常见证侯　　湿热下注臁疮：初起局部红肿，疼痛，继而溃破，浸淫瘙痒，脓水淋漓，后期疮口边缘硬而隆起，久不愈合。严重者可有恶寒发热。口干尿黄，舌苔黄腻，脉滑数。　　脾虚湿盛臁疮：疮口肉色灰白，脓水淋漓而清稀，朝宽暮肿，肢体倦怠，不思饮食，头晕口干。舌质淡，苔白，脉缓，　　血瘀气滞臁疮：局部皮肤颤色紫暗，青筋显露，溃烂浸淫。刺痛，下肢沉重麻木，行走时更甚，舌质紫，苔薄，脉弦涩。　　肝肾阴虚臁疮：局部不痛或微痛：颜色暗红，伴有低热，或午后发热，不思饮食，失眠多梦，舌质红，苔薄，脉数。　　鉴别分析　　湿热下注膝疮与脾虚湿盛嘛疮;湿热下注臁疮，多因外受水湿浸淫。入里郁而化热，湿热侵入阳明经脉，阳明多气多血，气血受湿热熏蒸，则皮肉溃烂而成臁疮。脾虚湿盛臁疮，则多因劳力过度伤及中气，或久经站立，过负重物，使脾气受损，湿邪留滞，肌肤失养而成臁疮。两者辨证要点为：湿热下注所致者，局部热赤肿烂，痒甚，苔黄腻，脉滑数;脾虚湿盛而致者。局部肉色灰白，脓水清稀，苔薄白，脉缓。前者治宜清热解毒。方用仙方活命饮，佐以槟榔等;后者治宜健脾化湿，方用四君子汤合二妙丸。　　血瘀气滞臁疮与肝肾阴虚臁疮：前者为实证。后者为虚证。两者共同点为病程长，局部颜色发暗，但其病因及症状有明显区别。血瘀气滞臁疮，乃由气滞血瘀，外受水湿浸淫，或蚊虫叮咬，局部溃破，或撞损皮肤，络脉阻滞，以致下肢臁骨处溃烂滋水;肝肾阴虚臁疮，多罹患于热病之后，或房劳过度损耗肾精，致下肢肌肉渐渐剥损，加之阴火下流而成。鉴别要点为：血瘀气滞者，下肢青筋暴露，胀痛明显，舌紫脉涩;肝肾阴虚者，伴低热，消瘦，舌质嫩红，脉细数，前者治宜活血理气，方用木瓜槟榔散;后者涪宜滋阴降火，方用六味地黄丸。　　臁疮有内外之分。大凡外臁届足三阳经。多属湿热疾患，治之较易;内臁属足三阴经，多属阴虚火旺而致，治之较难。若以疮色言，红肿焮痛者易治，黑黯漫肿者难疗。治外侧多用清渗之剂，治内侧多用滋补之剂。一清一补，迥然有别。

　　【证治方药】　　(—)湿热下注　　1，临床表现：初起局部红肿疼痛，继而溃破、瘙痒，渗出黄水淋漓，疮面腐黯。可伴发热、烦渴，尿黄便干。舌苔黄腻，脉滑数。　　2，病因病机：湿热毒邪下侵，经脉气血不畅，肌肤不荣，致成局部溃疡。　　3，治法：清热利湿，和营解毒。　　4，方剂：三妙丸(《医学正传》)合五神汤(《外科真诠》)加减。　　药物：苍术l0g，黄柏10g，牛膝10～15g，薏苡仁15～30g，银花15g，地丁草15g，车前子10g(包)，赤芍10～15g，丹皮6～10g。　　方义：苍术苦温燥湿，黄柏清热利湿，牛膝引药下行，苡仁、车前子淡渗利湿，银花、地丁清热解毒，赤芍。丹皮凉血和营。　　加减：湿甚者可加萆薜、地肤子、茯苓利湿，热重者可加连翘、土茯苓清热。　　5，变通法;若局部红肿热痛甚者，可用银花解毒汤(《疡科心得集》)合三妙丸，药用银花、连翘、丹应、黄连、黄柏、苍术，苡仁、牛膝等，清热解毒利湿。　　(二)寒湿凝滞　　1，临床表现：下胜肿胀发凉，疮面肉色灰白，脓水淋漓而清稀，久而不敛。肢体倦息，不思饮食。舌淡苔白腻，脉沉迟。　　2，病因病机：病程日久，气血不足，寒湿凝滞经脉，致成局部溃疡久而不敛者。　　3，治法;温散寒湿，益气养血。　　4，方剂：防己黄芪汤(《金匮要略》)合五苓散(《伤寒论》)加减。　　药物：防己10g，黄芪15g，桂枝l0g，白术10～15g，茯苓10g，泽泻10g，白芍15g，木瓜10g，当归15g。　　方义：黄芪、当归益气养血。桂枝、白芍和血通络，白术、防已、茯苓、泽泻利湿祛邪，木瓜舒箭和络。　　加减：若局部渗出较多，兼见湿热者，可加苍术、黄柏、牛膝、苡仁等，清热利湿。　　5，变通法：可用桂枝加当归汤(《中医外科学》)加黄芪、防己、苡仁、白术等，亦益气和血、通络利湿之剂。　　(三)气滞血瘀　　1，临床表现：病程日久，局部皮肤颜色紫黯，青筋暴露，疮面溃烂浸淫刺痛，下肢麻木沉重，行走时更甚。舌质黯紫或有瘀点(斑)，脉弦、涩。　　2，病因病机：久病瘀血阻滞，络脉不和，肌肤无血以荣而致。　　3，治法：活血理气，通络祛瘀。　　4，方剂;桃红四物汤(《医宗金鉴》)合术瓜槟榔散(《疮痔全书》)加减。　　药物;桃仁10g，红花6～10g，当归15g，赤芍10g，生地10～15g，木瓜10g，槟榔10g，苏叶10g，陈皮6g。　　方义：桃仁、红花活血祛瘀，赤芍、当归、生地和血通络，术瓜舒筋通络，槟榔导湿下行，苏叶、陈皮理气。　　加减：兼见湿热，疮面浸淫渗出者，加苍术、黄柏、苡仁、土茯苓清热利湿。　　5，变通法：气虚血瘀者，用补阳还五汤(《医林改错》)合三妙丸(《医学正传》)，益气活血、清热利湿。　　(四)阴虚火旺　　1，临床表现：下破内侧疮面黯红或黑腐，皮内下陷，脓水清稀，局部不痛或微痛或麻木。伴有低热，乏力，口干。舌红，脉数。　　2，病因病机：病程日久，肝肾阴伤，精血虚亏，湿热久恋。虚业内生。　　3，治法：滋阴降火，清热利湿。　　4，方剂：知柏地黄汤(《医宗金鉴》)合四妙丸(经验方)加减。　　药物：知母10g，黄柏6～10g，生熟地10g，丹皮10g，山萸肉10g，山药10g，茯苓15g，泽泻15g，牛膝10～15g，苍术10g，苡仁15g。　　方义：知母、黄柏、丹皮清热降火，苍术、茯苓、苡仁、泽泻利湿燥湿，山萸肉、山药、熟地滋养肝肾。牛膝引药下行+　　加减：兼见湿热而局部脓水不断者，加土茯苓，赤小豆利湿清热。若局部麻木，肢体酸胀，加木瓜，白芍和血舒筋。　　5，变通法：可用大补阴丸(《丹溪心法》)加减。　　【医家经验】　　奚九一治疗下肢静脉曲张溃疡经验　　本病由于瘀血生湿，湿郁化热，热甚生风而局部静脉炎呈游走性，湿热损络则致局部溃疡。风湿热胶结不解，加之病久正虚，导致本病缠绵难愈。对于疼痛性溃疡者。溃疡疼痛剧烈，疮面有于黑坏死，可能为系统性血管炎，应予鉴别清楚，其病机认为是血热夹毒致瘀，其辨病及辨证均不同，治疗方法亦异，不可混同，根据疾病发展的不同阶段，采取不同的治疗措施。　　l，急性期：为湿热风等邪盛阶段，病变呈进行性，疮面溃疡扩展，分泌物多、湿烂，疮周水疱、湿疹，溃疡周围充血，红肿灼热，游走性静脉炎发作，局部按之有条索、硬块、疼痛。湿热炽盛，兼夹风邪为患，正气尚未虚，治疗以祛邪为先，清热利湿祛风。清热解毒，不忌苦寒，以遏制病势。药用茵陈、苦参、黄芩，栀于、紫草、益母草、马齿苋、半枝莲等药，择宜而用。疮面腐物较多，疮面处理宜拨毒去腐，清除腐烂组织，常用自制捞底膏外敷，疮周涂搽抗真菌药膏等制剂。有久病缠绵不愈而邪气仍盛者，仍按急性期论治。　　2，好转缓解期：疮面溃疡尚未愈合，但疮周红肿疼痛减退，游走性静脉炎稳定，肢体瘀血症状逐渐趋向好转，为邪退生新、正虚瘀留阶段。湿热虽减而未去。正气已虚，治疗当辨正、邪的偏重，而制定相应的治疗方法。重点在化癀与扶正相结合，邪已渐去，故祛邪药必须中病即止，不可长期使用，否则可能伐正。药用黄芪、白术、石斛，苗陈、苦参、制大黄、桃仁、土鳖虫等药。疮面腐物不多，肉芽生长，外治药物宜祛腐生肌，常用自制疮疡膏、拔湿长度膏等外敷疮面。　　3，恢复稳定期：溃疡疮面已愈合结痴，疮周已无炎症活动，肢体瘀血症状稳定，静脉曲张仍存在。以正虚为主，根据本病的基础病变为静脉曲张，认为其正虚以气虚为主，治疗以补气为主。络脉遗留的陈瘀宿滞，药力难以尽除。活血药不宜长期应用，以免动血伤正，药物主要选用党参、黄苠、苍术、白术、茯苓皮、川牛膝、益母草等，有中气下陷症状者可加入升麻、柴胡以升提中气。　　根据本病的病机主要为瘀热夹温、夹风，自制海桐皮汤，药物组成主要为海桐皮、稀签草、威灵仙、皂关。该方对改善皮肤色京沉着，有一定技果，经常使用，可以预防复发。对于疮周的湿疹样改变以及过敏状态。常应用地骨皮、明矾二味，该方系博采众方所得。有抗过敏怍用。其他膏药制剂的应用应当分阶段施甩，巳如前逑。　　外用方药组成：④捞底膏：当归，赤芍、牡丹皮、大黄、板蓝根：乳香、没药、银朱、肉桂、轻粉、冰片、铅丹等，加麻油炼制成膏，备用。②疮疡膏：苍术、白术、黄柏，生薏苡仁、地榆、炉甘石等，加麻油炼制成膏，备用。③拨湿长皮膏：密陀惜、熟石膏、硼酸、铅丹、冰片等加凡士林炼制成膏，备用。[孙劲松，奚九一治疗下肢静脉曲张溃疡经验，中医杂志，2002，43(9)：663～664]　　【简易方药】　　1，三叶汤：茶叶l5g，艾叶15g。女贞子叶15g，皂角针15g。加水250ml，煎至100～150ml，纱布过滤，取其煎液外冼或湿敷局部溃疡面，每日3次。　　2，凤凰衣方：将新鲜鸡蛋洗净，用75%酒精消毒后，将卵壳端击破一孔排出内容物，以消毒无齿镊子轻轻取出卵膜后，立即贴于创面。先将创面消毒，若有肉芽须修除，若有感染先控制感染。使用时按创面大小剪凤凰衣平整紧贴刨面。若剖面大者，凤凰衣间留空隙，创面分泌物多时可在凤凰衣上剪几个小孔，表面盖消毒纱布包扎，24小时后暴露，1次不愈，可陌2～3天换1次。　　3，将艾叶洗净，晒干或烤于，以色黄焦存性为度，然后碾碎末，装入瓶内备用。用时将疮口清洗后，将艾叶粉薄薄一层撒在疮口上;也可用茶油调粉外涂，并用纱布覆盏，每天换药1次。　　【外治法】　　初期可用马齿苋60g，黄柏20g，大青叶30g，水煎温湿敷，日3～4次。局部红肿，渗液量少者，宜用金黄膏薄敷，日1次。亦可加少量九一丹撒布于疮面上，再盖金黄膏。后期可用七二丹麻油调后，摊贴疮面，并用绷带缠缚，每周换药2次，夏季可换勤些。腐肉已脱，露新肉者，用生肌散外盖生肌玉红膏，隔日一换或每周2次。周围有湿疹者，用青黛散调麻油盖贴。　　脓腐脱尽、新肉红活时。可用东方1号药膏敷贴，直至疮敛。药用茅术，黄柏、防己、木瓜、玄胡、郁金、白及、煅石膏、炉甘石、麻油。　　【针灸治疗】　　(一)毫针法　　取穴：血海、足三里、阴陵泉、三阴交、商丘为主，阿是穴为配穴。　　方法：主穴进针得气后行平补平泻法。阿是穴在创面边缘1cm处接经络走行方向对刺3～4针，针尖向皮捆中心方向针刺，得气后留针15～30分钟。创面经常规消毒后盖无菌纱布，阳光照晒15分钟。　　疗程：每日l次。5次为1疗程，疗程间隔1～3日。　　(二)灸法　　取穴：阿是穴。　　方法：在剖面放置盐水棉球，将艾条围绕创面灸30～40分钟，灸后外敷生肌橡皮膏或地榆纱布。　　疗程：每日或隔日1次，用治4～10周。　　【评述】　　临床对臁疮比较容易确诊，应明确发生臁疮的原因、性质、病情等，如结核性臁疮常有其他部位结核病史，皮损初起为红褐色丘疹，中央有坏死，溃痔较深，呈潜行性，边缘呈锯齿状，有败絮样脓水，疮周色紫，溃疡顽固

　　臁疮以湿毒下注，留注小腿，经脉气血瘀滞不畅所致，可有寒、热转化。久而每致瘀血阻络或阴虚火旺，迁延成慢性者。