诊断检查： 　　(一)检查方法 　　少数肝肿大病人，望诊可见右上腹部膨隆，但大多数肝肿大要通过触诊和叩诊确定，触诊主要了解肝下界的变化，叩诊主要了解肝上界的变化。 　　病人仰卧，双腿屈曲，腹肌放松，腹式呼吸。用双手触诊法或单手直触法，由下腹部向上腹部顺序触诊。正常成人肝下缘在右肋下一般不易触及，在前正中线上肝下缘在剑突下3cm，因被腹直肌掩盖不易触及。少数腹壁松弛或瘦长体型的人，肝下缘在右肋下1~2cm处被触及，但质地软、边缘锐利、表面光滑、无触痛。在大多数情况下，于右肋缘下触到肝脏下缘，同时叩诊肝相对浊音界上界在右锁骨中线第5肋间，表示肝肿大。 　　触到肝下缘后要继续沿右肋缘向剑突下触诊，以便了解肝脏是弥漫性肿大还是局限性肿大，肝下缘是锐利还是圆钝、有无压痛或搏动，其表面是否光滑，有无结节或肿块，并确定肝脏硬度。肝脏肿大分0~5级;肝脏的硬度分3度。 　　1.肝脏肿大分级 肝脏上界为右锁骨中线第5肋间，依肝脏在右锁骨中线肋缘下的边界来确定。 　　0级：在肋缘以上，不能触及。 　　Ⅰ级：在肋缘以下，刚可触及。 　　Ⅱ级：在肋缘以下，但在肋缘线和脐线间的中线以上。 　　Ⅲ级：在脐线以上，肋缘线和脐线间的中线以下。 　　Ⅳ级：在脐线以下，但在脐线和耻骨联合间的中线以上。 　　Ⅴ级：在脐线和耻骨联合间的中线以下。 　　2.肝脏硬度分度 　　1度(Ⅰ°)：质柔软，触诊时有如按口唇的硬度，是正常肝脏的硬度。 　　2度(Ⅱ°)：略硬，如手指按鼻尖的硬度。 　　3度(Ⅲ°)：坚硬，如手指按眉间的硬度。 　　影响肝脏触诊结果的因素颇多，如体型、膈位置的高低、生理活动和邻近组织器官病变等。在肺气肿、右胸腔大量积液、膈下脓肿、肝脏下垂等情况，肝脏可下移，另外右侧胸腔积液，膈下脓肿等可出现肝浊音界向上扩大;国内文献报告餐后较餐前、晚间较早晨的肝脏触及率增加;饮人大量饮料也可增加可触率。以上改变不应认为是肝脏肿大，必要时应通过影像学检查进行鉴别。 　　(二)诊断步骤 　　1.病史 　　(1)现病史：患者常不能自我感觉到肝肿大，因此应详细了解病人所感觉到的症状。 　　1)出现症状的时间，发病的缓急、病程的长短以及与发病有关的因素，如起居、饮食失调、气候环境改变、中毒、感染及外伤等。 　　2)有无皮肤发黄、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻等症状。 　　3)有无发热、发冷，有无齿龈、皮肤出血，有无心悸、心跳、憋气、呼吸困难，是否能够平卧，是否出现过全身或下肢水肿。 　　4)与本次发病有关的病因和诱因。 　　5)病情的发展与演变，主要症状的变化或出现新症状，有无短期内体重明显下降。 　　6)接受过哪些治疗，效果如何。 　　(2)既往史：了解患者既往健康情况及曾患过的疾病，如心脏病、肾病、肝病、各种传染病及手术史。过去是否有过黄疸，居住地主要传染病及地方病史，对药物、食物和其他接触物的过敏史。此外，还应询问饮食卫生和习惯，有无饮酒嗜好及饮酒量。‘家族有无患同样疾病者。 　　2.体征 　　(1)皮肤巩膜有无黄染、皮肤黏膜有无出血点、蜘蛛痣、肝掌等，有无颈静脉怒张及下肢水肿。 　　(2)心脏是否扩大，心率增快或减慢，心律是否整齐，有无心脏瓣膜区病理性杂音;呼吸节律，肺部有无啰音。 　　(3)腹壁有无静脉曲张及其血流方向。腹部是否可触及肿块，质地、压痛、表面光滑程度，是否可移动。肿大肝脏一般可在肋缘下摸到，应注意肝脏的大小、质地、边缘及表面是否锐利光滑、有无压痛，是弥漫性肝肿大还是局限性肝肿大。叩诊时注意区别右肺纤维化、右下肺不张、气腹及肠淤张导致的肝浊音界上移，或由于膈下积液引起的肝脏下移及横膈升高，致使肝浊音区扩大。注意检查脾脏是否增大，测左肋缘距脾下极的距离，以了解其大小。此外，叩诊有无移动性浊音。 　　3.实验室检查 　　临床通过检测某些代谢变化，来了解肝脏的功能，藉以帮助对肝脏疾病的诊断，鉴别诊断或判断病变的性质、程度、预后等。肝病检测试验的种类繁多，尤其是近年来，在肝病诊断的方法学上有较大的发展，实验室检测进入崭新阶段，常用的检测可分五大类：①诊断排泄分泌功能、解毒功能、代谢功能不全的试验;②诊断合成功能的试验;③诊断肝实质损害的酶试验;④诊断肝纤维化为主的试验;⑤诊断肝肿瘤为主的试验。拟在各有关疾病中分别介绍。 　　4.特殊检查 　　现代诊断技术的长足进步，给予临床医师极大的帮助。特别是影像学诊断技术，如B型超声实时显像、电子计算机X线体层扫描(computerized tomography，CT)、γ照相机和发射型计算机体层扫描仪(ECT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及肝血管造影术等，均有卓著的诊断效果。但作为肝肿大的诊断宜首选非侵入性的B型超声实时显像这种准确、普及、价廉的检查方法。而必要时行在超声波引导下的快速肝穿刺活检对明确原因不明的肝肿大极有帮助，且由于超声波引导下快速操作，只要掌握好适应证也很安全，值得积极开展此项检查。 　　鉴别诊断： 　　1.是否肯定为肝脏肿大胆囊肿大、横结肠肿瘤、右肾下垂、右肾积水、肾囊肿、嗜铬细胞瘤、胰腺囊肿、胃癌等均可被误诊为肝肿大，但其随呼吸的移动度不如肝脏明显，边缘不如肝脏清晰。B超可完全排除。 　　2.肝肿大性质是弥漫性还是局限性肝肿大。 　　3.局限性肝肿大应首先明确是囊性还是实性，囊性最常见的是肝囊肿，多为先天性潴留性囊肿，另外就是肝包虫囊肿，结合病史和影像学检查不难鉴别。如果是实性，应想到肿瘤，但也需排除肝硬化的局限性不规则增生或炎性假瘤。 　　4.弥漫性肝肿大需进一步分析其病因。 　　(1)是否是慢性或迁延性肝炎：肝脏边缘光滑圆钝，较柔软，结合病史、肝炎血清学指标和肝功能可以确定。 　　(2)是否是肝硬化：肝硬化因肝实质萎缩，一般均不能触到，但如代偿性增生明显，肝脏变大，边缘锐利，硬韧，有结节，不光滑，结合肝炎史及肝功能检查可以明确，但需想到在肝硬化基础上发生肝癌的可能。 　　(3)有无Budd—Chiari综合征的可能：肝肿大明显，多伴有肝区疼痛、顽固性腹水及脾肿大，腹壁侧支静脉曲张，影像学检查可肯定诊断。 　　5.全身性原因如右心衰竭、缩窄性心包炎导致的淤血性肝肿大，一般均有各自的典型病史及症状，而且肝大一般只作为一项体征，而非主诉，容易解释。此外原因不明的长期低热，也可出现肝大，可能是由于慢性感染或某种自身免疫反应所致。

　　治疗原则 　　肝大是一种常见的临床体征，导致肝大的病因很多，故在治疗上应依据病因给予针对性治疗。弥漫性肝大多由内科疾病所引起，在治疗上应依据不同的原发疾病，采取相应的内科针对性治疗措施。局限性肝肿大多由肿瘤、囊肿、血管瘤等所致，在治疗上应根据病变具体情况选择外科手术治疗方法。 　　注意事项 　　让患者进行肝酶、碱性磷酸酶、胆红素、白蛋白及球蛋白的检测以明确肝脏功能，可行x线片、肝脏平扫、腹腔动脉X线片、电脑断层扫描及超声以明确肝肿大的程度。 　　为了使肝细胞得到保护，不受进一步损害并进行肝细胞的再生，应教育患者卧床休息、远离压力并给予充足的营养支持。每日监测并限制蛋白的摄入量，因为蛋白代谢的副产物一氨，是肝性脑病的主要诱因。对于有肝毒性或通过肝脏代谢的药物应尽量少服用或不服用。 　　儿童中确诊肝肿大的方式与成人相同。儿童肝肿大的病因有Reeye综合征、胆道闭锁及其他少见疾病，如Wilson病、Gaucher病、Niemann—Pick病及控制不良的1型糖尿病。

　　引起肝肿大的疾病很多，比较多见的有：①弥漫性肝肿大的疾病：如急性肝炎、慢性肝炎、急性中毒性肝炎、脂肪肝、代谢障碍性肝硬化及累积病、免疫系统疾病、血液系统疾病、右心衰竭、缩窄性心包炎、闭塞性肝静脉内膜炎、Budd—Chiari综合征、感染性疾病等。②局限性肝肿大的疾病有：肿瘤(腺瘤、癌)、肝囊肿、血管瘤、血管瘤性错构瘤等。 　　(一)感染性肝肿大 　　1.病毒性感染 　　(1)病毒性肝炎：①急性肝炎：急性无黄疸型、急性黄疸型;②慢性肝炎：轻度、中度、重度;③重型肝炎：急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎;④淤胆型肝炎;⑤肝炎后肝硬化。 　　(2)全身性巨细胞性包涵体病 　　2.细菌性感染 　　①急性梗阻性化脓性胆管炎;②慢性胆囊胆管炎;③细菌性肝脓肿;④肝结核;⑤布鲁菌性肝病;⑥其他原因的感染。 　　3.寄生虫性感染 　　①阿米巴肝病;②疟疾;③黑热病;④血吸虫病;⑤华支睾吸虫病;⑥肝包虫病。 　　(二)非感染性肝肿大 　　1.中毒性肝病。 　　2.淤血性肝肿大。 　　3.代谢障碍性肝肿大：①脂肪肝;②血色病;③肝淀粉样变性;④肝豆状核变性;⑤肝糖原累积病;⑥其他原因的代谢障碍性疾病。 　　4.肝硬化：①酒精性肝硬化;②胆汁性肝硬化;③循环障碍所致肝硬化;④遗传代谢疾病所致肝硬化。 　　5.肝肿瘤与肝囊肿：①原发性肝癌;②继发性肝癌;③少见的肝肿瘤;④肝囊肿;⑤肝血管瘤。 　　6.血液系统疾病。 　　7.结缔组织疾病。 　　常见疾病： 　　(一)淀粉样变 　　此病较少见，可引起肝肿大、黄疸及其他肾脏、心脏及胃肠道系统改变。 　　(二)肝硬化 　　此病的晚期，肝脏呈结节样肿大、质硬，可对各个系统造成影响。呼吸系统的相关症状为因腹水造成的胸廓扩张受限，从而引起组织缺氧。中枢神经系统的相关症状为肝性脑病的表现，如昏睡、语言含糊、扑翼样震颤、外周神经炎、妄想、幻觉、异常迟缓及昏迷，血液系统的相关症状为鼻出血，易形成瘀斑及牙龈出血。内分泌系统的相关症状为睾丸的萎缩、男性乳房发育、胸部及腋下体毛的脱失及月经的不规律。皮肤的表现为异常的色素沉着、黄染、严重的瘙痒及干燥、脱皮、蜘蛛痣及肝掌。 　　患者还可出现肝病性口臭，腹部浅表静脉曲张，肌萎缩，于坐位或倾斜时可加重的右上腹疼痛及可触及的脾脏。还可出现因肝静脉压升高造成的食管静脉曲张所引起的出血。 　　(三)糖尿病 　　超重患者控制不良的血糖通常可引起肝细胞的脂肪浸润、肝肿大及右上腹的压痛，并伴有多饮、多食、多尿的症状。此症状于2型糖尿病中多见。慢性的扩大的脂肪肝通常无症状或有轻微的压痛。 　　(四)肉芽肿疾病 　　肉瘤病、组织胞浆菌病及其他肉芽肿痰病通常可引起轻度的扩大、质韧的肝脏。 　　(五)心衰 　　此病可出现肝肿大，伴有颈静脉怒张、发绀、夜尿症，腿部及骶部的水肿、稳定的体重增加、意识模糊及恶心、呕吐、上腹不适、由内脏水肿引起的厌食。晚期可出现腹水。重度的右心衰可引起全身性水肿、少尿、重度无力及焦虑。如果右心衰后继发了左心衰，则可出现呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、呼吸急促、心律失常、心动过速及乏力。 　　(六)血色沉着病 　　此种铁代谢异常疾病比较少见，可引起肝肿丈、皮肤色素沉着的改变，还可能引起心衰。 　　(七)肝脓肿 　　肝肿大伴有发热(早期症状)、恶心、呕吐、寒战、无力、腹泻、厌食、右半膈膜上抬、右上腹疼痛及压痛。 　　(八)肝炎 　　病毒性肝炎时，早期的症状及体征包括恶心、厌食、呕吐、疲劳、萎靡不振、畏光、咽痛、咳嗽及头痛。黄疸期时会出现肝肿大的症状并持续到恢复期。黄疸期时，还会出现肝区压痛.轻微体重减轻、深色尿、黏土样便、黄疸、皮肤瘙痒、右上腹疼痛发脾大。 　　(九)白血病及淋巴瘤 　　这种血细胞增生性疾病通常会引起中度至重度的肝、脾肿大并伴有腹部不适。全身的症状及体征有萎靡不振、低热、疲劳、无力、心动过速、厌食、体重减轻及异常的出血。 　　(十)肝癌 　　原发性肝肿瘤通常会引起不规则结节样肝肿大，并伴有右上腹疼痛、压痛阳性及肝区的摩擦音、杂音。常见的相关症状有厌食、体重减轻、恶病质、恶心及呕吐。疾病发展后可出现外周性水肿、腹水、黄疸及右上腹可触及的肿块。当转移性肝肿瘤引起肝肿大时，患者会表现出原发癌的症状及体征。 　　(十一)单核细胞增多症 　　此病有时可引起肝肿大。此病的前驱症状有头痛、萎靡不振及疲劳。3～5天后，患者会出现典型的咽痛、颈部淋巴结肿大及体温的渡动。还可出现口腔炎、上腭瘀点、眼周水肿、脾大、渗出性扁桃体炎、咽炎及斑丘疹。 　　(十二)肥胖 　　肥胖患者的肝细胞脂肪浸润可引起肝肿大，体重减轻后肝脏体积即可缩小。 　　(十三)胰腺炎 　　此病时，肝肿大还伴有典型的厌食，体重减轻、腹部或背部疼痛及黄疸的症状。其他的相关症状有恶心、呕吐、发热、无力、皮肤瘙痒及皮肤损害(通常在腿部)。 　　(十四)心包炎 　　在慢性缩窄性心包炎时，全身静脉压的升高可引起显著的肝脏充血性肿大。颈静脉怒张(吸气相时更明显)为常见症状，但无心脏疾病的其他常见症状出现。其他的表现有外周水肿、腹水、疲劳及肌肉萎缩。 　　(十五)其他原因 　　药物引起的肝肿大较少见，但进行HIV阳性肝炎治疗时，肝肿大是严重的副作用。