【诊断检查】 　　临床上很多种疾病可出现肺透亮度增加的影像学改变，因此当影像学发现肺透亮度增高时，应通过详细询问病史、全面的体格检查和必要的辅助检查。再结合正确的临床鉴别诊断思维方法来尽快完成病因诊断。诊断时应从以下几个方面思考： 　　(一)询问病史 　　1.双侧肺透亮度增高 常见于各种原因引起的两肺弥漫性肺气肿和肺血流减少。此时要询问患者既往有无引起肺气肿的慢性肺部疾病史、职业史、家族史及有无先天性心脏病病史等，还要结合患者的生活习惯、发病年龄、起病的缓急及伴发的症状综合分析。 　　(1)双侧肺透亮度增高+慢性咳嗽、咳痰、喘息：考虑慢性阻塞性肺疾病(chronic ob-structive pulmonary disease，COPE))、支气管哮喘、支气管扩张，以及可使肺血流减少的先天性心脏病。如先天性肺动脉瓣狭窄、法洛四联症等。 　　(2)双侧肺透亮度增高+慢性咳嗽、咳痰、咯血：考虑重症肺结核、支气管扩张。反复咳嗽、咯血、低热盗汗、消瘦者提示肺结核{慢性咳嗽、咳大量脓痰伴反复咯血多考虑支气管扩张。 　　(3)双侧肺透亮度增高+长期吸烟史：要考虑COPD，尤其是老年患者。 　　(4)双侧肺透亮度增高+职业病史：有并下作业的矿工及与其他粉尘接触史职业者多为肺尘埃沉着病，如硅沉着病、硅沉着症、石棉沉着病、煤工尘肺、农民肺等，为职业性肺疾病;有大气污染史者要考虑COPD。 　　(5)双侧肺透亮度增高+家族史：家族有类似咳喘或过敏史，应考虑支气管哮喘;有慢性支气管炎和(或)肺气肿史要考虑COPD及先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿等。 　　(6)双侧肺透亮度增高+年龄及起病形式分析：自幼出现的发绀和呼吸困难、哭闹时更甚，伴杵状指、活动中蹲踞现象，胸片双侧肺透亮度增高，应考虑伴有肺血流减少的先天性心脏病，如法洛四联症;年轻患者伴反复发作性呼吸困难应注意支气管哮喘;老年人多考虑慢性阻塞性肺疾病、重症肺结核、肺尘埃沉着病伴发肺气肿及老年性肺气肿等。突然出现的双侧肺透亮度增高应考虑支气管哮喘急性发作引起的过度通气状态、气管异物不全阻塞引起的阻塞性肺气肿等。持续存在的双侧肺透亮度增高多考虑慢性持续性肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、重症肺结核、肺尘埃沉着病及支气管扩张晚期合并肺气肿等。 　　2.单侧肺透亮度增高 　　（1）单侧肺透亮度增高+既往肺、胸膜病史：应考虑一侧的肺、胸膜病变，如完全性肺不张、肺切除、各种原因引起的毁损肺或严重的胸膜肥厚等引起的代偿性肺气肿。 　　(2)单侧肺透亮度增高+吸气性呼吸困难：若有异物吸入史，应考虑同侧主支气管异物造成的活瓣性阻塞病变;若无异物吸入史，应考虑主支气管早期肿瘤、炎性狭窄或淋巴结外压主支气管等。 　　(3)若伴有突发的或反复发作的咳嗽、胸痛、咯血及气促，应考虑该侧发生肺栓塞。若伴有突发的刺激性咳嗽、呼吸困难及胸膜性胸痛，应考虑气胸。 　　(4)单侧肺透亮度增高+自幼反复咳嗽、咳痰、气喘，应考虑先天性肺、支气管异常，如先天性大叶性肺气肿、肺未发生与肺未发育、特发性单侧透明肺等。 　　(5)单侧肺透亮度增高+乳房切除史或胸部软组织疾病史，应注意胸壁软组织异常造成的单侧肺透亮度增高。 　　3.局限性肺透亮度增高 除要注意询问既往有无慢性肺部疾病史外，还要询问近期呼吸系统的症状表现及演变特点，同时结合个人史及职业史综合判断。如果患者既往有慢性胸肺疾病史，突然发生胸痛、刺激性咳嗽，胸部X线表现有新近出现的局限性肺透亮度增高，应考虑局限性气胸;若有慢性肺结核、肺脓肿或肺叶切除史，要考虑局限性代偿性肺气肿;若有异物吸入史、或中年男性近期出现咯血、胸闷，结合影像学特点要考虑叶、段支气管异物或肿瘤引起的局限性阻塞性肺气肿。关于肺空洞(空腔)性疾病的病史询问要点见相关章节。 　　(二)体格检查 　　经详细的病史询问后，会有一些初步的诊断印象，但还需要做全面、细致而有重点的全身体格检查。以发现某些阳性体征而协助诊断。 　　双侧肺透亮度增高若为肺气肿所致，查体可有胸廓饱满，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊两肺过清音，肺下界下移，听诊呼吸音减弱;若小儿双侧肺透亮度增高，叩诊心脏增大，听诊心脏有杂音，应考虑为伴有肺血流减少的先天性心脏病，如先天性肺动脉瓣狭窄或法洛四联征。单侧肺透亮度增高的体征与疾病性质有关，若为代偿性肺气肿可有该侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊两肺过清音，肺下界下移，但触觉语颤及听诊呼吸音均增强，气管向患侧移位;若为气胸则为叩诊鼓音，触觉语颤及听诊呼吸音均减弱，甚至呼吸音消失，气管向健侧移位，若为先天性大叶性肺气肿或先天性单侧透明肺除可有该侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊两肺过清音，肺下界下移，触觉语颤及听诊呼吸音均减弱外，常伴有发绀、呼吸困难、或心脏杂音等体征。 　　另外，引起肺透亮度增高的原发疾病不同，体征各有不同。如慢性阻塞性肺疾病肺部常有散在湿啰音及低调哮鸣音;支气管哮喘常为双肺布满哮鸣音;支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿并感染、肺部可闻及固定性湿啰音;肺结核慢性纤维空洞、肺不张、严熏胸膜肥厚，可见气管偏向患侧.胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸音减低;支扩、肺癌、慢性肺脓肿可见杵状指(趾);肺癌患者可扪及肿大的浅表淋巴结或伴有上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征、声嘶、呼吸困难、肥大性肺性骨关节病变;肺脓肿或空洞型肺结核可伴异常支气管呼吸音或空瓮呼吸音等;先天性支气管肺异常患者常伴有心、脊柱、胃肠道异常的体征。单侧乳房切除或胸大肌萎缩患者查体可有两侧胸部软组织不对称等。 　　(三)辅助检查 　　1.血液检查 主要包括血常规、血沉、D-二聚体、凝血功能、血气分析、风湿免疫学等检查。如肺脓肿、支气管扩张等肺部感染性疾病，血中白细胞总数及中性粒细胞增加;COPD患者还可出现红细胞增多，特别当PaO2<55mmHg时为明显;哮喘患者血中嗜酸粒细胞增加;肺结核血沉常加快;急性大面积肺梗死血D-二聚体明显升高并常停凝血功能的异常;血气分析用于诊断呼吸衰竭与分型，并根据呼吸衰竭的类型帮助分析病因等;风湿免疫学检查用于诊断类风湿肺病等。 　　2.细菌学及病理学检查 如痰涂片抗酸染色，细菌培养及查痰中癌细胞等有助于肺结核、肺脓肿和支气管扩张合并感染、肺肿瘤的诊断。淋巴结、肺、病变组织活检有助于炎症、结核、肿瘤与风湿性疾病的鉴别，是确诊的重要手段。 　　3.支气管镜及胸腔镜检查 支气管镜检查能直接窥视支气管腔内或管壁的病变，还可以吸取分泌物、刷检或活检，为支气管、肺部病变提供病因诊断实验室检查的标本，因此对肺癌、肺结核、炎症或异物引起的肺不张的病因诊断是不可缺少的重要诊断方法。胸腔镜对不明原因的顽固性气胸有重要诊断价值。 　　4.肺功能检查 引起双侧肺透亮度增高最常见的原因是两肺弥漫性肺气肿，但不同病因的肺气肿，其肺功能表现不同。阻塞性通气功能障碍并残气量占肺总量百分率增大表明为阻塞性肺气肿，其病因首先考虑GOPD，其次是支气管哮喘、支气管扩张、先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿等;混合性通气功能障碍考虑肺结核、肺尘埃沉着病引起的肺气肿;RV/TLC百分比增大，肺顺应性降低，但肺功能测定无气流受限的改变者，考虑老年性肺气肿;代偿性肺气肿肺功能测定多正常;支气管舒张试验、支气管激发试验或运动试验及昼夜PEF变异率(≥20%为阳性)三项中的一项阳性可用于支气管哮喘的诊断。 　　5.心电图检查 对阻塞性肺气肿合并肺心病、先天性心脏病、肺梗死有诊断意义。 　　6.其他 肺扫描、CT血管造影、选择性肺动脉造影能够明确肺动脉梗死。结核菌素试验、癌胚抗原测定等，对相应疾病的诊断有重要参考价值。心脏超声心动图对先天性心脏病有确诊价值。

　　肺透亮度增高只是检查的一个结果，需要配合临床其他症状才能诊断疾病。

　　【病因机制】 　　肺透亮度增高涉及的胸部疾病种类繁多，无论是肺内疾病或肺外疾病均可引起。 　　(一)病因分类 　　1.双侧肺透亮度增高 　　(1)肺气肿：如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、肺尘埃沉着病与重症肺结核晚期，其疾病最终均可形成肺气肿。此外还可见于老年性肺气肿。 　　(2)肺血流减少性疾病；如肺动脉瓣狭窄、法洛四联症等。 　　(3)各种原因引起的营养不良，机体消瘦。 　　2.单侧肺透亮度增高 　　(1)代偿性肺气肿：见于对侧肺、胸膜的严重病变，如完全肺不张、毁损肺或全肺切除后、严重的胸膜肥厚等。 　　(2)阻塞性肺气肿：见于同侧较大支气管的活瓣性阻塞病变，如主支气管异物、主支气管内肿瘤、主支气管内膜结核或淋巴结压迫主支气管等。 　　(3)气胸：见于外伤性气胸或各种原因引起的自发性气胸等。 　　(4)先天性肺、支气管异常：如先天性大叶性肺气肿、肺未发生与肺未发育等。 　　(5)单侧肺血流减少：如特发性单侧透明肺、肺动脉栓塞等。 　　(6)胸部软组织异常：如单侧乳房切除、单侧胸大肌萎缩、一侧肩日甲带肌萎缩或不发育等。 　　3.局限性肺透亮度增高 　　(1)限局性气胸。 　　(2)局限性阻塞性肺气肿；与单侧阻塞性肺气肿病因相同，但造成活瓣性阻塞的病变位于较小的叶、段支气管。 　　(3)局限性代偿性肺气肿：多见于慢性肺结核、慢性炎症的纤维化、一肺叶不张或切除等，而引起的健存的肺组织代偿性扩张所致。 　　(4)肺空洞(空腔)性疾病：肺空洞性疾病，如肺结核空洞、肺脓肿、肺曲菌病、肺癌性空洞、肺转移瘤空洞、淋巴瘤空洞、肺梗死、硅沉着病、类风湿肺病、韦格纳肉芽肿等；肺空腔性疾病。如囊状支气管扩张、肺大疱、肺棘球蚴囊肿、卫氏并殖吸虫病、先天性肺囊肿、肺隔离症、先天性腺瘤样畸彤等。 　　(二)发病机制 　　l.双侧肺透亮度增高 　　(1)两肺普遍性肺气肿：是双肺透亮度增高的最常见的病理基础。由于肺的呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡的过度充气、膨胀，使肺组织含气量增多.肺纹理稀疏，而使胸部影像上显示双肺透亮度增高。 　　(2)肺血流减少性疾病：肺纹理主要由肺动脉和肺静脉所组成，是影响肺野透亮度的重要因素之一。任何原因引起的肺血流减少，均可使肺血管阴影稀而细而使肺透亮度增加。临床上最常见的如肺动脉瓣狭窄及法洛四联症等，患者由于肺动脉瓣狭窄，使右心排血受阻而使肺灌注减少，肺缺血。导致两侧肺透亮度增高。 　　(3)消瘦：各种原因引起的消瘦使胸壁组织菲薄，使X线易于透过而使肺透亮度增加。 　　2.单侧肺透亮度增高 　　(1)代偿性肺气肿：由于对侧肺、胸膜发生了严熏病变，如完全肺不张、毁损肺或肺切除、或严重的胸膜肥厚等，使该侧肺功能严重受损或完全丧失，健侧肺过度代偿，通气量增加，使肺含气量增多而引起单侧肺透亮度增高。 　　(2)单侧阻塞性肺气肿：该侧主支气管的活瓣性阻塞病变，如异物、主支气管早期肿瘤、或淋巴结压迫主支气管等，可造成主支气管活瓣性不全阻塞。吸气时主支气管尚能稍为扩张，气体可以进入肺内；而当呼气时，主支气管收缩、变窄，气体不易呼出，结果患侧肺内充气过多膨大，引起阻塞性肺气肿而造成单侧肺透亮度增高。 　　(3)气胸：外伤性气胸或各种原因引起的自发性气胸，气体通过支气管或胸膜裂口进入胸膜腔，使肺组织受压而呈不同程度的萎陷，萎陷肺的外侧均为气胸透亮区，内无肺纹理，大量气胸时肺组织完全被压缩至肺门，整个肺野为气体充满。形成单侧肺透亮度增高。 　　(4)先天性肺、支气管异常1)先天性大叶性肺气肿，又称先天性叶性肺气肿，为血管结构正常的先天性呼吸系统畸形。先天性大叶性肺气肿是指肺叶过度充气扩张而基本不伴有肺泡间隔的破坏。支气管不完全阻塞是导致叶性肺气肿的最常见原因，推测引起支气管阻塞的原因包括支气管软骨原发性发育不良或缺如.管腔内黏液阻塞或管外压迫等，因此造成气道活瓣性阻塞远端继发过度膨胀。少数病例系肺泡发育异常肺泡数量增多所致。以单叶性肺气肿最为常见，约占95%以上。 　　2)肺未发生与肺未发育：肺未发生指肺实质周围血管、支气管、肺动脉完全缺如；肺束发育是指有残余的盲囊样主支气管，多见到整侧肺或一叶肺未发育。整侧肺未发生或未发育时，导致健侧肺代偿性肺气肿，胸部X线出现健侧肺透亮度增高。 　　(5)单侧肺血流减少 　　1)特发性单侧透明肺：又称Swyer-James-Macleod综合征。病因不明，多数认为与发育异常或婴幼儿时期反复支气管肺感染、特别是阻塞性细支气管炎有关。病原菌主要为病毒，其次为支原体。病理变化有支气管炎、细小支气管炎、支气管扩张和肺气肿。本病多数发生于一侧肺，左侧较多，也可发生于双侧或局限于1～2叶肺。除远端气遵阻塞外.肺血管床也发生阻塞，导致肺血流减少和肺动脉及其分支发育不良，肺动脉细小，目前认为这是造成一侧肺透明度增高的主要原因。 　　2)肺动脉栓塞；肺动脉栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组临床综合征的总称。当肺动脉阻塞时肺的血流明显减少，区域性或一侧性肺血管纹理变细、稀疏或消失而使肺野透亮度增加。 　　(6)单侧胸部软组织缺如或萎缩：如单侧乳房切除、单侧胸大肌萎缩、一侧肩胛带肌萎缩或不发育等，均可使胸壁变薄.X线易于透过而使肺透亮度增加，此种改变有的作者称为“假性单侧透明肺”。 　　3.局限性肺透亮度增高 　　(1)局限性气胸：气胸发生时或气胸吸收的过程中，若存在胸膜秸连，可使气体积聚于局部而形成局限性气胸，胸部影像表现为局限性肺透亮度增高。 　　(2)局限性阻塞性肺气肿：本型肺气肿是由于一个较大的支气管如叶、段的支气管产生部分性阻塞所引起，可见于支气管内异物、小儿急性肺炎、早期支气管肿瘤和支气管慢性炎性狭窄等病变。其中许多病例只是终末细小支气管以远古气腔隙过度充气、扩大，但不伴有肺泡壁的破坏，实属肺过度充气。机制系由于支气管发生活瓣性不全阻塞，气体的吸入量多于呼出量，结果病变远端肺组织充气过多膨大，而造成局部肺透亮度增高。 　　(3)局限性代偿性肺气肿：多见于慢性肺结核或其他肺部慢性炎症的纤维化、一肺叶不张或切除等，由于病变区肺组织萎缩或减少，同侧健存的肺组织产生代偿性气肿。肺容积过度膨大而使局部肺透亮度增高。 　　(4)肺空洞(空腔)性疾病：各种原因引起的空洞性疾病，如肺结核空洞、肺脓肿、肺曲菌病、肺癌性空洞、肺转移瘤空洞、淋巴瘤空洞、肺梗死、硅沉着病、类风湿肺病、韦格纳肉芽肿等；各种原因引起的空腔性疾病，如囊状支气管扩张、肺大疱、肺棘球蚴囊肿、卫氏并殖吸虫病、先天性肺囊肿、肺隔离症、先天性腺瘤样畸形等，因空洞(腔)内充满气体，无肺组织，而使局部肺野透亮度增高。 　　此外，若肺空洞(空腔)。肺大疱巨大，几乎占据一侧肺野。亦可表现为单侧肺透明度增高，因机制类同而且临床少见，故未述。