗。　　4.脾阳亏虚证　　症舌脉：病久迁延不已，下痢白黏冻状，排便不畅，腹部冷痛时作，畏寒肢冷，舌淡，苔白滑，脉弱。　　病机分析：下痢日久，耗伤阳气，脾阳受损，疫毒之余邪滞于肠中，迁延不已，故大便呈白黏冻状，排便不畅;脾阳亏虚，肠络失于温养，故腹冷痛时作;脾阳虚，不能温四末，故畏寒肢冷;舌、脉均为虚寒之征。　　治法：温补脾阳，涩肠固脱。　　方药运用：　　(1)常用方：真人养脏汤加减。药用人参、白术、肉豆蔻、肉桂、当归、白芍、木香、诃子、炙甘草。　　方中人参、白术甘温益气，健脾补中为主药;辅以辛温热的肉桂、肉豆蔻温阳暖脾土;佐以当归、白芍养阴和血.脾虚气滞故又佐以木香醒脾气，调肠道气机，并少佐诃子以涩肠止泻;使以甘草和中健脾，调和诸药。　　(2)加减：虚寒较甚者，加附子、干姜、吴茱萸、乌药以温中散寒理气;中气下陷者，加炙黄芪、升麻、柴胡、枳实;若仍有积滞，大便不爽者，去诃子，加山楂、槟榔以导滞除积。　　(3)临证参考：本证以阳气虚为主要表现，故晕在恢复阳气，同时脾阳虚损及肾阳，脾肾阳虚可见阴盛格阳症状，病情危重，变化快，应予注意和重视。　　5.正虚邪恋证　　症舌脉：下痢时发时止，发作时大便赤白黏冻或果酱样，腹痛后重，不发时疲劳乏力，食少，腹胀或隐痛，舌质淡，苔薄白，脉细。　　病机分析：痢疾误治失治，病根不除，则正虚邪恋，饮食不当，起居不慎，或外邪、思虑、郁怒等诱因而发病，故下痢时发时止;疫毒之余邪未尽，滞于肠中，故发作时大便赤白黏冻或果酱样，腹痛后重;脾气不足故不发时疲劳乏力，食少，腹胀或隐痛;舌、脉均为正气虚之征。　　治法：温中清肠，调气化滞。　　方药运用：　　(1)常用方：连理汤加减。药用人参、白术、干姜、黄连、茯苓、炙甘草。　　方中人参甘温，补气健脾益中为君药;臣以白术燥湿健睥补虚。助人参健脾益气补中;千姜温中健脾，茯苓淡渗利湿。黄连苦寒清热燥湿解毒，除肠中湿热余邪，共为佐药;甘草健脾益中，调诸药为使药。　　(2)加减：湿热之象明显者，加白头翁、马齿苋、白芍;若见痢下不爽，大便如果酱样甚如栗色，痛有定处，舌质紫黯，脉细涩，为瘀阻肠络，可加活血化瘀之品，如桃仁、红花、莪术、蒲黄等;偏于寒湿者，加苍术、草果仁以温化寒湿;寒热错杂.虚实夹杂，久痢不已者，可将乌梅丸改为汤剂服用，以温脏散寒、化湿止痢;若由饮食不当引发者，可加服保和丸;南思虑劳心诱发者，送服归睥丸;因郁怒而发者，加痛泻要方;若正虚邪恋日久伤阴，见下痢赤白脓血黏稠如冻，量少难出，脐腹疼痛绵绵，虚坐努责，恶食，心烦口干，午后低热。神疲乏力，舌质红绛，少苔，或舌光红乏津，脉细数，治宜清肠养阴，泄热止痢，药用驻车丸以滋阴生津，清热燥湿。　　(3)临证参考：治疗时应注意清理余邪，不可峻补，以防恋邪而复发。　　五、其他疗法　　1.中成药　　(1)葛根芩连微丸：每次3g，每日3次，口服。用于细菌性痢疾腹泻、身热烦躁者。　　(2)穿心莲片：每次5片，每日3次，温开水送服。用于菌痢、肠炎。　　(3)乌梅九：每次2丸，每日2～3次，空腹温扦水送下。用于久痢久泻。　　(4)加味香连丸：每次6g，每日3次，温开水送服。用于湿热痢疾，腹痛下坠。　　(5)枳实导滞丸：每次6～9g，每日2次，空腹温开水送服。用于痢疾里急后重。　　(6)香连丸：每次3～6g，每日2～3次，温开水送服。用于湿热痢疾，下痢赤白，里急后重，腹痛泄泻。　　(7)清开灵注射液：本品40ml加入5%葡萄糖注射液400ml或0.9%氯化钠注射液400ml中，每日2次静脉滴注。用于本病高热。　　(8)生脉注射液：用生脉注射液50ml加25%葡萄糖注射液50ml静脉注射，每10分钟1次，连续用药，待血压正常后，改为生脉注射液50ml，加入5%葡萄糖注射液500ml或0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，直至血压稳定。用于本病厥脱、休克。　　2.单验方　　(1)湿热痢　　①独头蒜、黄连各等分，共为细末，每次6g，每日3次。　　②黄连15g，乌梅20g，共研细未，每次服6g，每6小时1次。　　(2)赤白痢　　①乌梅烘干研粉，每次吞服3～6g，每日3次。　　②鲜大蓟1把，马齿苋30g，白木槿花12g。取水1碗。煎至半碗，每日早晚服2次。　　(3)痢下酱色，时作时止鸦胆子去皮去壳15粒，胶囊分装。每日3次，饭后服下，连服5～10天为1个疗程。　　(4)急性痢疾　　白头翁15g，黄柏10g，黄连15g，马齿苋20g。水煎取汁200ml，候温，保留灌肠，每次100ml，每日 2次，连用7天。　　(5)各种痢疾独头蒜捣烂取汁100ml，保留灌肠，每日1次，连用7天。　　(6)治痢而滑脱不禁赤百脂30g，炮姜10g，水煎服。　　3.药物外敷及局部用药　　(1)湿热痢　　①大黄30g，川黄连、木香各20g。共研细末，取药末适量与食醋拌和调成厚泥状，纳入脐中，以纱布覆盖，胶布固定，每天换药1次。　　②诸葛行军散：姜粉1.5g，硝石1g，牛黄15g，雄黄25g，硼砂15g。冰片15g，人工麝香15g，珍珠15g，共研为细末，装瓷瓶内，每次用药末0.6g，纳入脐中，以胶布固定，每日1次。　　(2)寒湿痢　　①吴茱萸、胡椒各10g，共研为细未，醋调成膏，敷神阙穴、涌泉穴(双)，每日换药1次。　　②胡椒、绿豆、巴豆仁各2g。共研为细末，用熟大枣肉凋成膏，敷神阙穴，每日换药1次。　　③巴豆去壳3粒，绿豆7粒，胡椒10粒，红枣2枚(去核)。诸药混合，捣融如膏，用时取膏1/2，分贴于神阙穴和脾俞穴，纱布盖好，胶布固定，每日1换，2～3次即愈。　　(3)虚寒痢鲜鲫鱼1条，胡椒16粒，共捣如泥，贴神阙穴，纱布覆盖。胶布固定，每日换1次。　　(4)正虚邪恋痢诃子肉、罂粟壳、赤石脂各200g，干姜100g，煅龙骨100g，乳香、没药各15g，肉豆蔻50g。诸药共研细末，熬膏贴脐。　　4.针灸和拔罐　　(1)针灸　　①湿热痢　取合谷、上巨虚、天枢、内庭等穴，均用泻法。　　②热毒炽盛　取灭枢、足三里、曲池等穴。抽搐不止者，加人中、太冲、阳陵泉;高热神昏者，加水沟、委中;厥脱加关元。天枢、足三里、曲池均施凉泻法，委中以三棱针刺血，关元隔盐灸，人中、太冲、阳陵泉均用泻法。　　③寒湿　取合谷、天枢、上巨虚、中脘、气海、阴陵泉等穴。合谷、天枢、上巨虚均用泻法，中脘、阴陵泉平补甲泻，气海补法，并加灸。　　④正虚邪恋痢　取合谷、天枢、上巨虚、关元、脾俞、胃俞、神阙等穴。合谷、灭枢、上巨虚平补平泻，关元、脾俞、胃俞用补法，并加灸，神阙穴隔盐灸。　　(2)拔罐　　①火罐　取大肠俞、胃俞、三焦俞、中脘、天枢、关元、足三里等穴。患者仰卧位或俯卧位，取大小适宜的火罐，用闪火法或架火法将罐扣在穴位上留罐5～10分钟，隔日1次，两组穴交替使用。　　②刺血拔罐　取大椎、脾俞、肝俞;大肠俞、胃俞;灭枢、中脘、关元等组穴。以上3组穴，每日取1组。患者仰卧位或俯卧位，常规消毒后，用不锈钢三棱针对所选的一组穴位刺入皮肤2～3cm深，以出血为宜，然后取大小适宜的火罐，用闪火法扣在所选穴位上，留罐15分钟，每日1次。　　【转归与预后】　　急性痢疾，经及时治疗，一般在2周左右转向痊愈，预后良好。但惟对热毒炽盛证须高度重视，本证若抢救不力或延误救治，或平素正气亏虚而疫毒强盛，则毒邪可直入心营，或热动肝风，出现厥脱之证。急性痢疾若误治失治亦可转为慢性痢疾，病情缠绵，反复发作，治疗不易。　　【预防】　　切断传播途径，把好“病从口入”关，同时做好传染源的管理，包括以下几方面：　　1.切断传染途径大力开展爱国卫生运动，抓好饮水、食物、粪便的管理.灭苍蝇滋生场所，灭蟑螂，饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质的食物，吃水果生蔬菜前要洗烫，不随地大小便。　　2.管理传染源及早发现病人，对轻型不典型的病人和带菌者要及早发现，进行隔离和彻底治疗。对饮食服务行业的从业人员及自来水厂的工作人员，必须定期进行便培养。　　3.在流行地区及易发季节，经常嚼食大蒜、马齿苋等，可预防本病。

　　一、病因　　1.原发病因　　夏秋之季，天之暑热之气下迫.地之湿气上蒸，暑湿热交互蒸迫，滋养酿生出疫毒秽浊之邪，经口侵入机体，疫毒与秽浊之物内蕴于肠中，与气血相搏，伤及肠腑脂膜及血络，而成痢疾。　　2.诱发因素常因误进已为之污染的腐败变质的不洁食物，或饮用为疫毒之邪所污染的饮水，或感触疫毒之邪而发病。　　二、病机　　1.发病  痢疾具有传染性，多于一地区流行，易相传染，发病较急。若疫毒内客不除，留连体内，迁延不愈，可反复发作。　　2.病位  主病位在大肠，与脾胃关系密切，并可涉及肝肾。　　3.病性  急性期多实证.慢性期多本虚标实证。　　4.病势  湿性黏滞、重浊、趋下，因而病势易于向下、向里，先入肠胃，久则损伤脾胃、肝肾。　　5.病机转化 痢疾的病机转化取决于人体正气的盛衰和感染毒邪的轻重。急性期若人体正气允盛，又暴感疫毒之邪，正邪交争，而成热毒炽盛，若救治不及时，则有热陷心营、热动肝风、内闭外脱等逆传之证。若疫毒之邪夹暑湿，或素体阳盛，则多成湿热蕴结证;若疫毒之邪夹外在寒湿，或素体阳虚，则多成寒湿困脾证。急性痢疾若失治误治，或迁延日久而转为慢性痢疾，此时因失治、误治，治不彻底，正气受伤，邪气留恋，或素体质弱，正气亏虚，虽经正确系统治疗，仍不能彻底祛邪外出形成正虚邪恋，反复发作的慢性痢疾，久痢不愈，伤及脾肾，肾气不固则可致下痢无度。