临床表现与神经精神症状的多样性　　(一)一般表现　　起病急慢不一，但多见亚急性。病灶部位不定，表现千变万化。病程多波动，可一度缓解，但不能痊愈。病情虽进展缓慢。但可逐渐加重，而形成症状的固定性，以精神症状转化为神经系统症状表现为主，病人晟后死于并发症。　　(二)神经心理表现　　1.情感症状：早期可有焦虑、抑郁、头痛、头晕及肢体不适症状，此时有可能误诊为神经症、焦虑症、抑郁症。病情发展时可出现欣快、情绪高、激动、不合作等，此时会误诊为双相障碍。最后，出现强制性笑，表现为基底节受损的情感障碍。　　2.视神经、视交叉及边缘系统损害时可出现视物改变、错视、幻视和幻听及妄想，同时伴有紧张性兴奋，这时易误诊为精神分裂症。　　3.言语障碍：出现联想迟缓、话语不流利、构音困难、语音轻重不一，这些症状往往误认为是紧张型精神分裂症的表现，实际上与小脑损害和(或)与假性球麻痹有关。　　4.轻度痴呆：疾病晚期出现轻度痴呆，痴呆之前可有记忆、智力减退，但不严重。　　5.意识障碍：发作性意识模糊。晚期可出现嗜睡、昏睡及昏迷。　　(三)神经系统症状和体征　　1.脑神经受损　　早期症状为视乳头炎，引起视力减退和视野障碍。眼底检查显示，视盘肿胀、边缘模糊。眼球活动受损、眼肌瘫痪。瞳孔变化不规则，可有偏盲等。这些是多发性硬化早期诊断的重要依据。　　2.头晕和眩晕　　有的病人有明显的头晕、眩晕、呕吐。咽喉反射受损，在青年患者中一定注意排除由本病所致。　　3.感觉、运动障碍　　病灶多见于颈髓，出现皮质性感觉障碍。常见麻刺感、麻木感、刺痛烧灼感且多在背部、上肢和小腿。运动障碍：痉挛性瘫痪、小脑共济失调、感觉性共济失调、口吃等。其他植物神经症状、性功能减退、偏瘫、失语、幻觉症及体象障碍等。　　以上表现井非同时出现，为多变性表现。　　(四)按病变部位一般分为以下四型。　　1.脊髓型　　病变主要损及侧束和后束，由于病灶从脊髓中心向周围扩散，早期不累及脊髓视丘侧束及后根(髓内病灶)，故无疼痛的主诉，亦无束带感的主诉。当单个大的斑块或多个斑块融合时。可损及脊髓一侧或某一节段，则可出现半横贯性脊髓损害表现。患者常先诉背痛，继之下肢中枢性瘫痪，损害水平以下的深、浅感觉障碍，尿潴留和阳痿等。在颈髓后束损害时，患者过度前屈颈部时出现异常针刺样疼痛，是为Lhermitte征。还可有自发性短暂由某一局部向一侧或双侧躯干及肢体扩散的强直性痉挛和疼痛发作，称为强直性疼痛性痉挛发作。累及脊髓后索时，患者多出现双腿感觉丧失，脚像踩在棉花上，有的像踩在玻璃碴上，刺疼难忍。也可有下肢力弱，痉挛和大小便排出障碍，约有50%的女性、80%的男性出现性功能障碍。神经检查确定节段后，磁共振往往可以发现病灶。　　2.视神经脊髓型又称视神经脊髓炎、Devic病。近来因其病理改变与多发性硬化相同而被视为它的一种临床类型。病变主要累及视神经、视交叉和脊髓(颈段与胸段)。本型可以视神经、视交叉损害为首发症状，亦可以脊髓损害为首发症状，两者可相距数月甚至数年。两者同时损害者亦可见及。起病可急可缓，视神经损害者表现为眼球运动时疼痛，视力减退或全盲，视神经乳头正常或苍白，常为双眼损害。视交叉病变主要为视野缺损。视乳头炎者除视力减退外，还有明显的视乳头水肿。脊髓损害表现同脊髓型。　　3.脑干小脑型　　脑干症状表现为眩晕、复视、眼球震颤、核间性眼肌麻痹、构音不清、假性延髓麻痹或延髓麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫。其中眼震及核间性眼肌麻痹是高度提示多发性硬化的两个重要体征。小脑症状表现可出现步态紊乱，走路时摇摇晃晃，蹒跚如醉酒样。患者手有细颤，取东西时，尤其是细小东西，或做精细动作显得笨拙。　　4.大脑型较少见。　　主要表现为偏瘫、双侧偏瘫、失语、癫痫发作、皮质盲，精神障碍常见的有情绪不稳定、不自主哭笑、多疑、木僵和智能减退等。由于多发性硬化病变的多灶特性，且不限于脊髓、大脑、小脑或脑干.故临床症状亦较复杂，混合型亦不少见。四、临床分型根据病程，多发性硬化被分为以下五型，该分型与多发性硬化的治疗决策有关，多发性硬化与治疗决策有关的临床病程分型。

　　诊断检查：　　对于MS的诊断多采用以临床为主的传统诊断标准，即：有反复缓解与复发的病史;有中枢神经系统多部位病灶表现;病程在6个月以上;排除神经系统其他疾病。传统的诊断标准无疑不利于MS的早期诊断。　　一、主要根据临床表现进行诊断：　　1.以同时或先后相继出现两个以上互无联系的多源性脑、脊髓白质损害症状为主。　　2.病程迁延，有明显复发缓解。病程在6个月以上且排除了与主要症状相关联的其他神经系统疾病。二次发作间隔至少1个月，每次持续24小时以上。　　3.多见于青壮年，起病年龄多10～50岁之间。　　4.已排除有关疾病如急性播散性脑脊髓炎和脑脊髓蛛网膜炎等。　　5.血和脑脊液免疫球蛋白有增高。　　6.视、听和体感诱发电位及MRI检查可显示早期异常。实验室检查对临床诊断有辅助意义。脑脊髓胶金试验呈麻痹曲线、华氏反应阴性;出现及γ一球蛋白增高;提示中枢神经系统的躯体感觉、视觉、听觉等传导通路上可能病变;头颅CT及可见脑室周围有病变影像。　　二、影像学和实验室检查　　1.影像学检查　　CT显示白质病灶性低密度区、可对称性散布脑室周围、大脑中央白质区、脑干和小脑。步数灰白质交界处也可出现。早期可正常，晚期也有明显脑萎缩，特别注意小脑萎缩。要严防误诊为脑瘤。　　2.实验室检查　　(1)外周血T细胞降低(疾病活跃期);　　(2)脑脊液中单核细胞增多;　　(3)电生理鉴别特异性。　　三、 病理特点　　MS病变以白质受累为丰，灰质也可累及，可分布于脑室旁白质、半卵圆中心、脑干、小脑、脊髓、视神经、视交叉等部位。经典型的MS较少破坏白质的弓状纤维。脱髓鞘病变早期常为灰红色，质较正常组织为软，可能略突出;晚期常为半透明的灰色斑块，质较正常为硬，系星形胶质细胞增生缘故，硬化之名由此而来。作为经典型的MS，其脊髓病灶一般在2个脊髓节段以内。　　 鉴别诊断：　　MS需与以下疾病鉴别　　1.急性播散性脑脊髓炎　　起病急，多有发热、意识障碍，绝大多数在治愈后不再复发，病程短，一个月左右恢复。而MS少有发热、意识障碍，病程反复。　　2.急性脊髓炎　　多数发生在病毒、细菌、支原体等感染之后，由于感染后的血管性损伤造成脊髓软化坏死，其脊髓受损的表现，在急性期与MS极为相似。需作MRI检查进行鉴别。　　3.急性中枢神经系统感染　　以灶性病变为特点的急性中枢神经系统感染，其表现与急性期MS相似，可通过脑脊液检查和MRI检查予以鉴别。后期两者的病程经过有明显区别容易作出回顾性鉴别。

　　多发性硬化的治疗概要：　　多发性硬化可通过促肾上腺皮质激素及皮质类固醇、干扰素、共聚物I、免疫抑制剂、免疫球蛋白、血浆置换等病因治疗。重视多发性硬化的对症处理。许多提高免疫力的中药可以试用。复治疗师对患者肢体功能进行评价，确定治疗方案。　　多发性硬化的详细治疗：　　治疗　　目前，尚无有效根治多发性硬化的措施，治疗的主要目的是抑制急性期炎性脱髓鞘病变进展，避免可能促进复发的因素，尽可能减少复发次数。晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍造成的痛苦。　　(一)病因治疗　　1.促肾上腺皮质激素及皮质类固醇　　是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，能改善轴索传导，促进血脑屏障的恢复，缩短急性期和复发期的病程，但不能防止复发，且对进展型多发性硬化疗效不住甚至无效。临床常用药物有：①甲泼尼龙：显效较快，作用持久，不良反应较小，近来有取代其他类固醇制剂的趋势，主张大剂量短程疗法，以1000mg加入5%葡萄糖注射液500 ml静脉滴注，3～4小时滴完，每天1次，连用3—5天为1个疗程，继之以泼尼松60mg/d口服，12天后逐渐减量至停药，应常规补钾和使用制酸剂。②ACTH：以80U/d开始，静脉注射或肌内注射1周;依次减量为40U/d，4天，20U/d，4天;10U/d，3天。⑧泼尼松80mg/d 口服1周;依次减量为 60mg/d，5天;40mg/d，5天;以后每5天减5mg，4～6周为1个、疗程。④地塞米松30—40mg加入生理盐水50ml缓慢静脉推注，5分钟内注完，短时间内使血药浓度达峰，1～2次可望控制急性发作;但应注意设药不良反应较大，半衰期较长，对水电解质代谢影响较大，为避免复发可在第l、3、5、8和t5天注射5次;也可用地塞米松5mg加甲氨蝶呤5mg鞘内注射，对急性发作和重症者效果尤佳，可于1周后再注射1次。　　2.干扰素(IFN)　　两种重组的IFN-β，即IFN-1a和IFN-βlb均已作为治疗多发性硬化的推荐药物在美国和欧洲批准上市。使用剂量为IFN-βla 30μg每周肌内注射1次，或IFN-βlb0.25mg，隔日皮下注射1次，持续2年。有相当数目接受IFN-βlb治疗的病人产生中和抗体，使临床疗效减退;半数病人在治疗初期可出现流感样症状、注射部位红斑、发冷、发热、肝功能异常、恶心、呕吐、嗜睡、白细胞减少等不良反应。　　3.共聚物I　　Glatiramer Acetate(GA)是种人工合成的多肽混合物，可以与人类组织相容性抗原(MHC)高亲和力结合，抑制MRP特异性T细胞激活，同时诱导Thl细胞向Th2细胞转化。对复发摆解型MS能降低复发率，尤对于用干扰素-β出现中和抗体而疗效消退的病人有效。通常剂量为20mg/d，疗程长达2年。不良反应少，约15%的病人在注射部位有些反应，部分病人在用药时刻有胸痛、心悸或呼吸困难，持续30分钟左名。　　4.免疫抑制剂　　常规的免疫抑制药物如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素A等，能减轻多发性硬化的症状，但对于MRI显示的脱髓鞘病灶无减少趋势且全身不是反应大，目前已较少应用，仅用于精皮质激素治疗无效的病人。①硫唑嘌呤：抑制细胞免疫和体液免疫，可缓解病情的进展，降低多发性硬化的复发率，但不影响致残的进展，剂量为2mg/(kg·d)口服，治疗2年;②甲氨蝶呤：每周7.5mg 口服，治疗2年，对继发进展型多发性硬化复发的预防有一定的疗效;③环磷酰胺：常用来治疗快速进展型多发性硬化，目前主张小剂量长期方案，口服50mg，每天2次，维持l年，出血性膀胱炎、白细胞减少等为其常见的不良反应，④环孢素A：是强力T细胞激活免疫抑制药，间接影响抗体生成，用药2年可延迟完全致残时间，剂量应在2.5mg/(kg·d)之内，为减少毒性可分2～3次口服，疗效略优于硫唑瞟呤。　　5.免疫球蛋白　　大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIG)，0.4g/(kg·d)，连用5d，可根据病情每月采用此疗法1次，连续3～6个月，对降低MS复发率疗效肯定。　　6.血浆置换　　主要用于对皮质类固醇激素或免疫抑制药疗效不明显或副作用不能耐受者。每次交换50ml/kg，1～2次/周，10～20次为1个疗程。　　(二)对症治疗　　多发性硬化的有些症状是由疾病直接引起的，有些则是由于功能障碍导致的，常使病人异常痛苦，影响日常生活。故应特别重视多发性硬化的对症处理。　　1.痛性痉挛　　是多发性硬化的常见症状，常用的治疗药物有：①巴氯芬，首选，为GABA。受体激动剂，可抑制脊髓水平的单或多突触反射。使用时应从小剂量开始，一般为每次5mg，每日3次开始，酌情加量，除非病人处于严密监测下.一般日剂量不应超过100mg。使用1个月以上仍无效时，应逐渐减量停药，应改用丹曲林(硝苯呋海因)或地西泮等治疗。出现抽搐和幻觉等严重不良反应时应立即停药。痉挛严重者可安置微型泵及内置导管鞘内注射。②卡马西平，起始剂量为100—200mg/d，分2—3次口服，再缓慢加至600一800mg/d。③替扎尼定，为α2肾上腺素能受体激动剂，主要通过同时抑制脊上和脊水平的多突触反射发挥作用。治疗初始剂量为每日2mg，3天后每日可增加2mg。服药后2～3小时发挥最大药理作用，作用时间较短，通常分3～4次服用，日总剂量不超过36mg。不良反应有转氨酶升高。④地西泮和氯硝西泮，虽可缓解强直，但因可能产生抑郁和依赖性而使其应用受到限制，主要用于夜间镇静。地西泮应用剂量为夜间10mg，氯硝西泮为每日0.5～lmg。⑤丹曲林，在减少强直方面有效，但因其可与肌浆网组织结合并降低骨骼肌细胞内钙离子浓度，导致肌肉无力，故应严格控制适应证。治疗的初始剂量为每日25mg，分3～4次给药，可缓慢增加至50mg/d，最大剂量不应超过400mg/d。⑥手术治疗，可供选用的方法有矫形手术、肌腱切断术、周围神经切断术以及选择性神经根切断术。　　2.膀胱直肠功能障碍　　尿潴留可选用拟胆碱药，如卡巴胆碱或氯化乌拉胆碱，每次5mg，每日 4次。不良反应为恶心、呕吐、腹泻、心动过缓和低血压。药物治疗无效或严重尿潴留者可采用间歇性导尿，在有些病人可考虑选用括约肌切开术、骶根刺激术。尿急或尿频(痉挛性膀胱)较常见，可选用抗胆碱药，如溴丙胺太林(普鲁本辛)或溴甲胺太林(溴苯辛)，无效时改用丙米嗪，每次l0mg，可逐渐增加至25mg，每日4次。对便秘，可选用高纤维饮食、乳果糖、泻药与大量喝水等，也可用刺激性栓剂，甚至灌肠。对大便失繁的病人可用肠扩容剂结合规律性排便训练，养成按时排便习惯，并宜加强护理。　　3.疲劳　　疲劳是MS病人常见的主诉，可选用金刚烷胺100mg，每日2次，近来更多使用苯妥英钠200mg，每日晨服。奠达非尼是一种中枢兴备药，主要用于治疗发作性睡病，该药可改善多发性硬化病人的疲劳症状且耐受好，用药剂量为200mg/d，疗程3周。　　4.震颤　　静止性震颤可选用苯海索(安坦)，每次2mg，每日3次，或左旋多巴250mg，每日3次。意向性震颤可选用普萘洛尔(心得安)10～20mg，每日3次。　　(三)中药治疗　　许多提高免疫力的中药可以试用。不主张滥用药物，严防加重病情。　　(四)康复　　康复治疗日为入院后第2天：　　1.康复治疗师对患者肢体功能进行评价，确定治疗方案。　　2.每天治疗1次直至出院。　　出院标准：　　1.病人病情改善。　　2.MRI复查稳定或较治疗前明显改善。　　3.没有需要住院治疗的并发症。

　　多发性硬化病因概要：　　多发性硬化的病因不明，只是有几种病因假说：病毒感染、免疫反应学说、遗传因素、环境因素。　　多发性硬化详细解析：　　病因　　病因不明，只是有几种病因假说。　　1.病毒感染　　动物实验显示多种病毒感染可引起中枢神经系统脱髓鞘病变。几种常见的病毒如风疹病毒、麻疹病毒、水痘病毒等可引起髓鞘碱性蛋白的自身免疫反应，从而产生脱髓鞘病变。临床上50%～75%病人的脑脊液中，麻疹抗体增高，且高于血清含量，提示抗体可能由脑内B细胞产生;此外相当一部分患者在起病前2～3周有前驱感染病史。　　2.免疫反应学说　　用髓鞘或髓鞘碱性蛋白免疫实验动物，产生的实验性变态反应性脑脊髓炎(experimental allergical encephalomyelitis, EAE)，其病损与多发性硬化类同，被认为是人类MS的模型，也由此提出了MS发病的免疫学说。进一步的研究显示CD4+T细胞对髓鞘蛋白的影响是脱髓鞘病变的重要因素。此外在部分MS患者的脑脊液中可分离到抗髓鞘抗体，动物实验显示，抗髓鞘抗体不仅可以引起髓鞘脱失，还可以引起髓鞘板层间距增宽、郎飞结旁结构异常等超微结构的改变。　　3、遗传　　似乎是导致多发性硬化的一个因素。大约5%的多发性硬化患者其兄弟或姊妹中也有一人患有此病，同时，大约15%的患者其近亲中也有人受到累及。　　4.环境因素　　对该病有影响，当人生命中的第一个十年在温带气候中度过时，多发性硬化的发病率是1/2000，而在热带气候中度过时，其发病率则只有1/10000。而生活在赤道附近的人群中几乎没有人患多发性硬化。一个人第一个十年所经历的气候条件，对其患病的影响比以后所经历的气候影响要大得多。　　病理　　主要病理特点是局灶性，多位于脑室周围的散在的脱髓鞘斑块，伴反应性胶质细胞增生，也可有轴突损伤。　　MS与病毒感染可能有关，如麻疹病毒、风疹病毒等，但MS脑组织末分离出病毒。MS有明显家族倾向，两同胞可同时罹患。患者一级亲属患病风险较一般人群大12～15倍，MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用，决定MS发病风险，MS发病率随纬度增高而呈增加趋势，MS在高社会经济地位群体较常见，提示与贫穷无关。发病率在北欧、北美、澳洲温带约为100/10万(1：1 000)，在亚洲或非洲约为5/10万，中国预测为2/10万。MS流行病学受人种遗传影响，爱斯基摩人、西伯利亚雅库特人、非洲班图人及吉普赛人不罹患MS。MS与6号染色体HLA-DR位点相关，表达最强的是HLA-DR2。MS动物模型的成功建立以及分f模拟学说等间接证实丁免疫机制在发病机制中所起的作用，以细胞免疫为主，如特异性T细胞的参与、黏附分子、不同细胞因子的参与，同时，体液免疫也起一定的作用。MS还有一些促发因素，如普通感冒、发热、外伤(尤其是累及神经系统，如颈部及腰骶部损伤)、手术、接种疫苗、药物过敏、暴露_F高温或低温环境中等。女性患者在妊娠期间不仅不影响复发，而且还可减少复发或减轻病情。