【诊断】　　(一)病史　　(1)现病史　　1)有无腹胀及其程度。　　2)发病的时间、起病的缓急及进展的快慢。　　3)是否伴有腹痛，腹痛的部位、性质、严重程度等。　　4)有无恶心、呕吐，呕吐物的性质、量、气味等。　　5)是否伴有腹泻，腹泻的次数、量及粪便的性状。　　6)有无黄疽、发热、盗汗、食欲不振等。　　7)有无咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等。　　8)有无心慌、心跳、不能平卧等。　　9)有无发生颜面、下肢和(或)全身水肿及尿量减少。　　10)体重在近期是否有明显下降。　　(2)既往史：有无心、肝、肾脏的疾病史，结核病史及腹部(胰腺)外伤史。　　(3)月经史：有无停经。　　(二)体征　　营养、神志状态及体位，皮肤有无黄染、苍白、水肿等;颈静脉是否怒张，有无腹壁浅静脉怒张，曲张静脉的血流方向;腹部有无膨隆，是局限性还是全腹膨隆;有无肝脏肿大或缩小，有无脾脏肿大，肝大者应检查肝脾质地、压痛、表面是否光滑;腹部有无压痛、腹肌紧张及反跳痛;是否可触及肿物，注意肿物的部位、大小、性质、触痛，表面是否光滑，与周围脏器有无粘连。心脏大小、心率快慢、心律是否整齐，有无心脏瓣膜病理性杂音。　　移动性浊音是判断有无腹水的重要体征，腹腔内1000ml以上的腹水可检查出移动性浊音。肥胖者因大网膜脂肪积聚，随体位可移动，故亦可叩出移动性浊音而误诊为腹水;巨大卵巢囊肿有时亦易被误诊为腹水，但卵巢囊肿浊音界应在腹部正中，鼓音在腹部两侧。腹水存在时多可查出液波震颤。　　(三)辅助检查　　1.实验室检查行一般血尿常规检查，做肝、肾等重要脏器功能的生化检查。　　2.腹水检查穿刺吸取腹水做各种检查是必不可少的。　　(1)漏出液：黄色或黄绿色，清亮透明。比重低于1.018。蛋白含量小于25g/L，不自凝，黏蛋白试验呈阴性。白细胞计数11g/L。漏出液腹水多见于肝硬化、Budd—Chiari综合征、右心衰竭、缩窄性心包炎及肾病综合征等。临床上心脏体征不明显的缩窄性心包炎、Budd—Chiari综合征及肝硬化腹水之间容易混淆，在鉴别上有一定困难。　　(2)渗出液：黄色且混浊。比重在1.018以上。蛋白含量大于25g/L，能自凝，黏蛋白试验呈阳性。白细胞计数大于0.5×10^9/L。血性腹水pH梯度>0.1，血性腹水白蛋白新梯度呈低梯度，(11g/L。渗出液腹水多见于腹膜各种炎症及肿瘤引起的腹水。　　(3)血性腹水：红细胞>0.5×10^9/L称为血性腹水，可见于腹腔肿瘤、结核性腹膜炎等。　　(4)乳糜性腹水：乳白色、呈碱性，pH在7.4左右，比重为1.012—1.021。静止后分为三层：上层呈乳状，中间呈水样，下层呈白色沉淀。乙醚试验阳性，苏丹Ⅲ脂肪染色呈阳性反应，三酰甘油>2.2mmol/L。乳糜性腹水是由肠道淋巴液进人腹腔内所致的见于外伤引起的腹腔淋巴管破裂、腹腔淋巴结核、恶性肿物使淋巴管梗阻、丝虫病及小肠梗阻引起的淋巴管破裂等。腹部刨伤、肝脾破裂、异位妊娠破裂、肝癌破裂及腹部夹层动脉瘤破裂等引起的血腹，镜检其红细胞与白细胞的比例与血液中红细胞与白细胞的比例相似，为500：1，易于鉴别。　　(5)乳糜样腹水：为慢性腹腔感染缓慢形成的浆液性腹水，其中所含的脓细胞脂肪变性，导致腹水呈乳糜样外观。比重较乳糜腹水低，乙醚试验及苏丹Ⅲ脂肪染色呈阴性。　　(6)感染性腹水：腹腔积液中自细胞>10×10^9/L称为脓腹。见于化脓性细菌感染。结核杆菌感染亦可引起结核性脓腹。　　3.测定血液肿瘤标志物怀疑恶性肿瘤时，做血液肿瘤标志物测定。　　4.影像学检查　　(1)B超检查：对腹水是简单易行且具有诊断价值的检查方法，对良、恶性腹水的鉴别亦有一定价值。　　(2)X线腹部平片：大量腹水时，腹部密度普遍增加，肠内气体较少，肠管间相距较远。立位时肠管分布于上腹部，对确定腹水的存在有诊断价值，但一般不作为确定有无腹水的常规检查。　　(3)CT：怀疑腹部器官有病变时可采用。　　5.腹腔镜检查对不明原因的腹水有较大的诊断价值，并可区别由肝脏、腹膜或盆腔病变所致的腹水，腹腔镜配合病灶活检更有利于诊断。　　(四)确定诊断　　(1)体检和腹腔穿刺证实有腹水存在。　　(2)腹水常规检查可明确是哪一种腹水。　　(3)根据腹水的类型考虑原发疾病。　　(4)确定原发病必须有可靠的证据，包括病史、体征及相应辅助检查的阳性所见。　　鉴别诊断：　　一、肝硬化腹水　　肝硬化腹水形成机制比较复杂，有些方面看法不尽一致。一般认为，由于硬化肝脏肝内组织学变化，造成经肝mL液回流障碍。肝静脉回流障碍，肝窦静水压增高，致Disse腔组织液生成增多;门静脉回流障碍，门脉静水压增高，门脉床组织液生成增多。同时，肝硬化白蛋白合成减少，胶渗压减低，致使生成增多的肝肠组织液回吸收减少，进一步导致肝肠淋巴生成增多。此时，淋巴管、胸导管扩张，压力增高，加速输送回流。当超过代偿输送能力时，则从肝表面、胃肠脏层腹膜渗漏形成腹水。　　典型的肝硬化腹水为漏出液，见于绝大多数病人。但少数病人因肝脏和肝病本身的原因或并发症的出现，可呈现不典型性。　　二、心血管疾病所致腹水　　凡能长期影响或限制下腔静脉血液回流并继发引起门脉高压的心脏疾病均可引起腹水，此腹水称为心原性腹水。有关心脏病变见于被动影响下腔静脉血液回流的慢性充血性右心或全心衰竭和主动限制回流的心包疾患。前者见于各种心脏病的晚期，常见于风湿性瓣膜病、肺心病、充血性心肌病、痨型克山病等。后者主要见于缩窄性心包炎，限制性心肌病也有类似作用。回流障碍过久，可引起心源性肝硬化，临床表现主要有颈静脉怒张、肝大、腹水。三尖瓣闭锁不全者，腹水出现较早。病人亦常有胸水，以双侧多见，并伴下肢水肿。　　三、顽固性腹水　　顽固性腹水或称难治性腹水，抗利尿剂性腹水，约占肝硬化腹水的16.1%，目前对顽同性腹水尚无统一诊断标准。顽固性腹水发生的机理比较复杂，主要是肝硬化后期，体内扩血管物质明显增多，并伴血管对缩血管物质敏感性减低，导致有效血容量明显减少。　　四、腹膜炎症　　(一)结核性腹膜炎　　结核性腹膜炎是引起腹水较常见的疾病，也是最常见的腹膜炎症。发病以青年女性居多。常有发热、盗汗等结核毒血症表现，并有腹痛、腹胀、腹水、腹泻，可有腹块及肠梗阻。　　(二)肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎　　肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎(SBP)常见。所谓“自发性”，即既不是腹腔脏器炎症波及，也不是穿刺、外伤将细菌带入，而是肝硬化的器质性变化导致的自发性细菌感染。　　(三)胰腺炎并发腹膜炎　　是指胰管或胰腺假性囊肿破裂导致的大最胰液在腹腔内积聚，高浓度的胰酶也可引起化学性腹膜炎，并常继发细菌性感染。最常见于慢性胰腺炎患者和近1/3的急性胰腺炎病人。　　(四)肺吸虫性腹膜炎　　肺吸虫幼虫可侵及腹膜，引起广泛的炎症反应和粘连，使腹膜表面粗糙不平，组织、脏器间可有不同程度的粘连，也可有腹水形成，一般量较少，常伴有腹痛。　　(五)胆固醇性腹膜炎　　胆固醇性腹膜炎为一少见疾病，病因可能与结核有关。患者多有较长的病史，腹水长期积聚于腹腔未被吸收，以致大量胆固醇结晶出现。　　(六)噜酸细胞性腹膜炎　　病因尚不清楚，可能为嗜酸粒细胞性胃肠炎的病变侵及浆膜，形成腹膜炎而出现腹水。　　(七)肉芽肿性腹膜炎　　肉芽肿性腹膜炎系在多种不同致病因素的刺激下，腹膜发生的肉芽肿性炎症反应。腹膜充满小结节，粘连和腹水。其病因有结节病、克隆病、寄生虫、霉菌等，但均少见。　　(八)糖衣肝　　周围炎使肝脏表面覆盖一层厚而发亮的坚韧纤维膜，类似糖冻。病因尚不十分清楚，多认为是毒力较弱的细菌引起的慢性浆膜结缔组织慢性增生。本病多见于中年，早期可无症状，晚期出现重度腹水及类似肝硬化腹水的特征。　　(九)多发性浆膜炎　　指腹膜、胸膜、心包膜等各种浆膜先后或同时发生渗出性炎症。主要见于风湿热、结核病、结缔组织病。腹水为渗出液。　　五、腹膜肿瘤　　(一)腹膜肿瘤　　腹膜肿瘤占腹水病因的比例较小。有原发性和继发性两类。多为继发性的腹膜转移瘤，原发者极少，仅为

　　治疗原则　　1.病因治疗　　腹水应根据原发病制定治疗方案，如结核性腹膜炎应给予抗结核治疗,肝硬化时应给予保肝治疗，肾病综合征应考虑血液透析，肿瘤性腹水应根据病情给予手术治疗、腹腔灌注化疗药物、放疗或介入治疗。　　2.限制钠的摄入，增加水、钠的排出，使用利尿剂时需注意补充钾盐。　　3.利尿剂应用　　当尿钠排出减少时，加用利尿剂。口服安体舒通100mg/d加速尿40mg/d，按此比例应用利尿剂通常可保持血钾正常。监测体重(体重下降

　　腹水是一种病征，可由许多原因引起，涉及多个脏器和许多疾病。其中80%以上病因为肝硬化，其次为腹膜炎症及腹膜癌病(carcinomatosis)，此外，还有其他少见病因。　　1.肝脏疾病肝硬化、暴发性肝衰竭、原发性肝癌。　　2.心血管疾病慢性充血性右心衰竭、心包炎(渗出性、缩窄性)、心肌疾病(充血性、限制性)、痨型克山病、Budd-Chiari综合征[肝静脉和(或)下腔静脉阻塞]、肝小静脉闭塞病、门静脉阻塞(门静脉海绵样变性、门静脉血栓形成、门静脉外压性阻塞)。　　3.恶性病原发：间皮瘤、继发：腹膜转移瘤。　　4.感染结核性腹膜炎、Fitz-Hugh-Curtis综合征、淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染所致肝周围炎伴肝周纤维素性渗出、HIV感染病人之感染性腹膜炎。　　5.肾性慢性肾炎肾病型、肾病综合征、血透病人之腹水。　　6.营养不良性　　7.内分泌黏液性水肿、Meig综合征、甲状腺肿样卵巢瘤、卵巢刺激综合征。　　8.结缔组织病系统性红斑狼疮。　　9.其他胰性、胆汁性、尿性。　　10.混合性。