1.肌肉 　　本病累及横纹肌，以四肢近端肌对称性无力、疼痛为其临床特点。早期可有肌肉肿胀、压痛，晚期出现肌萎缩。患者常常伴有雷诺现象，l/3患者有轻度关节炎症状。　　(1)肌无力：可突然发生，并持续进展数周至数月以上，依受累肌肉的部位出现不同的临床表现。　　常见的表现为：①肩带肌及上肢近端肌：不能上举和梳头;②骨盆带肌及大腿肌：不能上楼，下蹲后起立困难;③颈屈肌受累：抬头困难;④喉部肌肉受累：声音嘶哑;⑤咽、食管横纹肌受累：吞咽困难，饮水呛咳;⑥食管下和小肠受累：反酸、食管炎、吞咽困难、上腹胀痛和吸收障碍等;⑦胸腔肌和膈肌受累：呼吸困难和起急性呼吸功能不全。　　肌无力程度的判断　　0级：全瘫。　　1级：肌肉微收缩，但不能活动肢体。　　2级：能完全轻微活动，但不能抗重力。　　3级：抗重力和完成部分正常运动，但不能抗阳力。　　4级：能抗重力或阻力，但无正常肌力。　　5级：正常肌力。　　(2)肌痛：在疾病早期可有肌肉肿胀，约25%的患者出现近端肌肉疼痛或压痛。　　2.系统病变　　(1)消化道：最多见，常出现吞咽困难、进食梗阳感。x线钡餐检查可见食管蠕动慢。吞咽困难意味着预后不良，是早期应用激素的指征。(2)肺：肺部病变十分常见，20%～65%患者有肺间质病变。表现为咳嗽、咳痰、高热、寒战、呼吸困难。X线胸片显示肺纹理增多，其次为肺炎、胸膜炎、胸膜增厚等。重症患者出现呼吸窘迫综合征。是皮肌炎最常见的死因。间质性肺炎临床表现干咳、呼吸困难，Jo一l抗体与间质性肺部疾病有强相关性，阳性率为20%。　　(3)心脏：表现为心力衰竭、心包炎、传导阻滞、心律失常。冠状动脉的改变、活动性血管炎、内膜增生、闭塞性动脉炎、动脉中层硬化伴钙化。　　(4)骨、关节：以掌指关节、近端指间关节、腕关节和膝关节肿痛为主，x线检查显示非侵蚀性关节炎，关节畸形。　　(5)胃肠道：恶心、呕吐、腹痛。胃出血甚至穿孔。　　(6)肾脏：很少见，可出现蛋白尿、管型，血尿，急性肾衰竭，但大多数患者肾功能正常。　　(7)神经系统：少见，周围神经损害，伴SLE者有中枢神经系统损害。　　3.恶性肿瘤　　约15%的皮肌炎成人患者伴有恶性肿瘤，男性多见。肌炎可先于恶性或同时或发生于肿瘤后。最常见的有乳腺癌、肺癌、肾癌、卵巢癌。肿瘤切除后肌炎症状可改善，也有缓解多年后再次复发的可能。　　4.其他结缔组织病　　约20%患者可伴有其他结缔组织病，如系统性硬化症、系统性红斑狼

　    分类　　1975年，Bohan和Peter将PM/DM分为以下5类。　　(1)原发性多肌炎(PM)。　　(2)原发性皮肌炎(DM);　　(3)PM/DM合并肿瘤。　　(4)儿童PM或DM。　　(5)PM或DM伴发其他结缔组织病(重叠综合征)。　　组织病理学检查　　(1)肌纤维初期肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维膜细胞核增多。肌纤维分离、断裂。　　(2)在进行性病变中，肌纤维可呈玻璃样、颗粒状、空泡状等变性，甚至坏死：或肌肉结构完全消失代以结缔组织，可见钙质沉着。　　(3)间质呈炎症性改变.血管扩张，管壁内膜增厚，管腔狭窄。甚至栓塞。血管周围有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润。　　实验室检查　　1.血清肌浆酶 肌酶包括肌酸激酶(CK)、醛缩酶(ALD)、乳酸脱氢酶(LDH)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)等，重要的有CPK(肌酸磷酸激酶)和醛缩酶升高诊断价值最大，CPK是肌纤维损伤最敏感的指标，且与疾病活动度有关，因此对诊断，指导治疗和估计预后具有重要意义，以CPK升高和下降作为疗效评定和复发的指标。　　2.其他实验室检查24小时尿肌酸、肌酐测定和[肌酸]/[肌酸+肌酐]异常有助于诊断本病。　　3.肌电图 肌原性损害。　　4.肌肉活检 是PM确诊依据，其主要病理改变为以下两个方面。　　(1)肌纤维广泛破坏，肌纤维变性、坏死、结构消失。(2)血管周围有淋巴细胞和组织细胞浸润。　　5.免疫学检查　　(1)抗核抗体(ANA)最常见，其他如类风湿因子(RF)、抗Ul—RNP、抗SS-A/抗SS—B、抗一Ku等亦可见，但均无诊断特异性。　　(2)抗Jo—1抗体是诊断多发性肌炎的标记性抗体，阳性率为20%～30%。50%～70%伴发间质肺病变且伴发雷诺现象，关节炎和恶性肿瘤的机会也明显增多。　　6.肌肉磁共振成像检查(MRI)　　是近几年刚应用于临床的新技术。目前国内外相关报道一致肯定其有很好的临床应用价值。　　7.肌红蛋白测定　　多数肌炎患者的血清中肌红蛋白水平增高。且与病情呈平行关系。有时先于CK升高。　　诊断与鉴别诊断　　1.诊断　　目前临床上诊断PM仍采用1975年Bohan/Peter。(B/P)建议的诊断标准。　　(1)对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力。　　(2)血清肌酶升高，特别是CK升高。　　(3)肌电图异常。　　(4)肌活检异常。　　(5)特征性的皮肤损害。　　具备上述(1)、(2)、(3)、(4)者可确诊为PM，具备上述(1)～(4)项中的3项可能为多发性肌炎。只具备2项为可疑PMo　　具备第(5)项。再加3项或4项可确诊为皮肌炎(DM);第(5)项加上2项可能为DM;第(5)项加上1项为可疑皮肌炎。　　随着近年对PM研究的深入，发现B/P标准存在明显的不足，第119次欧洲神经肌肉疾病中心(ENMC)和美国肌肉研究协作组间的国际合作组织在2004年提出了另一种PM分类诊断标准。　　疑诊多发性肌炎(pIobable PM)的诊断标准　　(1)临床标准：包含标准：①年龄常>18岁发作，非特异性肌炎及皮肌炎可在儿童期发作;②亚急性或隐匿性发作;③肌无力：对称性近端>远端，颈屈>颈伸肌;④皮肌炎典型的皮疹：眶周水肿性紫色皮疹、Gottron疹、颈部“V”形疹，披肩疹。　　(2)血清CK水平升高。　　(3)其他实验室标准。　　(4)肌电图柃查　　包含标准：　　1)纤颤电位的插入性和自发性活动增加，正相波或复合的重复放电。　　2)形态测定分析显示存在短时限，小幅多相性运动单位动作电位(MUAPs)。　　排除标准：　　1)肌强直性放电提示近端肌强直性营养不良或其他传导通道性病变。　　2)形态分析显示为长时限，大幅多相性MUAPs。　　3)用力收缩所募集的MUAP类型减少。　　4)MRI：短时反转恢复序列(STIR)图像显示肌组织内弥漫或片状信号增强(水肿)。　　5)肌炎特异性抗体。　　(5)肌活检标准　　1)炎性细胞(T细胞)包绕和浸润至非坏死肌内膜。　　2)CD8+T细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非坏死肌内膜不确定，或明显的MHC—1分子表达。3)束周萎缩。　　4)小血管膜攻击复合体(MAC)沉积，或毛细血管密度降低，或电子显微镜(EM)见内皮细胞中有管状包涵体，或束周纤维MHC—I表达。　　5)血管周围，肌束膜有炎性细胞浸润。　　6)肌内膜散在的CD8+T浸润，但是否包绕或浸润至肌纤维不肯定。　　7)大量的肌纤维坏死为突出表现，炎性细胞不明显或只有少量散布在血管周围，肌束膜浸润不明显。　　8)MAC沉积于小血管或EM见烟斗柄状毛细管，但内皮细胞中是否有管状包涵体不确定。　　9)可能是包涵体肌炎(IBM)表现：镶边空泡，碎片性红纤维，细胞色素过氧化物酶染色阴性。　　10)MAC沉积于非坏死肌纤维内膜及其他提示免疫病理有关的肌营养不良。　　确诊：①符合所有临床标准，除外皮疹;②血清CK升高;③肌活检标准包括(1)项，除外(2)、(4)、(8)、(9)项。拟诊：①符合所有临床标准，除外皮疹;②血清cK升高;③其他实验室标准(1)、(2)、(3)项中的任何一项;④肌活检标准包括(2)项，除外(3)、(4)、(8)、(9)项。　　2.鉴别诊断 需要与运动神经元病、重症肌无力、进行性肌营养不良、风湿性多肌痛等疾病鉴别。　　(1)运动神经元病：肌无力从肢体远端开始，进行性肌萎缩、无肌痛、肌电图为神经源性损害。　　(2)重症肌无力：为全身弥漫性肌无力，在进行性持久或反复运动后肌力明显下降，血清肌酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆碱受体(Ach R)抗体阳性。新斯的明试验有助诊断。(3)进行性肌营养不良症：肌无力从肢体远端开始，无肌压痛，有遗传家族史。　　(4)风湿性多肌痛：发病年龄常>50岁，表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬。红细胞沉降率通常在50 mm/h以上，肌酶、肌电图及肌肉活检正常，中小剂量糖皮质激素治疗有显著疗效。　　(5)药物诱导的肌病：很多药物都可引起肌病改变，包括风湿科的常用药物。糖皮质激素能引起近端肌无力和肌肉萎缩，肌电图改变轻微，不具有特异性，肌肉活检显示仅Ⅱ型肌纤维萎缩。　　(6)感染相关性肌病：很多细菌、病毒感染能引起肌病，表现为感染后出现肌痛、肌无力。　　(7)内分泌异常所致肌病：甲状腺功能亢进引起周期性瘫痪，为对称性双下肢乏力，伴肌痛，发作时低血钾，对症补钾后肌肉症状缓解;甲状腺功能减退肌病表现为肌无力，也可出现进行性肌萎缩。　　(8)代谢性肌病：PM应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱等疾病相鉴别。

　　预防与治疗　　对于孕前即患有皮肌炎的患者，应在病情稳定后再考虑怀孕。　　PM临床表现因人而异，治疗方案也应强调个体化的原则。　　1.一般治疗 急性期卧床休息，并适当进行肢体被动运动，以防肌肉萎缩，症状控制后适当锻炼。给子高热量、高蛋白饮食，避免感染。　　2.药物治疗　　(1)糖皮质激素：是本病的首选药物。通常剂量为泼尼松每天l mg/kg，分3次口服。待肌力明显恢复，肌酶趋于正常开始减量。减量应缓慢，减至维持量15～20 mg/d后，继续用药1～2年。Targof等认为，泼尼松的开始剂量成人为60～100 mg/d，一般为l mg/(kg·d)，若病情严重或开始剂量无效可增加到l.5 mg/(kg·d)。服用激素过程中应密切观察感染情况，必要时应用抗感染药物。　　对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者，可用甲泼尼龙0.5～1 g/d静脉冲击治疗，连用3天，之后改为60 mg/d口服，再根据症状及肌酶水平逐渐减量。研究发现.大剂量激素可通过非基因机制，稳定细胞膜减少免疫细胞的活化;也能通过基因机制抑制前炎症介质的合成。　　(2)免疫抑制剂：对病情反复及重症患者或应用激素有严重禁忌证时，应及时加用免疫抑制剂。激素与免疫抑制剂联合应用可提高疗效、减少激素用量，避免不良反应。国外作者认为当合并肺间质性改变时早期两者合用，可以取得更好效果。　　甲氨蝶呤(MTX)：是治疗多发性肌炎最常用的二线药。用祛一般为每周7.5～15 mg，口服，可每周增加2.5 mg，经6～8周后逐渐增加到每周30～40 mg。不良反应主要有肝酶增高、骨髓抑制、血细胞减少、口腔溃疡、脱发、腹痛等。应定期检查血常规和肝、肾功能。　　硫唑嘌呤(AZA)：常用剂量为每天2～3 mg/kg口服，初始剂量为50 mg/d开始，逐渐增加至150 mg/d，待病情控制后逐渐减量，维持量为50 mg/d。起效时间较慢，通常应在用药6个月后才能判断是否有明显的治疗效果。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、肝酶增高等。应定期检查血常规和肝功能。　　环磷酰胺(CTX)：对甲氨蝶呤不能耐受或不满意者可用本品50～100 mg/d口服，对重症者，可0.8～1.0 g加生理盐水200 ml，静脉冲击治疗。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、诱发恶性肿瘤等。用药期间需监测血常规和肝肾功能。　　环孢素(cyclosporin A，cyA，环孢菌素A)：主要用于甲氨蝶呤或硫唑嘌呤治疗无效的难治性多发性肌炎。起效时间比硫唑嘌呤快，常用的剂量为100～150 mg，每天2次(每天<5 mg/kg)。用药期间应监测肾功能。　　来氟米特(LEF)：新型免疫抑制剂，口服吸收后迅速转化为活性代谢物A771726，在体内发挥免疫抑制及抗炎作用。　　可能的作用机制包括：①抑制嘧啶的从头合成途径;②抑制肌酸激酶的活性，能同时抑制T细胞的墩活和增殖;③抑制B细胞的增殖和抗体产生;④抑制细胞黏附分子表达。　　德国学者应用来氟米特治疗多发性肌炎取得良好效果。国内徐遵芳报道，米氟米特联合甲氨蝶呤治疗多发性肌炎临床效果好。　　(3)静注大剂量免疫球蛋白：适合用于对激素产生抗药性的多发性肌炎，作为二线联合用药;还用于治疗激素和免疫抑制剂不能获得完全缓解的患者。　　研究证明，IVIG用于治疗多发性肌炎疗效良好，能迅速降低多发性肌炎患者肌酶的水平、改善肌力，维持缓解;对于复发性和难治性的PM病例联合应用泼尼松、免疫抑制剂和IVIG，比只用泼尼松加免疫抑制剂治疗效果更好。　　(4)生物制剂：围外报道，抗肿瘤坏死因子单克隆抗体、抗B细胞抗体或抗补体C5治疗PM和皮肌炎取得良好疗效。抗TNF—a药物如英利昔单克隆抗体和依那西普治疗难治性PM效果明显。　　(5)中四医结合治疗：中医认为本病系胃热脾湿，或感受毒邪，湿热毒邪交蒸，阻于皮肤肌肉之间，致使皮肤红肿、肌肉疼痛。治宜清热解毒、利湿消肿。　　邢孟涵等观察认为，加味五味消毒饮具有较强的抗病毒和抑制异常免疫反应的功能，可起到抗炎保肌作用.联合激素治疗多发性肌炎、皮肌炎疗效好。　　雷公藤多苷是目前有报道疗效确切的中药之一。雷公藤兼有免疫抑制及糖皮质激素两者的作用特点，可应用于治疗多发性肌炎。　　3.孕期　    糖皮质激素 泼尼松每天1 mg/kg，分3次口服。根据血清肌酶和尿肌酸排出量作为激素减量的参考指标。　　妊娠期：B级药物一通常安全，但仍需慎重。　　免疫抑制剂 如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤应该在孕期避免使用。　　甲氯蝶呤妊娠期为X级药物——孕期禁用。　　硫唑嘌呤妊娠期为C级药物——孕期使用安全性不确定。　　免疫球蛋白　适用子重症患者，合并感染以及不适合加大激素用量者，妊娠期使用安全性不确定。成人剂量：每天400 mg/kg，静注，连续5天为1个疗程。4.其他 合并妊娠应该按高危妊娠处理。孕期密切监护胎儿和胎盘功能。产后服用激素的患者应避免哺乳，以免糖皮质激素通过乳汁抑制新生儿肾上腺功能。

　　1.病因　　尚不十分清楚，可能与以下因素有关。　　(1)感染：虽然研究者们至今尚未从病肌中分离出病毒，也没有发现其中有病毒的核酸序列。但是，都发现多种病毒感染后可诱发多发性肌炎，包括柯萨奇病毒、小鼠脑脊髓炎病毒、淋巴脉络膜脑膜炎病毒和虫媒病毒A等。　　(2)细胞免疫功能异常：本病与系统性红斑狼疮和硬皮病有许多其同的临床表现和免疫学异常。　　(3)肿瘤：多发性肌炎常与恶性肿瘤的发生有关。国内报道多发性肌炎合并肿瘤的发病率约为2.4%。50岁以上患者多见，肿瘤可在多发性肌炎症状出现之前、同时或其后发生。肿瘤的治疗可导致本病的缓解。肿瘤作为机体的自身抗原引起抗体的产生，而肿瘤与机体正常的肌纤维、结缔组织等之间存在交叉抗原性，与产生的抗体发生交叉的抗原抗体反应。研究发现肌炎的发生可与某些药物有关，如乙醇、含氟的皮质类固醇激素、氯喹及呋喃唑酮等，停药后症状可自行缓解或消失。　　(4)遗传因素：Behan等曾报道PM有家族史。研究发现，。PM中的HLR—DR3和HLA—B8较正常人增高。　　2.发病机制　　尚不十分清楚，可能与以下因素有关。　　(1)细胞免疫功能异常：目前认为多发性肌炎可能是某些具有特定遗传易感性的个体受环境因素的影响，触发机体细胞免疫应答的改变，导致肌组织受损的一组病症。Nishio等的研究发现多发性肌炎患者外周血中可检测到增殖活化的CD8+T细胞明显高于正常对照组，而CD4+T细胞没有此现象.提示研究CD8+T细胞与多发性肌炎发病的关系有重要价值。　　(2)体液免疫在血管损伤中的作用：有学者研究发现，在多发性肌炎患者肌纤维膜及肌纤维间小血管内膜上有补体和免疫球蛋白的沉积，肌肉组织中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM和补体C3c、C4c、Clq的阳性表达率明显增高，说明免疫球蛋白和补体的沉积对PM患者微血管及肌纤维损伤具有重要的临床意义。　　(3)组织相溶性抗原(MHC)分子的表达异常：正常的肌肉组织低表达MHC—I类分子，而PM患者肌肉中都有MHC—I类分子表达的增加。　　研究发现多发性肌炎MHC—I抗原表达硅至早于炎细胞浸润出现，并且在没有明显炎细胞浸润的情况下已经出现临床症状。　　现已证实在PM发病机制中，活化的细胞毒性T细胞主要侵犯那些表达MHC—I类抗原肌细胞，并通过穿孔素途径导致肌纤维坏死。　　(4)促炎症细胞因子表达异常：细胞因子、趋化因子及细胞黏附分子是炎症反应和免疫调节中的重要分子。国内外研究认为，PM患者细胞亚群失衡，细胞因子网络出现异常，在PM肌肉组织中可检测到白细胞介素一1(IL一1)、IL—lB、转移生长因子B1(TGF—B1)、巨噬细胞炎性蛋白一lα(MIP—la)，说明促炎症细胞因子在PM发病中也具有一定作用。　　1)细胞因子：IL—Iα是一种前炎性因子，具有多种生物学活性，IL—la可以激活淋巴细胞，诱导血管内皮细胞表达黏附分子，促进炎细胞侵入肌组织;IL一1a干扰肌组织的代谢，上调MHC一1在肌纤维的表达。研究发现，IL-1a在PM急性期表达明显上调，对PM发病非常重要。　　2)趋化因子：研究发现在炎症性肌病中，单核细胞趋化蛋白一1(MCP一1)、巨噬细胞炎性蛋白一1a(MIP一1a)，在浸润炎症细胞、血管及细胞外基质的表达，以及MCP一1特异受体CC趋化因子受体2(CCR2)的上调表达，提示趋化因子可能通过促进活化T细胞加强炎症反应。　　3)细胞黏附分子：是一类介导细胞与细胞、细胞与细胞外基质间黏附作用的膜表面糖蛋白。正常人血清中的细胞黏附分子几乎检测不到.而在疾病状态下细胞黏附分子水平则有明显升高，因而可作为多种疾病的标记物。　　研究发现，胞内黏附因子1(ICAM一1)在多发性肌炎肌组织中微血管的表达强度明显增强，炎症细胞侵入的肌纤维也强烈表达ICAM-l，说明ICAM-l是诱导血管通透性增加、促进活化淋巴细胞迁移到炎症病灶的重要因素。　　(5)基质金属蛋白酶：足一组约23个Cd2+依赖的含锌蛋白酶，在多发性肌炎发病过程中发挥重要作崩。研究发现在肌炎的正常肌纤维、CD8+T细胞侵入、CD8+T细胞未侵入的MHC-1阳性肌纤维均发现基质金属蛋白酶-2(MMP)-2、基质金属蛋白酶-9(MMP)-9的表达。