肝功能衰竭的临床表现：　　肝功能衰竭是由各种病因引起的综合征，具有共同的临床表现：①重度消化道症状：食欲低下或缺失，频繁呕吐，极度乏力，高度腹胀;②肝性脑病;精神神志改变至不同程度昏迷;③黄疽迅速加深：血清胆红素每日升高超过17μmol/L;④出血倾向：凝血酶原时间延长;⑤腹水;⑥肝脏进行性缩小;⑦后期出现多器官功能衰竭。　　(一)肝功能衰竭的一般症状　　全身乏力极其明显，呈进行性加重，常卧床不起，生活不能自理;CHF则在慢性肝病基础上，在某些诱发因素作用下症状迅速加重，乏力逐渐加重。　　(二)肝功能衰竭的消化道症状　　HF病人食欲低下，恶心、呃逆或呕吐;腹胀明显;黄疸出现后，消化道症状不缓解，反而日渐加重，以致消耗、衰竭。　　(三)黄疸　　黄疸主要是由于大量肝细胞的损伤、坏死和功能下降，使得能代谢胆红素的肝细胞日渐减少，以及代谢后的胆红素由毛细胆管通过坏死肝细胞间隙返流血窦。血清胆红素迅速上升，每日上升幅度常超过17μmol/L(1mg/dl);而ALT升高不明显或反而下降，呈现胆酶分离现象。因此，黄疸程度可大体反映肝衰竭的程度，或肝细胞坏死的程度。　　(四)肝臭与肝脏缩小　　在意识障碍出现前，由于含硫氨基酸在肠道经细菌分解生成硫醇，不能被肝脏代谢而从呼气中排出，因而患者常呼出一种特征性气味(肝臭)。肝脏进行性缩小，提示肝细胞广泛坏死溶解。　　(五)并发症　　1.肝性脑病：毒性物质在中枢神经系统内潴积引起脑功能改变，主要是代谢性改变，是可逆的。一般认为氨、硫醇、鲚胺、r-氨基丁酸或其他含氮产物在血浆和颅内蓄积，是肝性脑病发生的主要机制;目前认为内源性苯二氮卓激动物质(endogenous benzodiazepine ago-nists)及血氨等毒性物质，是引起中枢神经系统功能障碍的物质基础。　　2.脑水肿：脑水肿是肝性脑病的重要原因，AHF病人中80%以上有脑水肿，LOHF发生脑水肿者较AHF少，CHF在肝性脑病后期合并脑水肿。颅内压(intracranial pressure. ICP)升高达3.33kPa(25mmHg)时称为颅内高压，是脑水肿的病理生理特征之一，脑水肿与颅内高压相关，但两者并不完全平行。引起ICP升高的因素：　　(1)经常移动病人的头部、体部，或不适当的体位;　　(2)颈静脉压迫，或激动、扰动、躁动、颤抖、抽搐;　　(3)动脉压升高;　　(4)严重低氧血症，高碳酸血症;　　(5)发热、呕吐、咳嗽或强烈的刺激;　　(6)应用血管扩张药。　　脑水肿的临床表现，以瞳孔放大和呼吸节律改变为标志，同时可有收缩压升高，“去大脑姿势”和高通气状态，结膜水肿和视乳头水肿很少出现，由于脑水肿的临床表现大部分与肝性脑病重叠，部分脑水肿病人可没有任何征象，因此临床发现的脑水肿远少于实际发生数。如出现抽搐、昏迷加深、脑干反射和脑干功能损害，提示脑疝形成。脑水肿的发生主要是由于：①毒性物质及低氧血症引起血脑屏障损害，通透性增加，血浆蛋白漏出，使细胞外积蓄了富含蛋白的液体，引起脑间质水肿;②毒性物质在脑细胞内潴积，使细胞膜的渗透调节异常，引起脑细胞水肿。　　3.出血：肝功能衰竭时由于凝血功能障碍，易发生出血。发生凝血功能障碍的机理：①肝细胞合成凝血因子和抗凝血因子减少;②许多凝血因子合成依赖维生素K，而胆盐分泌障碍使维生素K吸收不足;③HF时血小板质和量的异常;④弥散性血管内凝血(DIC)消耗掉大量凝血物质;⑤毛细血管脆性增加。　　轻度凝血功能障碍者无明显出血表现，仅出现实验室检查异常;中、重度者有不同程度的出血倾向，乃至持续不止的出血。最常见的是皮肤粘膜出血;皮肤注射部位渗血、紫癜、淤斑、牙龈出血、鼻衄、球结膜出血、胃肠粘膜出血、生殖泌尿道出血、腹膜后出血，严重病例可引起颅内出血。　　4.感染：肝功能衰竭病人各种免疫机制受损，血清补体，干扰素水平降低，调理素缺乏，单核细胞、巨噬细胞功能低下，因而易发生感染，且难以控制。另外，各种穿刺和插管，易发生各种医院内感染。尤其是肝脏对门脉血液的清洁作用减低，易受肠道细菌感染。　　(l)细菌感染：肝功能衰竭病人合并细菌感染的发生率达80%，但常漏诊。常见感染有：菌血症、肺炎、腹膜炎、膈F脓疡等。间歇性上呼吸道感染，潜在的胆道感染和不典型的腹膜感染在HF病人中也不少见。引起感染的致病菌大多为革兰阴性细菌或厌氧菌，呼吸道感染则常为革兰阳性球菌(葡萄球菌和链球菌最多见)。　　(2)真菌感染：多为继发的条件感染，以下因素易诱发：①肾衰竭;②长时间的抗菌治疗，导致菌群失调;③免疫功能极度低下。致病菌以白色念珠菌、弗状菌最多，其次为曲菌、毛霉菌、隐球菌等。可表现为肺炎、肠炎、尿路感染、脑膜炎或全身播散性感染。　　5.肝肾综合征(hepatorenal syndrome)：是指HF病人发生的肾功能衰竭。肾组织儿-乎没有病变，肝功能衰竭改善后肾功能可完全恢复。多由于强烈利尿，放腹水或腹泻引起血容量锐减而出现急性肾功能衰竭所致，少数原因不明。其发生主要是由于HF时有效肾血循环量降低，缺血肾产生肾素增多而肝脏代谢减少，血浆肾素水平增高，转化为血管紧张素Ⅱ的水平亦高，使肾小球前血管收缩，肾小球滤过率降低，而致肾内血流分布改变。　　临床表现为：①少尿，24小时尿量<300ml>150μmol/L;③肾小管功能正常：高渗尿，尿/血浆渗透压比率>1.0，尿钠浓度低，<10mmol l="">30;④扩容疗法较难使病情逆转。肝肾综合征多发生于HF的终末期，一旦发生，预后较差。　　6.代谢紊乱　　(1)低氧血症和组织低氧：高乳酸血症及代谢性酸中毒是引起组织低氧的主要原因;动.静脉分流，出现低氧血症，组织低氧;坏死组织阻塞毛细血管，外周组织对氧的释放与摄取调节异常，均使组织缺氧。　　(2)低血糖：HF病人可出现低血糖，部分可出现低血糖昏迷，与肝性脑病很难鉴别，发生低血糖原因：①患者食欲低下，昏迷者不能进食使食入性糖原不足，肝脏内糖原耗竭;②大量肝细胞坏死，肝内糖原储备耗竭;③调节血糖的激亲生成下降甚至消失，肝糖原不能分解，糖原异生作用减弱至消失;④胰岛素灭活功能下降或丧失，血清胰岛素水平升高，血糖下降。　　(3)电解质平衡紊乱　　1)低钠血症：表现为稀释性低钠血症，主要原因是细胞钠泵作用减弱，不能将细胞内钠泵出细胞外，导致细胞内液钠增加，细胞外液钠降低;另外，HF患者肾脏水潴留多于钠潴留，以及长期持续滴注大量无钠溶液也导致稀释性低钠血症，但总体钠可正常或增高。但如临床大量利尿、放腹水，和/或患者呕吐、腹泻时，则可引起真性缺钠，而发生急性低钠综合征。表现为：低血压、心动过速、休克、意识障碍、尿少、氮质血症等。　　2)低钾血症：发生低钾血症原因：①低钠血症时，细胞内钠增多，为维持细胞内外离子平衡，钾从细胞内转移到细胞外，随尿排出，导致细胞内外液低钾;②继发性醛固酮增多，使钾从尿中排出增多;③长期大量滴注高渗糖液，钾随糖进入细胞内，导致低钾血症;④大量利尿，致钾丢失;⑤患者食欲低下或丧失，致钾摄入减少或缺如，频繁呕吐或腹泻，大量钾离子丢失;⑥低镁血症也可引起低钾血症。　　3)低氯血症：多发生于低钾血症时，肝功能衰竭患者食欲低下或丧失，频繁呕吐，大量氯离子从胃液中丢失;应用排钠、排钾利尿剂时，氯离子同时从尿中排出。　　4)低镁血症：低镁常与低钾伴随发生，主要因摄取减少或腹泻丢失而致低镁血症。镁对维持细胞内液钾浓度起主要作用，低钾血症不补镁，则低钾难以纠正。　　5)低血钙与低血磷：低血钙与肝功能衰竭患者降钙素灭活作用减退，血清中降钙素水平增高有关。低血磷是由于呼吸性碱中毒，细胞外磷进入细胞内，此外昏迷患者糖无氧酵解增加，消耗磷增加所致。　　(4)酸碱平衡失调：以呼吸性碱中毒和呼吸性碱中毒合并低钾低氯性代谢性碱中毒较为多见。肝性脑病时，毒性物质刺激导致呼吸增快，通气过度，出现PaCO2降低，低碳酸血症，血pH值升高，血CI-可偏高，出现呼吸性碱中毒。当过多使用碱性药物和利尿剂时，易致呼吸性碱中毒合并低钾低氯性代谢性碱中毒。表现为PaCO2降低，低碳酸血症，血pH值升高，低K+、低CI-。值得注意的是，上述二型碱中毒均有CO2CP降低，易误认为代谢性酸中毒而补碱，加重病情，甚至导致肝性脑病，应注意鉴别。此外，由于低血压、低氧血症及组织缺氧，肾功能不全，导致体内乳酸等酸性代谢产物大量积聚，出现代谢性酸中毒。内毒素，脑水肿或并发呼吸道感染等引起呼吸抑制，出现高碳酸血症，引起呼吸性酸中毒。　　7.肝肺综合征(hepatic pulmonary): HF患者由于肺内分流，通气/血流比分布不均匀，氧弥散障碍等导致低氧血症，出现肺功能损害。肝肺综合征发生机制：①HF时，较多未经灭活的血管扩张因子进入循环，使肺内毛细血管异常扩张，微血管通透性异常，氯未能充分弥散到血流的中心，导致血氧分压降低。②约1/3的肝功能衰竭病人发生非心源性肺水肿，多发生在脑水肿的同时，可能也是中枢性机制。　　动脉血氧分压(PaO2)降低是诊断肝肺综合征的必要条件，HF病人PaO2<6.7kPa诊断可成立。　　8.多器官功能衰竭综合征(multiple organ failure syndrome，MOFS)：AHF常引起MOFS，表现为外周血管扩张、低血压、肺水肿、急性肾小管坏死、DIC。MOFS发生机制：①微循环障碍，肝细胞坏死碎屑堵塞毛细血管床;血小板活化引起血管内皮损伤，导致肝内微循环障碍，是引起MOFS的发病基础。②肝脏清除功能降低，舒血管物质在系统循环中积聚。

　　肝功能衰竭的诊断检查：　　根据主要临床特点，参考辅助检查，作出HF的诊断。国际肝病委员会专家小组推荐的HF临床诊断标准如下：　　(一)AHF诊断标准　　1.既往无肝病史，急性起病，迅速进展至肝功能不全，起病4周内发生肝性脑病是其主要特征。超急性AHF是指急性起病10天内发生肝性脑病，急性AHF是指10～30天间发生肝性脑病。　　如有慢性肝病史，又由于Wilson病，药物，毒物或病毒性肝炎等，发生AHF者，仍诊断为AHF。　　2.凝血酶原时间(PT)和V因子等凝血参数是比肝性脑病更为敏感的早期指标，对诊断及判断预后均有价值。凝血酶原活动度<40%是诊断AHF的重要指标。　　3.如能明确病因，诊断时应注明病因。　　(二)肝功能衰竭的诊断标准　　1.既往无肝病史，肝功能不全呈进行性发展，一般在发病后5～24周(1～6个月)出现腹水和(或)肝性脑病。　　2.如能明确病因，诊断时应注明病因。　　3.SHF除外标准：①超声波检查有胆管扩张;②食管静脉曲张大于I级;③酒精性肝病;④慢性肾功能衰竭;⑤有Kayser-Fleischer角膜环或低血清铜蓝蛋白水平;⑥组织学检查有慢性肝炎表现。　　(三)肝功能衰竭诊断　　1.有慢性肝病，肝硬化等病史。　　2.在某些因素促发下，病变迅速发展为HF，出现深度黄疽、腹水、出血倾向、感染等一系列症状，随之发生肝性脑病。　　鉴别诊断：　　HF主要与下列疾病鉴别：　　1.败血症：败血症与AHF有很多相似之处，如：也可出现脑病、黄疸、凝血功能异常，易误诊为AHF。第Ⅷ因子检测有重要鉴别诊断意义，AHF时正常，败血症时则降低。　　2.急性妊娠脂肪肝：与急性妊娠脂肪肝引起的AHF很难鉴别，因二者可重叠出现，诊断更难以鉴别。但两者的处理是相同的：终止妊娠。　　3.淤胆型肝炎：淤胆型肝炎与AHF亦有许多相似之处，特别是由于其他原因引起严重消化道症状时，而二者的治疗却很不相同，更应注意二者的区别。淤胆型肝炎主要不同点是：①常有梗阻性黄疸的临床和生化检查特征，而B超检查无肝内外胆管扩张;②PT时间和PTA检查一般正常或轻度异常;③肝脏不缩小，甚至肿大;④一般不会发生肝性脑病。

　　肝功能衰竭的治疗概要：　　肝功能衰竭强调早期诊断，早期治疗，和综合支持治疗。维持内环境稳定，保证足够的热量和营养供应。密切监护观察病情，及时采取相应措施。应尽可能祛除致病因素。纠正水、电解质酸碱平衡失调。促进肝细胞再生。护肝退黄药物的选用。及时处理和观察并发症的发生。　　肝功能衰竭的详细治疗：　　肝功能衰竭的治疗：　　肝功能衰竭目前尚无特效的治疗方法，死亡率仍然较高。因而强调早期诊断，早期治疗，和综合支持治疗。根据我们的经验，严密观察和准确判断病情变化，及时采取适当的治疗措施，对于提高抢救成功事十分重要。　　肝功能衰竭的治疗原则是：维持内环境稳定，保证足够的热量和营养供应，去除致病因素，减少毒物生成吸收，改善肝脏血循环及提高氧供，促进肝细胞再生，预防和治疗并发症。　　(一)肝功能衰竭的一般治疗　　HF患者宜在监护病房中救治，密切监护观察病情，及时采取相应措施。严格隔离消毒，注意口腔、皮肤护理，限制探视，防止医院内感染。保证足够的热量及营养供应。HF病人每日热量常需2000kcal以上，饮食宜低脂、高热量、高维生素，蛋白质适量的易消化食物。蛋白质供给量1.5～2.0g/kg/天，成人每日约需100～120g，肝性脑病者应严格限制蛋白质摄入量，以减少肠源性氨的来源，每日低于40g，禁用动物蛋白，可用植物蛋白或支链氨基酸。血浆白蛋白过低、水肿、腹水时，应静脉补充白蛋白。HF时单用糖液常难以满足所需热量，因此静脉输注脂肪乳是必要的。HF病人常有低氧血症，提高氧供应及氧摄取，对改善全身代谢紊乱，减轻肝、脑、肾等重要脏器损害有重要意义，可予高压氧治疗，也可经鼻给氧或机械通气治疗。　　(二)肝功能衰竭去除致病因素　　如病因明确，应尽可能祛除致病因素。病毒感染引起者可适当抗病毒治疗;药物中毒引起者应立即停用该药;酒精性肝硬化引起者应戒酒;妊娠脂肪肝引起者立即终止妊娠。.　　(三)纠正水、电解质酸碱平衡失调　　1.低钠血症：以稀释性低钠血症多见，早期低钠一般以限制水的摄入以纠正血钠稀释，如血清钠<120mmol/L，且合并中枢神经系统症状者，应积极处理：①应用渗透性利尿剂，排水多于排钠;②抗利尿激素受体拮抗剂及K-鸦片样激动荆应用，促进水的排出;③补充高张NaCl可引起脑水肿，应严格限制。如发生真性低钠血症时，可根据血清钠水平，酌情补钠。　　低钾低氯血症：可同时口服和静脉补钾，如尿量正常，每日至少需补充10%氯化钾30～40ml。　　2.低镁、低磷血症：多与低钾血症并存，可用门冬氨酸钾镁溶液加入糖液中静滴，或用10%硫酸镁肌注。　　3.酸碱平衡失调：代谢性碱中毒常因低钾低氧血症引起，补充氯化钾可纠正。呼吸性碱中毒以纠正原发病及过度通气为主，必要时可用5%氧气间断吸入，以消除低氧血症，提高PaCO2水平。不能仅凭CO2-CP降低便诊断代谢性酸中毒，血气分析表明绝大多病人有呼吸性碱中毒或同时有代谢性碱中毒，应用碳酸氢钠治疗会加重碱血症，促进氨中毒.即使有乳酸血症，主要应纠正低氧血症，休克或肾功能衰竭，可适当补充谷氨酸盐溶液。　　4.减少毒物生成、吸收：HF合并感染时，内毒素产生明显增多，内毒素血症水平增高，进一步损害肝脏，应积极控制感染以减少内毒素产生。严格控制饮食中的蛋白质，保持大便通畅，减少肠道氨和其他毒性物质吸收。　　(四)促进肝细胞再生　　1.促肝细胞生长因子(pHGF)：体外试验证明.PHGF能明显促进肝细胞DNA合成，改善肝巨噬细胞功能，减少TNF产生，降低实验性肝衰竭动物死亡率。可用pHGF 100～200mg/d直到病人明显好转。　　2.人胎肝细胞悬液输注：妊娠4～6月健康孕妇水囊引产，将胎肝磨碎，180目不锈钢网过滤，静滴，每周2～3次，对AHF有一定疗效。由于保存和及时供应较难，目前已被pHGF所取代。　　3，前列腺素El(PGEl)：有扩张肝脏血管，增加肝血流量，促进肝细胞再生，稳定溶酶体膜，减少TNF产生，减轻肝损伤的作用。目前已有脂质体包裹的PGE1制剂问世，可延长PGE1在体内的半衰期，疗效更好。剂量为200μg加入10%葡萄糖液中缓慢静滴，每日一次，7～10天为一疗程。　　(五)护肝退黄药物的选用　　1.甘草甜素(强力宁、甘利欣等)：有类似肾上腺皮质激素的非特异性消炎作用，而无加重继发感染的危险。有较强的保护肝细胞，使黄疽消退的作用。　　2.茵栀黄或岩黄连注射液、门冬氨酸钾镁注射液等降黄疸药物可适当选用。　　3.还原型谷胱甘肽制剂(TAD)及肝得健等药物对于保护肝细胞、加强肝脏解毒功能，有一定作用，也可酌情选用。　　(六)肝功能衰竭的并发症治疗　　1.肝性脑病　　(1)去除肝功能衰竭诱因：积极防治或祛除一些诱发肝性脑病的因素，如：镇静剂和肝毒性药物、胃肠道出血、饮食蛋白超过耐受量、氮质血症、低钾血症、感染、缺氧、过度利尿等。　　(2)减少氨的产生和吸收：①严格限制饮食中的蛋白质，严禁牛奶、鸡蛋等高蛋白饮食。②乳果糖10～30ml口服3次/d，调整剂量至每日糊状便2～3次。不能口服者可鼻饲或灌肠。③口服抗生素，以抑制肠道细菌产氨。　　(3)抑制假性神经递质，纠正氮基酸平衡：肝性脑病时脑内许多神经递质代谢异常，左旋多巴可通过血脑屏障，竞争假性神经递质，使肝性脑病得到纠正。HF时血浆支链傍香氨基酸比率异常，可每日输注支链氨基酸250～500ml。　　2.脑水肿：脑水肿是HF常见、重要的并发症，是致死主要原因之一。必须尽早发现，及时治疗。主要应用20%甘露醇脱水，剂量0.5～lg/kg静脉推注，5～10分钟推完，或在20分钟内快速滴完，每4～6小时重复一次。维持ICP<2.4kPa (20mmHg)。对甘露醇治疗无效或肾功能不全不能应用甘露醇者可用硫喷妥钠，此药起效作用快，肾功能不全时也可用药。但应注意可能引起的低血压。　　3.出血　　(1)新鲜冰冻血浆：预防性应用新鲜冰冻血浆并不能改善预后，只有明显出血准备外科手术和侵入性检查才应用，剂量为2～4单位，每6~12小时静滴一次。　　(2)新鲜血：一般不主张应用，只有在大出血，血容量骤减时才酌情适量输新鲜血以补充维持有效血容量。　　(3)凝血酶原复合物：可补充各种凝血因子，每次1瓶，2～3次/d。　　(4)血小板制刺：血小板少于50xl0^9/L者，应输注血小板。　　(5)维生素Ki: HF时胆盐排泌障碍，导致VitK1缺乏，应补充VitK1剂量为每日30mg。　　(6) H2受体拮抗剂：为预防消化道出血，应常规使用H2受体拮抗剂。如西咪替丁，雷尼替丁等。　　4.感染：肝功能衰竭患者由于防御机制损害和医疗操作等原因容易发生感染，而且30%以上感染者无典型临床征兆，因此早期发现并给予积极治疗至关重要。目前多数学者主张预防性用药，以减少严重感染发生机会，降低病死率，提高存活率。　　按培养药敏结果选择抗生素，尽量避免使用对肝、肾有损害药物。药敏结果未报告前，可先给G-杆菌敏感药物，选用半合成青霉素类，合成头孢菌素类，或喹诺酮类。感染明显者可联合用药。厌氧菌感染者用甲硝唑或替硝唑;真菌感染者可考虑使用肝毒性相对较小的氟康唑或咪康唑，慎用伊曲康唑。　　5.肝肾综合征　　(1)防止诱发因素：消化道大出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克、应用损害肾的药物等易诱发肾功能不全，应注意避免和及时处理。　　(2)扩充血容量：必须纠正低血容量，严密注意出入量平衡，适当补充血浆，白蛋白或晶体液。　　(3)改善肾灌注：持续静滴多巴胺2～4μg/kg/小时，以扩张肾血管，改善肾的灌注。　　(4)持续动静脉血液渗滤：高钾，酸血症，水超负荷时可考虑应用。　　(七)人工肝支持疗法　　人工肝的作用是祛除体内的内毒素、毒物、代谢产物、过多的胆红素等，使体内的伤肝因子减少，内环境得到改善，为肝细胞的再生、肝功能的恢复或为等待合适的移植供体肝争取时间，早期应用效果较好。人工肝支持系统的工作方式主要有：血液透析，血液滤过，体外肝灌注，活性炭灌流，血浆置换等。可根据患者具体情况，选用其中1～2种方式。　　生物人工肝支持系统(bioartificial liver support system)：近年来发展迅速，是基于培养肝细胞的体外人工肝支持，不仅可部分弥补肝脏的解毒功能，而且可产生一些重要的肝蛋白，包括凝血因子等活性物质，并提供某些复杂的肝细胞代谢活性。但这种治疗方法尚存在肝细胞的来源、数量、培养细胞活性的保存以及生物反应器强化设计等问题。需作进一步临床试验以证实其安全性和疗效。　　(八)肝移植　　1.原位肝移植(orthotopic liver transplantation)：切除病肝，在原位植入供体肝。是目前治疗AHF最有效的方法。随着免疫学配型和外科手术等技术的进步，以及新型、高效、副作用小的免疫抑制剂的问世，肝移植1年存活率可达80%～90%，5年存活率也可达50%左右。但目前仍存在供体肝的来源困难以及移植反应未能完全解决等问题。　　2.异位肝移植(heterotopical liver transplantation)：病肝仍留在原位，供体肝移植于非解剖位置，待病肝恢复后再除去供体肝。由于腹腔内空间小，使血管扭曲，或病肝与供体肝竞争，以致供体肝门脉灌流不足，肝静脉回流又常受阻，故异位肝移植成功者较少。　　3.辅助肝移植(auxiliary liver transplantation)：切除部分病肝，在原位植入相应的供体肝叶。辅助肝移植可以提供暂时肝功能支持，给自身肝脏再生的时间，当自身肝再生，肝功能恢复后可停用免疫抑制剂。缺点是移植技术困难，肝功能衰竭术后并发症发生率高。　　4.肝细胞移植(hepatocyte transplantation)：适用于AHF，提供短暂的代谢支持，预期渡过危险期，自身肝细胞可再生而病人恢复。此方法技术操作简便，对机体生理环境干扰小，并且一个供体可供多个受体。最近动物实验研究表明，将肝细胞移植至AHF动物肝脏后，动物的肝性脑病分级改善，存活时间延长，体内血氨浓度显著降低。目前各种肝细胞移植方法比较安全，很少发生肝功能衰竭并发症。

　　肝功能衰竭病因概要：　　肝功能衰竭的病因主要分为3大方面：关于肝功能衰竭的概念和分型，至今未获统一，一般将肝衰竭分为三型：急性肝衰竭、亚急性或迟发性肝衰竭和慢性肝衰竭。HF的病因复杂，在不同地区其病因不尽相同，查明病因有助于祛除病因和判断预后。　　肝功能衰竭详细解析：　　肝功能衰竭的概念和分型：　　关于肝功能衰竭的概念和分型，至今未获统一，国内外亦不一致。根据国外的资料，一般将肝衰竭分为三型：急性肝衰竭、亚急性或迟发性肝衰竭和慢性肝衰竭。　　1.急性肝功能衰竭(acute hepatic failure，AHF)：指黄疸发生后8周内出现肝性脑病，包括在2周内出现肝性脑病的HF和2～8周中出现肝性脑病的亚暴发性肝炎。1970年Trey和Davidson首先提出暴发性肝功能衰竭(fulminant hepatic failure，FHF)的定义：既往无肝病史，出现急性肝炎初发症状8周内发生肝性脑病，并具有潜在逆转可能性的状态。其后于1986年Bernuau等提出暴发性肝炎和亚暴发性肝炎概念，暴发性肝炎指开始出现黄疸后2周内发生肝性脑病者，亚暴发性肝炎指开始出现黄疸后2～l2周内发生肝性脑病者。1993年O' Grady筹主张将AHF分为3个亚型：①超急性肝衰竭(hyperacute hepatic failure)：指黄疸出现后7天内发生肝性脑病者;②急性肝衰竭(acute hepatic failure)：指黄疸出现后8～28天内发生肝性脑病者：③亚急性肝衰竭(subacute hepatic failure，SHF)：指黄疸出现后4～24周内发生肝性脑病者。　　2.迟发性肝功能衰竭(late onset hepatic failure，LOHF)：指2～6个月内出现肝性脑病或其他HF症侯群。此由Gimson等首先提出，指急性肝病自初发症状开始8～24周内发生肝性脑病者。这与上述O' Grady等主张的将AHF分为3个亚型中的第③亚型的概念相似。　　根据1996年国际肝病学会专题委员会提出急性和亚急性肝功能衰竭分类命名的建议，可将急性肝衰竭分为二型。　　(1)急性肝功能衰竭(AHF)：指起病4周内发生肝衰竭，以肝性脑病为重要特征。　　(2)亚急性肝功能衰竭(SHF)：指起病后4周至6个月发生的肝衰竭，以肝性脑病和(或)腹水为重要特征。　　并认为AHF和SHF是二个独立的病型，而不是一个综合征的两个亚型。　　(3)慢性肝功能衰竭(chronic hepatic failure，CHF)指由慢性肝病逐渐恶化终致肝功能衰竭。　　国内的肝衰竭绝大多数是由病毒性肝炎引起，或在病毒性肝炎的基础上由某些诱发因素引起，故国内尚缺乏广义的肝衰竭的分型，而仅将发生了HF的肝炎命名为重型肝炎，并将之分为三型：急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎。　　(1)急性重型肝炎：起病10d以内发生肝性脑病，凝血酶原活动度(PTA)<40%。　　(2)哑急性重型肝炎：起病10d以上至8周以内发生肝性脑病，或虽无肝性脑病但有腹水，凝血酶原活动度(PTA)<40%。　　(3)慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生亚急性重型肝炎，其临床表现基本同亚急性重型肝炎。　　国内的分型法比较符合我国实际情况，但也有欠完善之处，且与国际上的分类法差别较大，不便与国际同行交流。而比较准确和细致的分型，有助临床准确诊断和判断病情，有利于科研观察和比较，也有利于国际交流。目前，国内正在酝酿和研讨新的HF的分型法，相信会克服上述不足，更为符合实际并与国际接轨。　　肝功能衰竭的病因：　　HF的病因复杂，在不同地区其病因不尽相同，查明病因有助于祛除病因和判断预后。在我国和许多发展中国家，引起HF的最常见的病因为嗜肝病毒感染，迄今发现的甲、乙、丙.丁，戊型肝炎病毒均可单独或二种以上重叠感染，而导致HF。其中，尤以慢性乙型肝炎重叠甲型或戊型肝炎病毒感染引起者为多见。其次由药物或有毒化学品中毒所致，许多药物都可以引起，以非激素类消炎药、异烟肼等较常见。肝脏恶性肿瘤或全身严重细菌感染等亦占一定比例，其他原因引起AHF者则较少见。在欧洲国家药物中毒引起的AHF占有很大的比例，并且目前有增加的趋势，其中对乙酰氨基酚中毒是英国AHF的最常见原因，病死率约40%.在美国、丹麦也较常见。长期酗酒和服用酶诱导药者，由于毒性代谢产物N-乙酰-P-苯醌亚胺增加，更易发生中毒，而毒簟中毒是法国AHF较常见的原因。慢性肝衰竭的基础疾病，可以是慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝炎以及它们引起的肝硬变.也可以是长期服用某些肝毒性药物或长期接触某些化学制剂所致。各种原因引起的AHF见表4-l。　　肝功能衰竭的发病机理：　　肝功能衰竭的发病机理极其复杂，目前尚未完全清楚。迄今的研究认为HF的发生是多种因素协同作用的结果，而且病因不同发病机理也不相同。主要涉及：①免疾病理反应，②细胞因子瀑布效应，③细胞代谢紊乱，④炎性介质。致病因子引起的免疾病理反应对肝细胞的初次攻击，引起原发性肝损伤;随之引起细胞代谢网络紊乱和细胞因子瀑布效应及炎性介质的参与，在原发性肝损伤基础上，受免疫效应细胞、细胞因子、毒性代谢产物等再次攻击后发生HF。　　(一)免疾病理反应　　l.Arthus反应：亦即肝内第Ⅲ型超敏反应。AHF病人对特异抗原有较强抗体反应。特异性抗体在脾脏和网状内皮系统产生，随门脉血流进入肝脏，与肝细胞的特异性抗原相结合，形成抗原抗体复合物，沉积于肝脏，激活补体系统，引起淋巴细胞、中性粒细胞浸润，血小板凝集，沉积于肝窦引起肝脏局部微循环障碍，导致大量肝细胞发生缺血性坏死。　　2.细胞免疾病理反应：细胞免疾病理反应包括：　　(1)免疫效应细胞及靶抗原：主要包括细胞毒性T淋巴细胞、CD8+细胞、NK细胞、ADCC细胞、单核巨噬细胞等，这些细胞大量浸润于肝实质病变区，各自对肝细胞发挥细胞毒效应。　　靶抗原包括：①肝细胞膜上的靶抗原也是效应细胞攻击的靶抗原。②肝细胞膜上表达的MHC-I类抗原结合。CTL等效应细胞通过“双识别”机制识别靶抗原和MHC-I类抗原，引起细胞免疫效应，破坏肝细胞。　　(2)粘附分子作用：在细胞免疾病理反应过程中，肝细胞大量表达细胞间粘附分子-1(intercellular adhesion molecule-l，ICAM-1)，效应细胞则表达其相应配体：淋巴细胞功能相关抗原-1(lymphocytc function-associated antigen-l，LFA-1)。表达LFA-1的淋巴细胞(主要是CTL)以配体/受体相对应的形式，紧密粘附于肝细胞上，释放出穿孔素(perforin)，插入肝细胞膜上，形成穿通浆膜的管状结构，经此通道Na+、水可进入肝细胞，K+和大分子物质从靶细胞释出，肝细胞因胶体渗透压差而被溶解，因此，ICAM-1与LFA-1的大量表达促进了细胞免疾病理反应的进行。　　(3) Fas与Fas配体(Fas Ligand，FasL): Fas是一种细胞表面蛋白，是FasL的受体，可由细胞毒性单克隆抗体识别，CTL表达的FasL结合靶细胞表达的Fas时，可引起靶细胞的凋亡( apoptosis)，即细胞程序性死亡。AHF时，Fas过量表达;另外，被激活的CTL诱导FasL基因过度编码表达FasL，Fas与FasL交联，引起受体的三聚化，转导死亡信号，引起大量肝细胞凋亡。　　(二)细胞因子效应　　细胞因子(cytokine)是由活化的免疫细胞和某些基质细胞分泌的大分子多肽，通过旁分泌(paracrine)或自分泌(autocrine)的方式作用于靶细胞，产生或激活另外一些细胞因子，构成免疫效应的瀑布连锁反应和放大效应，介导肝细胞损伤。AHF时，内毒素激活Mφ(包括Kuffer细胞和炎症渗出中的Mφ)和血窦内皮细胞释放一些细胞因子和炎性介质，主要有：肿瘤坏死因子(TNF)α，白介素(IL)-6，IL-1，白三烯(Leukotriene，LT).血小板激活因子(platelet activating factor，PAF)等，Mφ产生的细胞因子，又促使粘附分子、一氧化氮(NO)等介质的产生。细胞因子和炎性介质通过两种途径发挥致肝损伤作用：①对肝血管(肝窦)内皮细胞的损伤作用，引起缺血性肝细胞坏死;②引起肝细胞浆膜的损伤而致肝坏死。　　(三)炎性介质(inflammatory mediators)　　1.血小板激活因子(PAF)：主要由血管内皮细胞、Kupffer细胞合成，PAF有介导肝损伤的多种生物活性：　　(1)活化中性粒细胞(PMN)，使PMN和血管内皮细胞粘附，在趋化因子作用下，浸润到肝组织，释放氧自由基，蛋白水解酶及脂类代谢物，造成肝细胞损伤;　　(2)激活血小板，使血窦内微血栓形成，导致肝内微循环障碍，进而发生出血性肝坏死。　　2.白三烯(LT): LT主要由中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞及Mφ产生，肝脏的Kupffer细胞、肝内肥大细胞、内皮细胞也可产生LT。LT致肝损伤机理：　　(1)活化PMN，使与肝脏内皮细胞的粘附增加，释放氧自由基，蛋白水解酶及其他炎性介质，共同参与肝细胞的损害作用。　　(2)增加肝窦的通透性，肝脏的血液灌流减少，引起缺血性损害。内毒素及细胞因子可干扰肝脏对LT的清除，使肝脏LT浓度升高，进一步加重肝损害。　　(四)Shwartzman反应　　Shwartzman反应是在致病因子作用下，如：肝炎病毒、药物、细菌感染等等，发生内毒素血症，激活Kupffer细胞，产生上述细胞因子和炎性介质，主要是TNF-α，其次有IL-1、II-6、PAF、LTs等。在这些细胞因子和炎性介质的参与下，肝血管(肝窦)内皮细胞和肝细胞浆膜受损，发生局部微血栓，引起局部微循环障碍和缺血性肝细胞坏死，而导致AHF。　　(五)肝细胞代谢网络紊乱　　各种病因所致肝功能衰竭的结果是肝细胞膜结构被破坏，从而导致肝细胞代谢的网络系统紊乱，形成连锁反应，最终导致HF。