【诊断检查】 　　(一)询问病史 　　呼吸系统疾病中很多疾病可出现肺内空洞或空腔，如何进行鉴别诊断，必须要与临床相结合，因此病史询问与辅助检查均十分重要。当病人出现呼吸道咳嗽、咳痰等症状，同时影像学表现是空洞或空腔时，在采集病史时应与临床的鉴别诊断的思维方法相结合，力求考虑出初步诊断。 　　1.肺内空洞+咳嗽、咳痰、咯血 常见于肺结核空洞、支气管扩张、肺癌空洞、肺曲菌病等。若咯血量多(或少)的年轻患者，伴有结核中毒症状，应考虑肺结核空洞。若咯血量少，常以痰带血为主，年龄在40岁以上，长期吸烟患者，应考虑为肺癌空洞。若反复大量咯血，年轻患者应注意支气管扩张的可能。若患者反复咯血或无症状，肺内空洞内有一球形阴影，应注意有肺曲菌球的可能性。 　　2.肺内空洞+咳嗽、咯大量脓性痰 常见于肺脓肿、支气管扩张(简称支扩)、肺囊肿等疾病。若患者急起畏寒、发热、咳嗽、咳大量脓臭痰、胸痛、血象中白细胞总数及中性粒细胞增高。考虑为肺脓肿，如肺内空洞为单个，空洞较大，有液平面，多为吸入性肺脓肿。若患者反复咳大量脓痰为主，病程较长，合并感染时可发热，影像学上、肺内为囊性空腔，应考虑为支气管扩张。若患者从小起病，反复咳嗽、咳脓痰、病程长，肺内有囊性空腔要考虑为先天性肺囊肿可能。 　　3.肺内空洞+咳嗽、咳痰，伴畏寒、发热 除肺脓肿、肺结核、支气管扩张并感染、真菌感染外，还可见于金黄色葡萄球菌肺炎，起病急骤、寒颤、高热、胸痛、咳脓血痰、影像学有单个或多发的液气囊腔。 　　4.肺内空洞+咳嗽、咳痰伴全身多脏器病变 应考虑为类风湿性肺病、韦格纳肉芽肿等。 　　5.肺内空洞+职业病史，生活环境中有寄生虫病接触史 　　如长期接触粉尘者，要考虑硅沉着病空洞的可能性。来自西北、内蒙古、西藏等牧区的患者应注意肺棘球蚴病囊肿的可能性。如有吃生螃蟹史，要考虑卫氏并殖吸虫病的可能。 　　(二)体格检查 　　临床上经过详细的病史询问，还需要作全身的体格检查可能发现有一定意义的体征有助诊断。肺空洞的胸部体征与空洞的大小和病变范围不同而异。空洞小，病变范围不大，可能没有任何体征;空洞大，位置浅，叩诊局部可呈鼓音，听诊可闻及管状呼吸音。另外，引起空洞的疾病性质不同，体征各有不同，如支扩、肺囊肿并感染、肺部可闻及湿啰音;肺结核慢性纤维空洞：可见气管偏向患侧，胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸音减低;支扩、肺癌、慢性肺脓肿可见杵状指(趾);肺癌患者，可有锁骨上窝淋巴结转移，可扪及肿大的淋巴结;肺癌瘤体压迫症状可见上腔静脉阻塞综合征，声嘶、呼吸困难等。 　　(三)辅助检查 　　1.实验室检查 　　(1)血液检查：肺内空洞或空腔并感染患者，如肺脓肿、支扩、肺囊肿、金黄色葡萄球菌肺气囊等血象中白细胞总数增多，中性粒细胞增高。 　　(2)痰液检查：痰涂片找癌细胞;痰涂片抗酸染色找抗酸杆菌、细菌、真菌等病原微生物检查，常能提供确诊依据，应反复多次进行。 　　(3)结核菌素试验(PPD试验)，肺棘球蚴、卫氏并殖吸虫抗原皮试，癌胚抗原测定等，对相应疾病的诊断有一定参考价值。 　　2.支气管镜检查 可直接窥视咽、喉、气管和段、亚段以上各级支气管内的肿瘤、结核和炎症等病变，用活检、刷检、抽吸、灌洗等方法采取标本，做组织学和细胞学，微生物(含组织培养)和免疫学等检查，常可获得确诊的依据。 　　3.病理学检查 活体组织检查，如淋巴结活检及穿刺或肺穿刺活检，肺切除标本作病理检查，是确诊的主要手段，尤其是临床表现不典型者更为主要。 　　4.剖胸探查 对高度怀疑肺癌，经各种检查不能确诊的病例，如无手术禁忌证应及时剖胸探查。 　　【鉴别诊断】 　　(一)肺感染性疾病 　　1.结核性空洞 肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部组织感染性疾病。 　　影像学表现;胸部X线及CT显示：空洞多位于肺上叶尖后段或下叶背殷，可为单个或多个、大小不等、形态各异，呈圆形、椭圆形或不规则，空洞壁厚薄不一，可呈现厚壁空洞(壁厚≥3mm)和薄壁空洞(壁薄1～2mm以下)。 　　2.肺脓肿(lung abscess) 肺脓肿是由一种或多种病原所致引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化形成脓肿。 　　影像学表现： 　　(1)吸入性肺脓肿肺部空洞常为单个，有时为多房，好发于肺的低垂部位如上叶后段、下叶背段以及下叶各基底段，右肺比左肺多见。空洞一般较大，圆形或椭圆形、壁厚、外缘模糊、周围有大量炎症影，内缘规则、光滑，液平明显。吸入性肺脓肿3个月未愈者称为慢性肺脓肿，空洞壁厚、周围炎症大部吸收，存留纤维条索影，须与结核性空洞鉴别，有的慢性肺脓肿无空洞，呈肿块影。勿误诊为肺癌。 　　(2)血源性肺脓肿常为多个，分布于两肺中下野，小片状阴影或壁薄空洞、较小、可有液平、周围炎症较少，亦可见肺气囊腔。肺气囊腔为儿童金葡肺炎特征表现。此外，动态观察可见急性肺脓日中变化较快，血源性肺脓肿在1～4天出现明显变化。经有效抗菌药物治疗，在1～2个月内空洞可逐渐缩小直至关闭，周围炎症也完全吸收或仅留下少量纤维条索影。 　　3.曲菌性肺空洞 肺曲菌病主要由烟曲霉引起，当人体抵抗力下降时发生肺部感染。 　　影像学表现：大多数真菌引起的肺感染性病变，在CT和HRCT上都缺乏特异性表现，可为局限性或广泛的实变，多发结节、多发或单发的空洞、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大和胸膜改变等。侵袭性曲霉病胸部X线片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞，胸部CT早期可出现“晕轮征”、即肺结节影(水肿或出血)，周围环绕低密度影(缺血)，后期为空气半月征(又称“新月征”)。肺曲菌球因菌球寄生于肺内其他空嗣或空腔内，影像上显示在原有的慢性空洞内有一团球影，该菌球与空洞壁之间形成适光区，似“牛眼状”，随体位改变而在空腔内移动。 　　(二)癌性空洞 　　1.肺癌空洞 癌性空洞在肺癌中比较少，周围型肺癌有2%～10%发生空洞，多见于鳞癌，其次为腺癌和未分化大细胞癌。 　　影像学表现：癌性空洞可位于任何部位，但常在上叶前段或后段，单个常见偏心厚壁空洞较为多见。有人认为，壁厚>15mm，92%为恶性空洞，<4mm多为良性空洞。由于癌组织坏死不均，致使空洞内缘凹凸不平，单个或多个癌结节或半岛样癌组织阴影突向腔内，有时甚至可见空洞内有脱落的癌块影。癌性空洞内一般无液平，空洞周围极少见卫星病灶，空洞外缘清晰，但常有分叶、切迹和毛刺。肺门及纵隔淋巴结因肿瘤转移常有肿大，动态观察短期病灶增大迅速，这些提示为恶性病变的征象。 　　2.肺转移瘤 一般认为空洞性肺转移的发生率约为4%，原发部位男性多为头颈部恶性肿瘤。女性多为泌尿生殖道肿瘤。 　　影像学表现：空洞性肺转移以多发常见、多为圆形、壁薄、光滑均匀、直径0.5～0.8cm，也可以表现为壁厚薄不一，肺门侧的壁较厚，外侧的壁较薄。空洞性病变倾向于分布在胸膜下或叶裂下，越靠近胸膜，空洞越小。 　　3.其他肿瘤性空洞 淋巴瘤发生的空洞性病变的主要是继发性肺淋巴瘤。原发性淋巴瘤发生空洞较少见，偶尔在较大的肺实质区内可见到有不规则的空洞。 　　(三)肺梗死空洞 　　肺动脉分支被栓子阻塞而引起的一部分肺组织血供障碍称肺栓塞(PTE)。 　　影像学表现：肺梗死多发生于右侧下叶基底段多见，典型表现为楔状、三角形阴影、尖端指向肺门，其中出现单个空洞，直径1～3cm，空洞壁较厚，内缘粗糙，可有小液平。患侧膈肌上升且固定，心脏常有扩大。 　　(四)硅沉着病空洞 　　硅沉着病为长期吸入游离的结晶二氧化硅颗粒所致。硅沉着病早期可无症状，晚期出现咳嗽、嚷痰、气促和胸痛、心肺功能不全等症状。 　　影像学表现：可见广泛矽结节可融合成较大的团块病灶，位于两肺上部、两则对称。可在一侧融合灶中形成空洞，直径0.5～5cm，壁厚，外缘清楚，内缘不规则，应与癌性空洞鉴别。晚期硅沉着病多数合并肺结核，可有结核性空洞形成。 　　(五)结缔组织病和风湿性疾病 　　1.类风湿肺病 类风湿肺病是指类风湿关节炎引起呼吸系统疾病。 　　影像学表现：双肺有单发或多发结节，大小不等，分布于中上肺、胸膜下或肺周围，边缘清楚，常无钙化，可融合成肿块，约50%的结节可见空洞形成，洞壁较厚、内壁多光滑。结节可自行缩小、消失或持续多年不变。 　　2.韦格纳肉芽肿 韦格纳肉芽肿是一种系统性、坏死性肉芽肿血管炎，主要累及上、下呼吸道及肾。 　　影像学表现：双肺广泛分布的斑片状渗出影和多发性结节，结节大小等，可见空洞形成，洞壁厚薄不均，内壁多不规则。约20%可出现胸腔积液。

　　治疗肺部疾病，对症治疗，纠正呼吸困难等症状。 　　许多肺病在早期的时候没有明显的表现，容易忽略，平时要注意按时体检。 　　注意保暖，预防感冒，不抽烟不喝酒，少吃辛辣食物，多锻炼身体。

　　【病因机制】 　　(一)病因分类 　　(1)肺部感染性疾病：如肺结核空洞、肺脓肿、肺曲菌病。 　　(2)肺肿瘤性疾病；如肺癌性空洞、肺转移瘤空洞、淋巴瘤空洞。 　　(3)肺梗死。 　　(4)硅沉着病。 　　(5)结缔组织病及风湿性疾病：如类风湿肺病、韦格纳肉芽肿。 　　(二)发病机制 　　各种不同的病因引起肺实质坏死、液化，坏死物经支气管排出，空气进入而形成环形阴影，不同疾病发生空洞的机制各不相同，下面讨论几种常见疾病的发生机制。 　　(1)肺结核空洞：肺结核是由于人型或牛型结核杆菌或非洲型分枝杆菌引起的肺部慢性感染性疾病。肺结核基本病理变化为炎性渗出、增生和干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复同时进行。渗出为主的病变主要表现在结核炎症初级阶段或病变恶化复发时，肺组织充血、水肿、并有大量中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。增生为主的病变表现为典型的结核结节，中间可出现干酪坏死。干酪坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强、数量多、机体超敏反应增强，抵抗力低下，以及没有有效的治疗或治疗不彻底，渗出性病变进一步发展，此阶段肺组织自溶并逐渐向干酪性坏死转化。干酪性坏死肺组织液化，病灶破溃入支气管。进入空气即形成结核性空洞。液化组织中有大量的结核菌可沿支气管播散并以飞洙方式成为结核病的传染源。结核性空洞形成后，空洞壁周围以纤维结缔组织增生来修补，逐渐形成管壁增厚的偏心空洞，空洞周围可见增殖为主的纤维播散病灶和结缔组织。 　　(2)肺脓肿：肺脓肿所致空洞是指肺部细菌化脓性炎症，肺组织坏死液化，脓液经支气管引流后，形成的肺空洞。肺脓肿的发病机制与病因密切相关，根据病因及感染途径分为三种： 　　1)吸入性：吸入物包括副鼻窦炎、扁桃体炎、牙周病所致脓性分泌物；口、鼻咽部手术后血凝块；全身麻醉或神志昏迷病人呕吐物、齿垢甚至假牙；免疫功能低下和体弱多病的老年病人吸入含细菌的口腔分泌物等，使细支气管阻塞，细菌繁殖或原虫直接侵犯，导致局部肺组织炎症，继之肺小血管栓塞，肺组织缺血发生变性、化脓、坏死，最终形成肺脓肿。肺脓肿及周围肺组织由于缺血、缺氧，常合并厌氧菌感染.可加重组织坏死。由于脓腔内压力增高，液化的脓液可破溃至支气管内而咳出大量脓痰，空气随之进人脓腔，从而形成空洞。由于脓液排出不完全，空洞内多形成液平。应当注意，位于边缘部的脓性空洞可破溃至胸膜腔，并发脓气胸。 　　2)血源性；常因继发于皮肤创伤、感染、疖痈、亚急性细菌性心内膜炎、脓毒症，以及菌栓血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。 　　3)继发性：继发性肺脓肿常继发于其他肺病包括肺炎(主要为金黄色葡萄球菌性肺炎菌和肺炎杆菌性肺炎)、空洞性肺结核、支气管扩张、支气管肺癌和支气管囊肿等，继发感染导致继发性肺脓肿。或邻近器官直接蔓延。如内胸壁感染、膈下感染或肝脓肿等直接蔓延累及肺。无论哪种感染途径，肺组织均发生炎症、坏死、液化，经支气管排出后形成空洞。 　　(3)肺癌空洞：空洞型肺癌指肺癌瘤体内产生空洞而言，肺癌内出现空洞可能的机制有以下三种：①肿瘤的供血动脉发生栓塞、致癌缺血、坏死、液化、液化后空洞与支气管相通、坏死物质经支气管咳出形成空洞。②某些肺癌细胞能分泌蛋白溶解和脂肪溶解酶，这些酶可以使肿瘤组织液化、排山；③癌组织中可能会有分化良好的汗腺、皮脂腺，这些腺体的分泌物经支气管排出后而形成。空洞型肺癌占全部肺癌的6%～16%，以鳞癌发病率最高，约占80%，其次为腺癌、大细胞癌、最少见为小细胞癌。 　　(4)曲菌性肺空洞：肺真菌感染，目前以念珠菌、曲菌、组织胞浆苗为最常见，均为条件致病菌，只有为病人免疫功能低下才入侵肺部而发病。肺曲菌病主要为烟曲菌的丝状曲菌感染所致。曲菌球多继发于肺结核空洞，支气管囊状扩张，偶可见癌性空洞。曲菌寄生于肺部慢性坏死性病灶的空腔内，丝状体在原发病的空腔内的破坏组织中大量繁殖，聚集在空腔内与纤维蛋白和黏膜细胞及细胞碎屑凝聚构成曲菌球。球体周围仍为空腔即形成曲菌性肺空洞。一般情况下，曲菌球较少侵犯周围肺组织。