【诊断检查】 　　建立明确的诊断是进一步治疗的基础。文献报道，将近50%的DPLD患者需要经肺组织学检查来明确诊断。但是无论经内镜或是开胸肺活检都存在一定的创伤性，病人常常难以接受，临床上广泛应用存在一定困难。另外，即使取得了肺组织活检，由于病理学家认识上的局限性，并不一定能得到明确的诊断。因此正确的诊断思路结合详尽的病史和可靠的检查资料对于DPLD的诊断尤为重要。DPLD的诊断，需依靠病史、体格检查、胸部X线检查(特别是HRCT)和肺功能测定来进行综合分析。诊断步骤包括下列三点：首先明确是否是弥漫性间质性肺病；其次明确属于哪一类型DPLD；最后对特发性间质性肺炎(IIP)进行鉴别诊断。 　　1.明确是否为弥漫性间质性肺病，以及属于哪一类ILD/DPLD? 　　(1)病史：包括环境接触史、职业史、个人史、治疗史、用药史、家族史及基础疾病情况。 　　1)起病特点：包括症状、体征出现的时间和疾病演变的情况。需要对影像学检查资料进行系统回顾性分析。缓慢起病包括结节病、肺泡蛋白沉着症及一部分HP和药物相关肺疾病等。急性(病程短于4～6周)起病的DPLD多由于感染、肺永肿(心源性或非心源性)、肺出血引起，HP、药物相关肺疾病、毒性物质相关肺炎、AIP、COP也可急性起病。 　　2)年龄和性别：结节病、PLCH、LAM以及胶原血管疾病相关的ILD常见于20～40岁青年人。IPF多发生在50岁以上人群。LAM仅见于女性，尤其是生育期妇女；胶原病相关的DPLD也多见于女性。 　　3)既往史：胸部放疗是DPLD的常见病因；免疫低下患者包括接受皮质激素、免疫抑制剂治疗或AIDs患者，感染是最常见的病因；反复发生自发性气胸，提示LAM及PLCH。 　　4)用药史；药物如呋喃妥因、金制剂、胺碘酮、甲氨蝶呤、博莱霉素和三环类抗抑郁药均可引发肺间质纤维化，因此，病人既往和现在的用药情况均应询问、记录，包括剂量和疗程等细节。 　　5)职业接触史：暴露于有机物质可引发HP(农民肺、饲鸽者肺等)，暴露于无机物质可引发尘肺。应当详尽地了解职业接触史包括工作活动的细节和任何可能接触到的无机粉尘的时间和环境，应按照时间顺序记载全部相关的工作活动。 　　6)家族史：IPF、肺泡微石症、神经纤维瘤病可有家族史。 　　(2)体格检查 　　病史中最重要的症状是进行性气短、千咳和乏力。多数DPLD患者体格检查可在双侧肺底闻及爆裂音(Velcro啰音)。晚期病人缺氧严重者可见发绀。爆裂音和杵状指并非见于所有DPLD。爆裂音的存在有助于IPF与结节病的鉴别，后者几乎不会出现此种咿音。杵状指见于2/3以上的DPLD患者，但很少见于结节病。喘鸣的存在提示HP或肺嗜酸粒细胞增多症。 　　(3)影像检查 　　1)X线检查：尽管5%～10%经肺活检证实的弥漫性间质性肺病在X线平片上并无异常发现，正侧位胸片仍然是诊断弥漫性间质性肺病的主要手段。早期病变可呈磨玻璃状，典型改变为线条状、结节状、结节网状或网状阴影。严重者可显示蜂窝样改变。开始时肺动脉无异常，晚期可有肺动脉高压表现。病变分布情况对鉴别诊断有一定帮助。由于肺顺应性降低，肺容积缩小。有时肺容积缩小是间质性肺病的唯一X线平片表现。伴随表现也有助于病变的鉴别诊断，如肺门淋巴结肿大可见于结节病、结核病或淋巴系统肺瘤。结节病和硅沉着病的肺门淋巴结肿大可发生钙化。心影扩大提示可能存在心力衰竭。手术或放射治疗的征象提示肺部病变可能为转移性癌肿。 　　2)胸部计算机体层成像(CT)：该方法在显示肺间质异常方面较胸片更为确切，有助于DPLD的早期诊断，评价肺实质病变的性质、程度、范围、伴随改变以及分期、预后和治疗反应的判断。高分辨率CT(HRCT)通过薄层扫描(1～2mm)，减少了影像叠加造成的图形模糊；并通过高空间频率算法图形重建，增加了空间分辨率，较常规CT更好显示肺内结构，对病变的类型鉴别也非常有帮助。通常取仰卧位吸气末扫描，俯卧位成像有助于坠积性肺不张与特发性肺纤维化早期改变的鉴别，呼气相成像有助于显示磨玻璃征及阻塞性肺疾病的评价。HRCT对于经支气管镜透壁或开胸肺活检及行支气管肺泡灌洗时的定位也有帮助。但是应当注意的是无异常改变也不能除外DPLD的诊断，国外报道5%的早期病例HRCT正常。 　　3)影像鉴别诊断：根据影像学的特点、病变分布、有无淋巴结和胸膜的受累等，可对ILD/DPLD进行初步鉴别诊断：①病变以肺上叶分布为主提示肺朗格汉斯组织细胞增生症(PLCH)、囊性肺纤维化和强直性脊柱炎。②病变以肺中下叶为主提示癌性淋巴管炎、慢性嗜酸粒细胞性肺炎、特发性肺纤维化以及与类风湿关节炎、硬皮病相伴的肺纤维化。③病变主要累及下肺野并出现胸膜斑或局限性胸膜肥厚提示石棉肺，④胸部X线呈游走性浸润影提示变应性肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲菌病、慢性嗜酸粒细胞性肺炎。⑤气管旁和对称性双肺门淋巴结肿大强烈提示结节病，也可见于淋巴瘤和转移癌。⑥蛋壳样钙化提示硅沉着病和铍肺。出现Keley B线而心影正常时提示癌性淋巴管炎，如果伴有肺动脉高压，应考虑肺静脉阻塞性疾病。⑦出现胸膜腔积液提示类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、药物反应、石棉沉着病、淀粉样变性、肺淋巴管平滑肌瘤病或癌性淋巴管炎。⑧肺容积不变和增加提示并存阻塞性通气障碍如肺淋巴管平滑肌瘤病、PLCH等。 　　(4)肺功能检查：肺功能检查有助于DPLD的诊断、预后判断、病情变化及治疗反应的监测，在临床工作中几乎成为DPLD的常规检查项目。15%的病例以肺功能减退为首发临床表现，其程度与肺实质破坏的程度相关，通常表现为限制型通气功能障碍，典型改变为第一秒呼出量(FEV1)和用力肺活量(FVC)成比例下降、一秒率(FEV1/FVC)正常或增加；但在HP、结节病、LCH、嗜酸粒细胞性肺炎和LAM也可出现阻塞性通气功能障碍。大多数患者肺总量(TLC)减少，若合并肺气肿FVC及反映肺容积的其他指标也可正常。弥散功能(DIco)减低，是DPLD最重要的指标之一。静息或运动时P(A一a)O2增大，伴中等度低碳酸血症，中晚期出现低氧血症，终末期可出现高碳酸血症。肺功能检查正常并不能作为排除DPLD的依据。因为在疾病的早期。肺功能检焘可能检查不出异常。运动肺功能试验能部分弥补常规肺功能检查的不足。对于自述主观上感觉气短而胸部影像学和常规肺功能无异常发现的DDPLD患者，可通过运动肺功能试验测定运动前后P(A一a)O2的变化来筛查DPLD。已证实6分钟步行实验在病情监测中有价值。对于疑诊HP的患者，可考虑以可疑物质进行吸入激发试验。需要注意的是，由于可能会出现严重的并发症，需要严格掌握指征，特别在不能保证病人安全的时候，不宜进行。 　　(5)支气管肺泡灌洗液检查(BALF)：有确诊价值或者有助于诊断。①找到病原菌，如肺孢子虫；②找到癌细胞；③肺泡蛋白沉积症：支气管肺泡灌洗液呈牛乳样，过碘酸一希夫染色阳性；④含铁血黄素沉着症：支气管肺泡灌洗液呈铁锈色并找到含铁血黄素细胞；⑤石棉小体计数超过1个/ml；提示石棉接触。 　　分析支气管肺泡灌洗液细胞成分的分类在某种程度上可帮助区分ILD/DPLD的类别。IPF患者BALF中中性粒细胞比例升高。结节病和HP患者BALF中T淋巴细胞比例升高。嗜酸粒细胞肺炎患者BALF中嗜酸粒细胞比例增高。 　　(6)血清实验室检查 　　1)抗中性粒细胞胞浆抗体：见于韦格纳肉芽肿。 　　2)抗肾小球基底膜抗体：见于肺出血一肾炎综合征。 　　3)针对有机抗原测定血清沉淀抗体：见于外源性过敏性肺泡炎。 　　4)特异性自身抗体检测：提示相应的结缔组织疾病。 　　(7)肺活检 　　1)经支气管镜肺活检(transbronchial b10psy，TBLB)：TBLB的优点操作简便，安全大，可以作为常规检查。但因取材部位和标本量的限制，不能全面反映病变的范围和程度，漏诊率较高，其总体诊断率约为25%。对于病变呈支气管中心分布或肉芽肿性疾病，如结节病、HP、组织细胞增多症、淀粉样变、LAM、肺泡蛋白沉着症、COP、肺嗜酸粒细胞增多症以及部分类型的尘肺，仍可作为诊断手段，此外，也能帮助排除感染性疾病和转移癌或肺泡瘟。 　　2)外科肺活检：开胸肺活检是诊断DPLD最可靠的方法，可使90%～95%的病例得到确诊。近年来经胸腔镜肺活检尤其是电视辅助胸腔镜肺活检的开展，使外科肺活检更便于进行。其具有窥视范围广，损伤小，术后住院时间短的特点。临床上是否进行肺活检需根据患者的身体状况以及对诊断及治疗的利弊进行评估。 　　2.如何对特发性间质性肺炎进行鉴别诊断 如经上述详实地询问病史、必要的实验室和支气管肺泡灌洗检查及胸部影像学分析.仍不能确定为何种ILD/DPLD，就应归为特发性间质性肺炎。其中IPF最常见，占所有特发性间质性肺炎的60%以上。非特异性间质性肺炎和隐源性机化性肺炎次之，而其余类型的特发性间质性肺炎相对少见。特发性间质性肺炎的最后确诊，除了IPF可以根据病史、体征、支气管肺泡灌洗检查及胸部HRCT作出临床诊断外，其余特发性间质性肺炎的确诊均需依靠病理诊断。 　　【鉴别诊断】 　　1.寻常型间质性肺炎/特发性肺间质性纤维化(UI

　　治疗肺部疾病，对症治疗，纠正呼吸困难等症状。 　　许多肺病在早期的时候没有明显的表现，容易忽略，平时要注意按时体检。 　　注意保暖，预防感冒，不抽烟不喝酒，少吃辛辣食物，多锻炼身体。

　　【病因机制】 　　肺间质疾病的影像学类型及发病机制 肺间质疾病的HRCT表现取决于病变累及的部位和不同的病理特征。根据其HRCT的表现形态学特征可将肺间质疾病分为四种基本类型： 　　(1)网状阴影：网格状阴影由线状、条状或带状阴影交织而成，线状阴影宽1～2mn，条状影宽2～5mm，带状阴影宽5～10mm。网状阴影为肺间质病变最为常见的表现类型。当肺间质受到损伤发生水肿、细胞浸润或者纤维组织增生而异常增厚时，在HRCT上表现为网状阴影。HRCT表现为边缘光滑规整的细线或不规则、结节状、串珠状的线影。厚度约1～2mm，在肺中央区呈多边形。在外周胸膜下呈拱门状或栅栏状，相邻两边的距离1～2cm，相当于肺小叶的宽度。广泛的小叶间隔受累则呈大网格状改变。 　　(2)磨玻璃影：是一个非特异性的术语，指在HRCT上肺密度的增加，但是不掩盖其中的血管。病理表现为肺泡腔内泡沫细胞的积聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈，其反映了轻度或早期间质性炎症或浸润性病变。HRCT上的磨玻璃影需要结合病人起病是急性、亚急性还是慢性进行鉴别诊断。急性起病的疾病包括AIP、ARDS、肺水肿、肺出血、各类肺炎，特别是PCP、病毒性肺炎及支原体肺炎、嗜酸粒细胞肺炎和早期的放射性肺炎。亚急性和慢性起病的疾病有IIP、腔原血管病、过敏性肺炎、慢性嗜酸性肺炎、细支气管肺泡癌、结节病和PAP等。 　　(3)小结节状影：由局部肺泡间隔明显增厚或肺泡腔被填塞所致。 　　(4)蜂窝样改变：晚期纤维化表现，是肺泡结构严重破坏或牵拉性支气管扩张所致，以胸膜下区最明显。