【诊断检查】　　(一)询问病史　　引起呼吸困难的疾病众多，任何系统的疾病只要影响呼吸系统或引起通气的需要增加或呼吸泵衰竭，都可能产生呼吸困难，因此详细询问病史就是全面搜集临床资料，作为鉴别诊断的基础。询问时应思考如下几个问题：呼吸困难是否存在、年龄性别、起病急缓、呼吸时限、体位与劳力、职业环境、基础疾病、伴随症状等。　　1.判断有无呼吸困难对初诊患者，除了解有无主观气短或呼吸费力外，还应同时观察有无客观表现，以及该表现是属于哪个系统的疾病所致.以便进一步分析鉴别。呼吸与心脏跳动不同，呼吸在一定范围内是直接受大脑控制其快慢、暂停，因此有些人专注自己的呼吸，便可引起呼吸感觉的各种异常，如呼吸费力、提气不上、叹气样呼吸等，而无客观表现，该呼吸困难考虑为功能性，但需进一步检查进行判断。以排除器质性病变所致的呼吸困难。　　2.年龄性别当儿童呼吸困难时应注意呼吸道异物。哮喘，先天性疾病(如肺囊肿、先天性心脏病等)，急性感染性疾病等；青壮年多见于胸膜疾病、结核、风湿性心脏瓣膜病；老年人多为冠心病、肺气肿、肿瘤等，癃病性呼吸困难多见于青年女性。　　3.起病缓急缓起者见于心、肺慢性疾病，如肺结核、肺气肿、肺部肿瘤、肺纤维化、尘肺、肺心病、冠心病、先天性心脏病等。急起者见于肺水肿、肺不张、肺炎、大量胸腔积液等。突然发生严重呼吸困难见于呼吸道异物、张力性气胸、大块肺梗死、急性呼吸窘迫综合征等。反复发作多见于支气管哮喘，心性哮喘。　　4.呼吸时限吸气性呼吸困难多见于上呼吸道不全性阻塞，如异物、白喉、喉头水肿、喉癌、气管肿瘤、气管瘢痕狭窄或肺顺应性降低疾病，如肺间质纤维化、广泛炎症，肺水肿等。呼气性呼吸困难多见于下呼吸道不全阻塞，如慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺气肿等。混合性呼吸困难常见于大量胸腔积液、大量气胸、呼吸肌麻痹、胸廓限制性疾病。　　5.体位与劳力充血性心力衰竭患者取端坐呼吸位，一侧大量胸腔积液喜患侧卧位，一侧大量气胸者易取患侧向上卧位，心包液者易取前俯坐位，重度肺气肿常静坐且缓慢吹气，活动或劳力后呼吸困难，见于慢性心、肺疾病，如二尖瓣狭窄、冠心病、肺气肿等。　　6.职业环境接触各种粉尘的职业可诊断各类尘肺；接触毒气或毒物发生呼吸困难可做出相应诊断；接触霉草、饲鸽者、种蘑菇者发生呼吸困难可能为外源性过敏性肺泡炎的表现；登高山时突发呼吸困难是高山肺水肿。　　7.基础疾病心血管疾病患者出现呼吸困难考虑心力衰竭、肺水肿；慢性支气管炎出现呼吸困难考虑肺气肿；肺癌放射治疗后发生呼吸困难可能是放射性肺炎；近期胸腹手术史者，出现呼吸困难应考虑为肺不张、胸腔积液、呼吸急促>28次/分，低氧血症时应想到急性呼吸窘迫综合征；广泛腹部或盆腔手术后突发呼吸困难、胸痛、痰带血应想到肺梗死；长期卧床的老年人往往有肺炎可能；糖尿患者出现Kussmal呼吸是酸中毒；免疫功能低下者发生肺感染应考虑为条件致病菌、真菌、卡氏肺孢子虫感染。　　8.伴发症状呼吸困难伴咳嗽、发热时考虑为支气管或肺感染性疾病；伴神经系统症状考虑脑、脑膜疾患或转移性肿瘤；大量咳粉红色泡沫痰考虑肺水肿；霍纳综合征者见于肺尖癌；伴有上腔静脉阻塞综合征时考虑纵隔肿瘤、锁骨上淋巴结肿大见于肺癌转移；颈部皮下触及捻发感时考虑纵隔气肿或气胸所致的皮下气肿。　　(二)体格检查　　1.呼吸频率呼吸加快，>24次/分，应考虑发热、贫血、甲亢、呼吸系疾病、心血管疾病；呼吸减慢，

　　【治疗】　　1.紧急处理　　(1)马上评估生命体征和神志、瞳孔。　　1)生命体征：检查呼吸、脉搏、血压、体温。对呼吸困难的患者，脉搏、呼吸的检查尤为重要。如果患者心跳或呼吸停止，则应马上进行心肺脑复苏。　　2)神志、瞳孔：检查神志是否清晰、瞳孔大小以及对光反射情况。患者昏迷，提示神经系统疾病或者缺氧时间较长，应高度重视;瞳孔大小不一多提示神经系统病变;时光反射迟钝说明缺氧明显或神经系统病变，病情严重。　　若患者生命体征极不稳定或神志、瞳孔不正常，直边抢救边向家属发病危通知。　　(2)同时快速进行以下处理。　　1)保持呼吸道通畅：应马上清除患者呼吸道异物及分泌物。神志清醒者可采取坐位;昏迷且呼吸不畅者应保持头位仰伸，伴有呕吐者应保持侧卧位;若患者呼吸极度困难、出现发绀，应马上气管插管。　　2)吸氧：一般先予鼻导管吸氧。如果是慢性阻塞性肺疾病(COPD)，则要低浓度吸氧(

　　【病因机制】　　(一)病因分类　　引起呼吸困难的原因繁多，一般分为五种基本类型，主要为肺源性呼吸困难及心源性呼吸困难。　　1.肺源性呼吸困难包括上呼吸道、气管、支气管炎、肺、胸膜、纵隔病变，胸廓运动以及呼吸肌功能障碍等所致。　　肺源性呼吸困难的病因分类目前两种分类法。　　(1)按呼吸困难的临床表现分为三种　　1)吸气性呼吸困难：由于喉、气管和太支气管狭窄与阻塞所致。可见于急性咽后壁脓肿、喉水肿、喉痉挛、喉及气管内异物、咽白喉、喉白喉、喉癌、气管息肉、气管肿瘤、气管受压等疾病。　　2)呼气性呼吸困难：由于肺组织病变，如弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致，常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病等。　　3)混合性呼吸困难：由于肺呼吸面积减少或胸廓运动受限所致。常见于慢性阻塞性肺气肿合并肺部感染，广泛肺实质性病变，如重症肺炎、重症肺结核、大片肺不张、大块肺梗死以及急性肺水肿，大量胸腔积液和气胸等。　　(2)按呼吸道的解剖结构及病变性质分成六种　　1)上呼吸道疾病：咽后壁脓肿，喉及气管异物，喉水肿，咽、喉白喉，喉癌，其他气管周围病变。　　2)支气管与肺脏疾病　　1.感染性疾病：急性支气管炎、肺炎(细菌性、病毒性、真菌等)、肺结核、肺脓肿。　　Ⅱ.阻塞性病变：慢性阻塞性肺疾病.支气管哮喘，阻塞性肺不张。　　Ⅲ.间质性肺疾病：病因已明的有尘肺、外源性过敏性肺泡炎；病因未明的有特发性间质性肺炎、结节病、肺嗜酸粒细胞浸润症、变应性肉芽性血管炎、肺泡蛋白沉着症。　　Ⅳ.肺血管疾病：急性肺水肿、肺栓塞。　　V.肺肿瘤：肺癌、肺转移癌。　　Ⅵ.其他变化：急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征、肝肺综合征。　　3)胸膜疾病：自发性气胸、大量胸腔积液。　　4)纵隔疾病：急性纵隔炎、慢性性纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿。　　5)胸廓运动及呼吸肌功能障碍：各种引起胸廓运动受限、呼吸肌及膈肌麻痹、膈高位等疾病。　　2.心源性呼吸困难充血性心力衰竭、心包积液。　　3.中毒性呼吸困难化学药物中毒、药物中毒、酸中毒，　　4.血源性呼吸困难重症贫血、大出血或休克。　　5.神经精神性肌肉性呼吸困难器质性颅脑疾病、癔症、高通气综合征、重症肌无力危象。　　(二)发病机制　　1.呼吸动力学改变　　(1)弹性阻力：弹性阻力可用肺的顺应性表示，顺应性小表示弹性阻力大，顺应性大表示弹性阻力小。临床上常见的是肺顺应性减弱，如肺间质纤维化、广泛炎症、肺充血、肺水肿等。肺组织变硬，弹性阻力增大，顺瘟性减低，吸气时用力增加，出现呼吸困难。肥胖、胸廓畸形、腹压增加等都可因胸廓的顺应性下降而产生呼吸困难。　　(2)非弹性阻力：主要包括气道摩擦阻力和在呼吸运动中呼吸器官变形遇到的黏性阻力。病理状态下，若呼吸道阻力增加或呼吸道外压力超过呼吸道内压力时，管腔受雎出现呼吸困难。　　2.气体变换障碍(1)呼吸时神经、化学感受器调节失灵及呼吸动力学障碍都影响肺的通气功能，在病理状态下，呼吸浅速，潮气量小，肺泡通气量低，都不能进行有效的气体交换，从而出现呼吸困难。(2)病理情况下导致的通气/血流(V/Q)比例失调：任何原因都会影响气体交换，如肺不张、肺水肿等病变部位无通气，而血流正常，造成肺内静一动脉分流，引起缺氧和呼吸困难。　　(3)肺泡、毛细血管膜的弥散功能障碍：如肺气肿、肺纤维化、尘肺、肺水肿等都会减损气体通过肺泡毛细血管的弥散功能而影响气体交换发生呼吸困难。　　3.呼吸的神经调节　　(1)肺内感受器的反射：肺扩张时呼吸道平滑肌的牵引感受器受刺激。兴奋由迷走神经纤维传入到呼吸中枢，抑制吸气中枢的活动(从吸气转向呼气)，称为肺牵张反射。呼气时此反射不再存在，故又发生吸气，这是一种负反馈调节。肺炎、肺水肿等病理状态下肺顺应性降低，肺泡不易扩张，吸气时呼吸道的扩张程度将相对加大。牵张感受器所受刺激加强，引起吸气抑制减低了吸气深度。缩短了呼吸周期，加快呼吸频率，出现浅速呼吸形式。肺萎缩引起吸气中枢兴奋，呼吸运动增强。肺毛细血管旁“J”感受器在过强运动或肺间质水肿时受到刺激，而表现为呼吸困难。　　(2)化学感受器反射：动脉赢氧分压降低时，颈动脉体和主动脉体的化学感受器发生兴奋，反射地使呼吸运动加强，因此氧分压过低时即表现气促或呼吸困难。动脉血二氧化碳分压过高和pH降低都可刺激外周化学感受器而反射地加强呼吸运动。　　(3)其他感受器反射：如吞咽、颈动脉受压反射抑制呼吸；腔静脉和右心房压力增加反射地加强呼吸；肺静脉压增高可使呼吸暂停，后出现浅速呼吸；肺桂塞时反射地长时期的浅速呼吸。　　(4)高级中枢神经的调节：高热时刺激下丘脑体温诃节中枢，也刺激外周化学感受器.呼吸频率增加，加快散热而出现呼吸困难。延髓以上水平锥体外系神经通路损害时出现潮式呼吸。]]>