【诊断检查】 　　1.询问病史。 　　1)一般信息：性别、年龄和职业。老年人昏迷最常见的是脑血管意外。 　　2)既往史：既往有无高血压、癫痫、精神疾病、严重肝肾疾病、心脏疾病及内分泌与代谢性疾病等.近期有无上呼吸道感染病史，有无服药史，若有应结合相应病史考虑是否为该种疾病的延续或者并发症，比如糖尿病患者口服降糖药特别是磺脲类降糖药物后极易引起低血糖昏迷。 　　3)此次发病情况。①发病时间：突然发生、持续昏迷，往往要考虑急性脑血管疾病、急性感染、急性中毒、严重颅脑损伤；若缓慢起病、逐渐加重，则考虑代谢性脑病、颅内占位性病变等。②发病的起因：是什么情况下出现的昏迷，有无外伤、服药、服毒史等，或是没有诱因突然昏迷。③昏迷的伴随症状：昏迷前伴有剧烈的头痛，要考虑蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑出血等可能；昏迷伴有高热、抽搐，要结合季节考虑乙型脑炎、流行件脑脊髓膜炎可能；伴有鼾睡、呕血，要考虑脑出血可能；昏迷前出现眩晕，考虑小脑出血或脑干出血可能；以精神症状起病，考虑脑炎、额叶病变可能。 　　2.体格检查，即神经系统和一般情况的快速检查。 　　1)神经系统检查：四肢肌力、疼痛反射、病理反射、脑膜刺激征。如果出现神经系统体征阳性，考虑为神经系统疾病.如脑血管意外、脑膜炎、脑损伤等。 　　2)一般情况的检查：主要是皮肤、黏膜和气味。伴有皮肤发紫发黑，考虑一氧化碳中毒、氰化物中毒、呼吸衰竭、心力衰竭等缺氧性疾病；伴有皮肤发黄，考虑肝胆疾病；伴有皮肤出血，要考虑出血性疾病，如弥散性血管内凝血(DIC)、血小板减少引起的内脏出血等；伴有皮肤苍白，考虑休克可能；同时伴有特殊气味的，如尿臭味，考虑尿毒症可能；伴有肝臭，考虑肝性脑病可能；伴有烂苹果味，考虑糖尿病酮症酸中毒；伴有大蒜味的，考虑有机磷农药中毒引起的昏迷等。 　　3.初步判断 　　根据患者有无神经系统症状和体征进行快速判断，阳性者考虑颅内疾病，阴性者考虑颅外疾病。 　　4.辅助检查 　　根据以上判断进行相应的检查，注意检查应尽量在床边完成，倘若检查必须要搬动患者的，例如做CT检查，则一定要在患者病情允许的情况下.而且做好充分的抢救准各。并在与家属沟通取得理解后方可进行。 　　(1)考虑颅内疾病(神经系统疾病)的首先进行颅脑CT检查，有条件的还可以进行颅脑MRI检查；其中考虑脑膜炎的要加做脑脊液检查；考虑癫痫的要加做脑电图检查。同时常规进行血糖、电解质检查。 　　(2)考虑颅外疾病的应进行相应检查。 　　1)考虑糖尿病所致的，予血糖、尿常规、血气分析等检查。 　　2)考虑心脏疾病的，应首先予心电图检查。 　　3)考虑呼吸系统疾病的，应予血常规、血气分析、胸片或CT等检查。 　　4)考虑中毒的。应予中毒物相关监测。 　　(3)同时在不影响辅助检查情况下马上心电监护，持续监测患者的生命状态。 　　5.初步诊断 　　根据以上的病史、体格检查及辅助检查，可以进行初步诊断。昏迷的诊断主要是包括颅内疾病和颅外疾病两大方面。 　　(1)颅外疾病的首发症状往往表现为颅外器官原发病的症状和体征.或者既往就有原发疾病的病史，还有相应的阳性检查结果。颅外疾病大体包括以下几种。 　　1)内分泌与代谢性疾病：肝性脑病、肾性脑病、甲亢危象、甲低危象、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷等。 　　2)中毒：各种窒息性气体、药品、化学物、植物等中毒。 　　3)全身性感染：各种病原体感染所致的中毒性脑病。 　　4)缺血缺氧性脑病：重度贫血、休克等，可引起大脑的缺血、缺氧而致昏迷。5)转移性肿瘤：肝癌脑转移、胃癌脑转移等。 　　(2)颅内疾病有相应的神经系统症状体征和辅助检查阳性结果，具体疾病主要包括以下几种。 　　1)脑血管疾病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血等。 　　2)肿瘤：颅内各种肿瘤。 　　3)感染：脑炎、脑膜炎等。 　　4)损伤：中重度颅脑损伤。

　　治疗 　　1.急救处理 　　昏迷患者病情危重，应尽快找出病因，针对病因治疗是关键。 　　(1)呼吸支持： 　　1)患者取平卧位。头偏向一侧，防止窒息，舌根后坠时取头后仰和颌上举位，必要时可放置口咽导管，或用舌钳。 　　2)清除呼吸道分泌物和呕吐物，防止窒息，必要时刺激咽喉部，咳出异物，定期翻身，拍背。 　　3)供氧：用鼻导管或面罩给氧，氧的流速2～6 L/min，必要时气管切开，辅以机械通气，按呼吸衰竭严重程度给予控制吸氧的浓度，进行血气分析监测，使氧分压保持在8～10.7 kPa(60～80 mmHg)以上，二氧化碳分压降至4～6.0 kPa(30～45 mmHg)。 　　4)呼吸兴奋剂：根据呼吸情况可以给予洛贝林、尼可刹米(可拉明)、二甲弗林(回苏灵)、东莨菪碱、阿托品等。 　　5)出现张力性气胸或血胸应进行胸腔穿刺减压或闭式引流。 　　(2)循环维持：应该尽早开放静脉，选用大号注射针头，开通1～3个输液通道，必要时做深静脉穿刺，以利于抢救。维持正常血压，出血性休克和血容量不足应给予补充血容量，可先输入平衡液、右旋特酐、代血浆等，然后补充血液。感染性休克需抗感染治疗。血压过低者，给予升压药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等;伴有心力衰竭者应静脉注射毛花苷丙(西地兰)，血压维持在8～13.33 kPa左右(60～100 mmHg)，收缩压不低于原来血压的2/3水平。心跳骤停者应立即心肺复苏;出现室颤、电机械分离时应马上给予除颤、起搏。 　　(3)降低颅内压，控制脑水肿：给予脱水剂应用，如甘露醇、呋寒米、利尿酸钠、人体白蛋白、地塞米松、甲泼尼龙，每4～8小时重复使用。注意肾功能测定。有条件可进行颅内压连续监测。 　　(4)维持水、电解质、酸碱平衡：在脑水肿的高峰期4～5 d内，严格控制补液量，每日补液1 500～2 000 ml，以后按每天记录24 h出入量、电解质、酸碱度、肝肾功能决定补液量。昏迷2～3 d，肠蠕动恢复可给予胃管流质。不能胃管流质，给予静脉营养，每天热量维持1500～2 000 kcal。 　　(5)镇静、止痛：对兴奋、躁动、抽搐可用地西泮(安定)、苯巴比妥、苯妥英钠、水合氯醛、氯丙嗪、异丙嗪(非那根)等。抽搐持续状态可用地西泮10～20 mg静脉注射，每分钟不超过2 mg，抽搐停止立即停止注射，可以半小时后重复注射，注意呼吸抑制;也可以地西泮100～200 mg溶于5%葡萄糖盐水500 ml缓慢静脉滴入。 　　(6)降温：每下降1℃体温，脑代谢率可降低6.7%，颅内压下降5.5%，头部放置冰帽或冰袋，使体温降至35～37℃，必要时可以加以人工冬眠疗法或亚冬眠疗法，体温小于35℃给予保暖和复温。 　　2.病因治疗 　　对昏迷者明确病因、对症治疗是最有效的措施，如颅内占位性病变、颅脑外伤所致颅内血肿、脑出血等尽早给予开颅手术或血肿清除术。急性中毒者及时清除毒物、洗胃、补液和使用特殊解毒药物等。脑血管疾病按出血性或缺血性卒中治疗。颅内外感染性疾病抗感染、抗病毒等治疗。代谢性疾病、各种脏器损害、各种原因休克和物理因素引起的昏迷均按不同病因进行治疗。 　　3.抗生素的应用 　　昏迷者很容易合并感染，一般均使用抗生素治疗，严重感染者在使用抗生素前，先做必要的细菌培养，如血、尿、痰、伤口分泌物、脑脊液等，同时做药物敏感试验，选用合适的抗生素。 　　4.脑保护剂的应用 　　能降低脑代谢，阻止脑细胞发生不可逆的损伤。巴比妥类能抑制脑代谢、清除自由基、降低颅内压和减轻脑水肿，有条件在监测下可使用的药物，如硫喷妥钠、异戊巴比妥钠或巴比妥钠等。苯妥英钠能降低脑氧耗量，减少乳酸产生，提高脑缺血、缺氧的耐受性，能扩张脑血管，增加脑血流。富马酸尼唑苯酮能降低脑代谢，清除自由基，有抗过氧化作用。甲苯咪唑可抗自由基过氧化，减少脑氧的消耗和脑血流量，降低颅内压。纳洛酮是吗啡受体拮抗剂，能拮抗β-内啡肽引起脑细胞的抑制，如麻醉过量、乙醇中毒、药物中毒引起的昏迷均可促进脑细胞的保护作用。 　　5.促进脑细胞代谢和苏醒剂的应用 　　各种原因引起的昏迷均伴有脑细胞代谢功能障碍，严重的脑功能衰竭，均有严重的脑水肿和脑缺氧，这些药物的应用可以促进脑细胞代谢的活化功能，帮助疾病恢复，促进苏醒，减少昏迷引起的后遗症。常用的西药有：腺苷三磷酸、辅酶A、维生素B6、乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、脑复康、脑复新、克脑迷、氯脂醒、都可喜、胞二磷胆碱、脑活素、脑通、神经生长因子(NGF)、GM-1(单唾液酸四己精神经糖苷脂);中药：如醒脑静、安宫牛黄丸、牛黄清心丸、金宝丹和紫雪丹等。 　　6.高压氧治疗 　　能提高脑血管含氧量和储氧量，改变血-脑屏障渗透性，有利于预防和治疗脑水肿及降低颅压，特别对一氧化碳中毒、缺血性脑血管疾病、脑炎、急性颅脑损伤、中毒性脑病均有一定的疗效。

　　引起昏迷的原因，可分为全身性疾病和颅内病变两大类。 　　一、全身性 　　(一)急性感染性疾病 　　1.病毒感染 　　(1)流行性乙型脑炎(乙脑); 　　(2)森林脑炎; 　　(3)脑膜脑炎型脊髓灰质炎; 　　(4)肠道病毒性脑膜脑炎; 　　(5)流行性出血热; 　　(6)脑炎型流行性感冒; 　　(7)传染后脑炎状; 　　(8)类脑炎型病毒性肝炎。 　　2.细菌性感染 　　(1)大叶肺炎; 　　(2)败血症; 　　(3)伤寒与副伤寒; 　　(4)波状热; 　　(5)急性粟粒型肺结核; 　　(6)中毒性菌痢; 　　(7)亚急性细菌性心内膜炎; 　　(8)结核性脑膜炎。 　　3.寄生虫感染 　　(1)脑型疟疾; 　　(2)急性脑型血吸虫病。 　　(二)内分泌及代谢障碍性疾病 　　1.尿毒症昏迷。 　　2.肝性脑病。 　　3.垂体性昏迷。 　　4.甲状腺危象。 　　5.黏液性水肿昏迷。 　　6.糖尿病性昏迷。 　　7.乳酸酸中毒。 　　8.低血糖性昏迷。 　　9.阿狄森病。 　　(三)水、电解质平衡紊乱 　　1.稀释性低钠血症。 　　2.低氯性碱中毒。 　　3.高氯性酸中毒。 　　(四)外因性中毒 　　1.急性工业中毒。 　　2.急性农药中毒。 　　3.急性药物类中毒。 　　4.急性植物中毒。 　　5.急性动物中毒。 　　(五)物理及缺氧性损害 　　1.热射病。 　　2.日射病。 　　3.触电。 　　4.高山性昏迷。 　　二、颅内病变 　　(一)感染性疾病 　　(二)脑血管疾病 　　1.脑出血。 　　2.小脑出血。 　　3.桥脑出血。 　　4.蛛网膜下腔出血。 　　(三)脑占位性疾病 　　(四)闭合性颅脑损伤病)。 　　1.脑震荡。 　　2.脑挫裂伤。 　　3.外伤性颅内血肿。 　　(五)颅内压增高 　　(六)癫痫昏迷时根据其程度分为0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度五级或五期。