【诊断方法】　　一、病史认真询问职业史。包括粉尘、有害气体接触史，接触时间及粉尘含量。职业性尘肺的接触时间一般较长;而有机尘埃引起的外源性变应性肺泡炎接触时间则较短即可发病。对业余爱好也应注意，如饲养鸽子、鸟类、鸭等可引起养鸽者肺。若无粉尘接触史，即可除外尘肺。特发性弥漫性肺间质纤维化、神经纤维瘤、黏液黏稠症等都有遗传因素。恶性肿瘤和器官移植病人有长期使用免疫抑制剂、细胞毒药物、肾上腺皮质类固醇激素者，可诱发急性粟粒性肺结核、机会致病菌感染。抗肿瘤药可引起弥漫性肺间质纤维化。　　过去病史如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、进行性系统性硬化症等均可引起肺弥漫性病变。对反复咯血者应考虑肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄、肺出血一肾炎综合征等。肺泡细胞癌、肺泡蛋白沉着症常有咳大量黏痰。尘肺、弥漫性肺间质纤维化、特发性肺组织细胞增多症X等，能产生肺大泡和蜂窝肺的疾病可发生自发性气胸。对长期发热，经各种抗生素治疗无效者，应想到血液病、系统性结缔组织病、恶性肿瘤。肺部细菌感染，痰多呈脓性;肺放线菌病，痰或胸液、胸壁脓性分泌物中可查见“硫黄颗粒”。　　二、体格检查在弥漫性肺间质病变者双侧肺的中下区，可听到清脆、高调、表浅、广泛、咳嗽后不消失的啰音。有人描述类似血压计压脉粘合带突然拉开的声音，称为帛裂音、捻发音或Vdero 啰音。认为此啰音并非由气道分泌物引起的，而是由于肺间质病变使肺组织弹性回缩力增强，吸气时小气道突然开放所致。当病人出现进行性、运动性呼吸困难，血气分析显示动脉血氧分压降低，肺功能测定为限制性通气功能障碍，应考虑为弥漫性肺间质病变所致。　　其他发现如二尖瓣狭窄的心脏病理性杂音。某些弥漫性肺病如结节病、硬皮病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等同时呈现皮肤病变，结节病、淋巴增生性疾病可伴有腮腺肿大，结核病、结节病、淋巴瘤、白血病、癌肿等常有浅表淋巴结肿太及肝脾肿大。　　三、X线检查所有本病患者必须具有肺弥漫性阴影的X线胸片，有的需X线随访作动态观测，根据x线胸片显示病变特点和变化，结合病史、症状、体征及实验室检查结果作出诊断。　　肺弥漫性实质病变的病理变化是肺泡腔内气体由漏出液、渗出液、血液、蛋白物质或肿瘤组织所代替。使在x线胸片上呈现广泛的片状影像。病变阴髟柔和、呈绒毛状，边缘不清，致密度较一致，有时可呈现边缘模糊的小结节影;常融合成小片、大片，占一个肺段甚至一个肺叶，在较大的病变内常可见到透亮的支气管髟像。病变多为双侧对称性的。表现为弥漫性肺实质点片状阴影的痰病有：心源性、非心源性肺水肿，尿毒症性肺炎，吸入性肺炎。感染性肺炎，肺泡内出血，肺泡细胞癌，成人呼吸窘迫综合征，肺脂肪栓塞。肺泡蛋白沉积症，肺出血一肾炎综合征，特发性肺含铁血黄素沉积症，肺泡微结石症，卡氏肺孢子虫病，结核病等。　　肺问质病变是以肺泡壁间质、小叶间隔、支气管及血管周围结缔组织的病变作为病理基础，在x线胸片上呈现的阴影可分为以下6种：①结节状阴影，又可按阴影的大小分为粟粒状和结节状。粟粒状阴影是典型的纯间质性的小结节阴影，它与肺实质病变中所见小点状阴影不同，前者阴影相互的间隙几乎相等、边界清楚、没有融合倾向;而后者则边界模糊，相互间隙不清，多有融合趋势。较常见的具有代表性的急性肺弥漫性间质病变为急性血行播散型肺结核，大量结核杆菌经血循环到达肺毛细血管网内，形成直径约1mm的粟粒状结节，当病变累及周围肺泡时，即失去纯间质性病变的x线特征;肺问质病变引起周围肺泡闭锁。则形成直径达2一5mm的结节阴影。②线条和网状影像。③网状结节阴影，是在网状阴影基础上出现与网纹相连的结节，是疾病早期或中期的表现。④毛玻璃状阴影，为密度较为均一的毛玻璃样模糊阴影，无结节，是早期病变的表现。⑤蜂窝肺或终末期肺，为间质性病变晚期，肺泡闭锁而呼吸性细支气管或细支气管扩张或破裂、相通，呈囊肿样改变，形成蜂窝状。蜂窝肺是诊断肺弥漫性间质病变的可靠根据，但不能确定引起肺问质病变的病因。引起蜂窝肺的常见病因有：特发性弥漫性肺问质纤维化、硬皮病、类风湿性关节炎、尘肺。少见的有脱屑性间质性肺炎、外源性变应性肺泡炎、成人呼吸窘迫综合征、特发性含铁血黄素沉着症等。⑥肺体积变化，弥漫性肺间质病变早期肺体积无变化，当间质纤维化逐渐发展，纤维结缔组织收缩，部分肺泡闭锁，肺体积随之缩小。x线胸片显示肺上下，左右径均缩小，膈肌抬高。若伴有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，则肺体积可不缩小。　　同时存在肺实质和肺问质病变者称为混合性病变，其x线表现是临床最常见的x线影像。早期可表现纯实质性或纯问质性病变的x线特征。当疾病进一步发展。即失去原有特征，晚期多形成弥漫性肺间质纤维化向终末期肺发展。因此，肺弥漫性病变的诊断、治疗和预后的评判，都须有x线对肺部病变的动态观察，结合肺功能、血气分析求得正确诊断。　　四、实验室检查　　1，血液检查血白细胞、中性粒细胞明显增加者提示细苗性感染。血片中有异常幼稚细胞考虑血液病或淋巴瘤。外源性过敏性肺泡炎及多种类型的嗜酸粒细胞增多症，周围血中常有嗜酸粒细胞增多。贫血、咯血、伴尿常规及肾功能异常者。应想到肺出血一肾炎综合征和尿毒症肺。活动性结节病者的血清血管紧张索转化酶活性增高，可伴有球蛋白升高及血钙、尿钙升高。系统性结缔组织病者血液中循环抗体、抗核抗体、类风湿因子、狼疮细胞等可为阳性。肺出血一肾炎综合征病人血清中可查到肾小球基底膜抗体。低丙球蛋白血症提示白血病、癌细胞骨髓转移或长期服用肾上腺皮质激素。相应的血清凝集试验有助于外源性变应性肺泡炎、卡氏肺孢子虫病、组织胞浆菌病的诊断。　　2，痰液检查简便易行，可区别细菌、真菌和癌细胞。痰菌培养可确定致病菌的种类并可作药敏试验。痰液检查发现组织胞浆菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫即可肯定为致病菌。单纯性嗜酸粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎的痰液中含有大量嗜酸粒细胞。特发性和继发性含铁血黄素沉着症病人的痰中可查见含有含铁血黄素的吞噬细胞。肺泡细胞癌和转移性肺癌的早期，痰中不易查见癌细胞，但在晚期阳性率增高。　　3，胸液检查肺弥漫性病变佯胸液者应作胸液检查。结核性、类风湿性、狼疮性胸液多为草黄色渗出液，少数结核性胸液可呈洗肉水样。癌性胸液可为血性或草黄色。胸蔽离心后涂片查细菌、真菌、癌细胞、狼疮细胞等有助于诊断。胸液中癌胚抗原、乳酸脱氢酶明显升高者提示癌性。　　五、其他可选择性作皮肤试验、肺功能测验、放射性核素扫描、活体组织检查、支气管肺泡灌洗等。　　【鉴别诊断】　　以下介绍较为常见、有代表性的肺弥漫性病变以利临床鉴别。　　一、特发性肺纤维化又称Hamman—Rich综合征。病因未明，有人称为隐原性致纤维化肺泡炎。多在40一50岁发病，男稍多于女。有报道发病前1—2年曾有严重呼吸系感染，可能与自身免疫有关。或有遗传因素。约40%病例血清类风湿因子阳性，但无类风湿性关节炎病史。肺部病理变化以肺泡壁细胞浸润、增厚、间质纤维化为特点，肺泡腔内有单核细胞、组织细胞、嗜酸粒细胞及渗出液。间质水肿，有单核、淋巴细胞浸润，久之间质几乎完全纤维化。表现以体力衰弱、气促为主，伴有干咳。肺底有湿啰音，约半散有紫绀和杵状指。晚期显示肺心病症状和体征，多数死于呼吸、循环衰竭。少数起病急骤，病程发展较快，敷周至半年内死亡。早期x线胸片无异常，后期双肺中下部出现网状或结节状阴影。肺功能呈进行性、限制性通气障碍和弥散量减少。血乳馥脱氢酶、类风湿因子、抗核抗体、丙种球蛋白等测验异常。但迄今还没有一项实验室检验能确诊或除外特发性肺纤维化。糖皮质激索可能改善急性期症状，但对慢性病例多无效。继发感染常使病情恶化导致死亡。　　二、脱屑性间质性肺炎原因未明。肺泡内有大量脱屑的Ⅱ型肺泡上皮细胞及肺巨噬细胞，含有PAS染色的抗淀粉酶胞质颗粒，但无组织坏死。多在40岁左右发病，干咳、气促，常反复发生自发性气胸或胸腔积液。数年后才出现肺间质纤维化，限制性通气功能障碍和低氧血症。典型的x线为自肺门沿心脏指向肺底的三角形阴影。阴影可数年不变。糖皮质激素治疗效果好，甚至可使病变逆转。可根据典型的组织学改变和良好的激素治疗效果进行诊断并与特发性肺纤维化鉴别。　　三、肺泡蛋白沉着症又称Rosen—Casfleman—Liebow综合征，为肺泡和细支气管内充满PAS染色阳性、富磷脂蛋白质为其特征。好发于中青年男性。病因未明，可能与免疫功能障碍如淋巴细胞减少、免疫缺陷、胸腺萎缩等有关。接触粉尘可能诱发本病。也可能对某些化学物质的非特异性反应，导致肺泡巨噬细胞分解，产生FAS阳性蛋白物质。起病隐袭，咳嗽、咳黏液痰，反复咯血、胸痛。有进行性清瘦、乏力、呼吸急促。x线表现为双肺中下边缘模糊的散在小结节。常融合成片。呼吸功能障碍、紫绀随病情发展而加重。主要依靠支气管肺泡灌洗液检查或剖胸活检作出病理诊断。　　四、外源性变应性肺泡炎为吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎，伴有血清中相应抗体浓度增加，本组病种近年不断增加。　　近年认为外源性变应性肺泡炎为免疫复台体疾病，抗原一抗体复合物沉积于肺泡壁而致病。也可能与遗传因素和非免疫炎症有关。急性期为非干酪性肉芽肿性间质性肺炎，慢性期有弥漫性肺问质纤维化，晚期呈蜂窝肺多伴有右心增大。　　急性外源性变应性肺泡炎多由吸入高浓度抗原所致。发病急骤，有发热、干咳、呼吸急促、紫绀，肺有细湿啰音、哮鸣音少。脱离接触抗原数日至一周

　　【发生机制】　　肺弥漫性疾病主要影响肺深部组织。肺深部组织包括肺实质和肺间质两部分。肺实质是由肺内各级支气管和肺泡所组成。肺问质是肺泡间隙中的组织，包括结缔组织、血管、淋巴管等。肺实质或肺问质疾病的早期可有一定组织学特点，当疾病进一步发展，常为肺实质与肺间质病变混合存在。肺弥漫性疾病多呈慢性过程，不论肺实质或肺问质病变发展到疾病后期，其主要病理改变都是弥漫性肺间质纤维化和蜂窝肺。　　典型的肺实质疾病是各种炎症引起的肺实变，肺泡腔内充满渗出液和细胞成分，如病毒、细菌、支原体引起的肺炎，或各种原因引起的肺水肿。但在肺炎实变、肺水肿中，往往同时也有肺间质渗出。若病变持续存在，最后仍形成以肺间质为主的病理变化。　　肺间质疾病绝大多数为弥漫性的。各种肺间质疾病多有共同的病理变化和病理生理现象。现认为弥漫性肺间质疾病的发病过程中“肺泡炎”起重要作用。先有肺泡壁损害，继而肺泡一毛细血管膜损伤及机体修复过程中产生的纤维化反应。肺泡炎虽有自限性或经治疗而好转或痊愈。但形成的组织纤维化却不可逆转，甚至继续发展。肺泡炎的效应细胞数量、种类、活性对组织损害和纤维化反应都有影响。以中性粒细胞对组织的损伤作用最强，肺泡巨噬细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞的损伤作用则依次递减。在各科肺间质病灶中，浸润病变中的效应细胞可能相同，由于激活程度有异，病理变化的性质和严重程度就可能完全不同。譬如，在特发性肺纤维化，肺泡巨噬细胞的数量可达到正常的3—4倍，激活后释放出中性粒细胞趋化因子，可吸引大量损伤组织的中性粒细胞;而在结节病的肺泡巨噬细胞增加数量相仿，但不释放中性粒细胞趋化因子，却吸引大量T淋巴细胞。因而，结节病肺组织损伤程度就不如特发性肺纤维化严重。　　肺组织纤维化过程中，肺泡巨噬细胞起着主要作用，产生并释放纤维结合蛋白和肺泡巨噬细胞生长因子。纤维结合蛋白吸引成纤维细胞于损伤区并黏附于基质，与肺泡巨噬细胞生长因子共同加速、加强成纤维母细胞的增殖。这对于组织修复虽有利，但对恢复生理功能却不利。肺问质病变的范围与损伤轻重不同可引致不同程度的呼吸功能障碍。早期即有动脉血氧分压降低，广泛肺纤维化可导致肺容量减少和换气功能减退。肺泡一毛细血管膜纤维化使弥散功能减退的同时。有肺容量、肺组织顺应性降低及小气道、血流阻力增加，引起肺通气/血流比例失调。动脉血氧分压降低引起代偿性通气增加，肺纤维化时对肺内机械感受器的刺激也是产生呼吸气促和困难感的另一原因。临床上许多肺间质纤维化病例经吸氧治疗，缺氧可能有所改善。但呼吸困难不能相应缓解，其原因即在于此。　　【病因与分类】　　肺弥漫性病变的病因并未完全明了，因此分类比较困难。一般根据有关病因分为感染性、吸入性、过敏性、肿瘤性、结缔组织性、气道性、药物反应性、心血管性、创伤性及原因不明疾病等共10类。也有根据主要损害的组织分为肺实质疾病和肺间质疾病，前者系指肺泡腔内充满渗液、细胞或实变，后者指病变侵犯肺泡隔和肺小血管周围组织。　　现将肺部弥漫性病变按病因分类列下。　　一、感染性疾病　　1.细菌性疾病肺结核、假单孢菌、流感嗜血杆菌、链球菌、葡萄球菌、肺炎杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌、志贺杆菌等感染。　　2，病毒感染流感病毒、腺病毒、鼻病毒、合胞病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、传染性单核细胞增多症、流行性腮腺炎、流行性出血热、水痘、鹦鹉病病毒感染。　　3，肺炎支原体感染　　4，肺真菌性痍病肺曲菌病、肺念珠菌病、肺隐球菌病、肺放线苗病、肺组织胞浆菌病、奴卡菌病、球孢子菌病、地丝菌病、酵母菌病。　　5，立克次体感染Q热、落肌山斑疹热。　　6，螺旋体感染　　钩端螺旋体病、肺梅毒。　　7，寄生虫性疾病血吸虫病、肺吸虫病、血丝虫病、弓形体病、卡氏肺孢予虫病。　　二、吸入性疾病　　1.吸入无机物所致尘肺矽肺、煤矽肺、石棉肺、铝尘肺、滑石粉肺、白陶土肺。　　2，吸入有害气体二氧化硫、二氧化氮、汽油、硫酸、硝酸、盐酸的烟雾等。　　3，吸入有害液体所致肺炎吸入脂肪、溺水、太咯血、昏迷后、食管梗阻、食管支气管瘘、食管憩室等所致吸入性肺炎。　　三、过敏性疾病　　1.嗜酸粒细胞肺浸润单纯性肺嗜酸粒细胞肺浸润症、哮喘性肺嗜酸粒细胞肺浸润症、热带肺嗜酸粒细胞增多症、肺坏死性血管炎、暴发性肺嗜酸粒细胞增多症。　　2，外源性变应性肺泡炎由真菌引起的农民肺、甘蔗渣肺、红杉木肺、软木肺、麦芽肺等;由动物蛋白质尘埃引起的饲禽者肺、垂体粉肺、鱼粉肺。　　3，由细菌及生物尘埃引起的假单孢菌尘埃、蘑菇孢子、枯草杆菌尘埃、洗涤剂肺。　　4，尚未明确的有机尘埃毛皮加工者肺、茶叶或咖啡种植者肺、粮食保管员肺。　　四、肿瘤性疾病肺癌的肺内转移、肺泡细胞癌、转移性肺癌、白血病、淋巴瘤等。　　五、系统性结缔组织病类风湿性关节炎、进行性系统性硬化症、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、结节性多动脉炎、干燥综合征等。　　六、气管疾病慢性支气管炎、慢性化脓性支气管炎、急性泛细支气管炎、急性支气管肺炎、黏液黏稠症、慢性支气管炎伴纤维性变。　　七、药物引起的病变　　1.细胞毒药物马利兰、甲氨蝶呤、卡氨芥、环磷酰胺、丝裂霉素、氮芥等。　　2，抗生素类药物青霉素、磺胺类、对氨基水杨酸、链霉素、卡那霉素、庆大霉素等。　　3，其他药物肼苯哒嚷、保泰松、氢氯噻嗪、苯妥英钠、阿司匹林、氯丙嗪等。　　八、心血管疾病心源性、非心源性肺水肿、继发性肺含铁血黄素沉着症、肺栓塞、静脉或淋巴造影剂肺栓塞，阻及成人呼吸窘迫综台征。　　九、创伤性疾病放射性肺炎、雷击所致肺水肿、烫伤性肺炎、炮弹或炸弹爆炸气流所致肺部震荡性粟粒样出血。　　十、原因不明的疾病　　1.弥漫性肺间质疾病特发性肺纤维化、脱屑性间质性肺炎、浆细胞性间质性肺炎、巨细胞性间质性肺炎。　　2，其他结节病、肺泡蛋白质沉积症、组织细胞增多症x、特发性肺含铁血黄索沉着症、肺出血一肾炎综合征、结节性硬化症、肺淀粉样变性、肺泡微结石症、慢性嗜酸粒细胞性肺炎。