【诊断检查】　　(一)询问病史　　在医疗实践中，杆状指(趾)多作为某些疾病的伴随症状出现在各病程之中。因此，更需详细地询问病史，根据患者主诉、病史和体征初步确定疾病所在的系统。杵状指(趾)的出现，常发生在双侧手指(趾)第一节。外观改变先开始于拇指和食指，继而其他各指也逐渐变为杵状。文献曾有单侧杵状指或单个杵状指的报道，因此。早期发现多不容易，患者往往也不注意，待到全部指(趾)均呈现杵状。提示病程较长。　　根据患者的主诉，临床症状和体征考虑杵状指(趾)发生的可能病因。应重点询问心血管系统、呼吸系统、消化系统的其他症状。分析疾病的发生、发展和演变及治疗情况。依据患者的病史为明确诊断提供客观的指标和线索。　　1.出现杵状指的年龄幼儿出现杵状指(趾)，常见于先天性心脏病，40岁以上中老年人，考虑慢性心肺疾病，如支气管扩张、阻塞性肺气肿、慢性肺脓肿、慢性脓胸等，如果无慢性心肺疾病史，则要注意恶性肿瘤的可能。　　2.杵状指出现的急缓短时间出现，主要见于急性或亚急性细菌性心内膜炎，也可见于生长较快的胸内肿瘤，缓慢出现则多见于慢性心肺痰病，并随病情加重，病程延长更为明显。　　3.伴随症状伴发热，见于支气管扩张并感染、肺脓肿、脓胸和急性、亚急性感染性心内膜炎等；伴咯血，见于支气管扩张、肺癌等；伴发绀者，考虑先天性心脏病、慢性阻塞性肺病、间质性肺疾病等；伴腹痛、腹泻者。应考虑克罗恩病和溃疡性结肠炎。　　(二)体格检查　　杵状指(趾)体征的发现和确定，用肉眼即可完成，是很直观也是比较容易的，现杵状之后，临床医师对患者进行全面的体格检查，进一步收集资料、发现阳性体征，为确诊疾病提供依据。　　体格检查，应根据主诉有重点的进行，如发现患者有杵状指(趾)。应着重检查可能发生杵状指(趾)疾病的特征性体征。而特征性体征又是在全面体格检查中被发现的。皮肤及皮下黏膜，应注意色泽、有无发绀、有无出血点、蜘蛛德、手术瘢痕等。浅表淋巴结有无肿大、硬度、活动度是否异常等。肺部呼吸音是否正常，有无异常呼吸，纵隔是否增宽、胸骨有无压痛等。在胸部检查中，心脏检查是重要内容，注意心界是否扩大、心率的快慢、心律是否规整、心脏各瓣膜是否有杂音等。腹部检查，包括肝脏大小是否正常，肝脏的硬度，肝区是否压痛，腹部有无腹壁静脉曲张、是否有压痛，特别注意右下腹部，因为与杵状指(趾)相关的腹部疾病多发生于此。　　(三)辅助检查　　实验室及器械检查主要根据全面体检，为明确疾病诊断所做针对性检查。　　1.血液检查包括血常规、肝功能、血气分析、肿瘤标志物等。如肺癌，肿瘤标志物可升高。慢性肺脓肿、脓胸病人血常规可见血红蛋白降低，白细胞总数升高和(或)中性粒细胞比例增高。先天性心脏病血气分析示低氧血症。　　2.胸部X线和CT检查是杵状指病因诊断的主要方法。支气管肺癌、胸膜间皮瘤、支气管扩张症、慢性肺脓肿、脓胸都具有典型的X线表现。胸部CT对肺癌、支气管扩张诊断价值较高。　　3.心电图对血管系统疾病如法洛四联症，完全性肺静脉畸形引流、肺动一静脉瘘、心包炎等有一定的诊断价值。如有肺性P波、重度顺钟向转位等肺动脉高压表现，为肺部疾病提供线索。　　4.超声心动图对心血管系统疾病是重要的诊断方法。　　5.呼吸功能测定对鉴别支气管扩张，慢性阻塞性肺疾病，间质性肺疾病及提示大气道或小气道阻塞有一定的价值。　　6.纤维支气管镜检查对支气管肺癌，支气管扩张症等有一定的价值。　　【鉴别诊断】　　杵状指本身诊断并不难，用肉眼即可完成。主要特点如下：①指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180°。②甲床处手指的前后径和远端指间关节处的前后径的比例>1。主要通过杵状指来发现疾病本身，常见疾病如下：　　(一)法洛四联症　　法洛四联症(tetralogyofFallot)是联合的先天性心脏血管畸形，包括肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、主动脉右位(骑跨于缺损的心室间隔上)、右心室肥大等四种情况，其中主要的是心室间隔缺损和肺动脉口狭窄。　　本病诊断的主要依据是：①进行性发绀，尤以哭闹时明显，大部分病例在出生6个月内即可出现，严重者婴儿出生后即有发绀，轻型病例可在一岁左右出现。发绀的程度与主动脉右跨的程度有关，若狭窄程度较轻，右跨程度不明显，发绀可不明显，但随着肺动脉口狭窄的加重，动脉导管的闭合，分流逐渐加重。发绀逐渐明显。②杵状指(趾)，是本病的常见体征，一般在发绀产生后的数月至数年出现。③呼吸困难和蹲踞，呼吸困难和蹲踞也是本病的特征。劳累后的呼吸困难与乏力常使病孩采取下蹲位休息。④发育较差，患者一般发育较差，左胸或前胸隆起，胸骨左缘第二、三肋间有收缩期吹风样喷射性杂音，可伴有震颤。此杂音为肺动脉口狭窄所致，其响度与狭窄的程度呈反比例，因狭窄越重则右心室的血液进入骑跨的主动脉越多，而进入肺动脉的越少。　　一般而言，法洛四联症的诊断不难。但需和心室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄等相鉴别，其体征、心电图、X线均有所不同。超声心动图、右心室造影及磁共振电脑断层显像可明确解剖上的畸形。　　(二)肺动-静脉瘤　　肺动一静脉瘤又称肺动一静脉瘘或肺海绵状血管瘤。肺血管扩大迂曲或形成海绵状血管瘤，肺动脉和肺静脉直接相通，使静脉血经肺动脉流入未经肺泡换气氧合，就经肺静脉流入左心房，从而形成右至左的分流，其临床表现视分流量大小而定。分流量小者，可无症状，分流量大者可引起发绀、心悸、气急、胸痛.咯血、头晕、晕厥、抽搐等症状。约50%的患者出现杵状指(趾)，动静脉瘤所在胸部可闻及连续性血管杂音。皮肤、巩膜可能有血管瘤。心电图一般正常。X线检查显示肺有单个或多个分叶结节状搏动性阴影与肺血管影相连接，并可有左心室增大。选择性肺动弥造影可显示肺动一静脉瘤。　　(三)亚急性感染性心内膜炎　　亚急性感染性心内膜炎是指心内膜的感染性疾病，多发生于风湿性心瓣膜病，如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全，及某些先天性心脏病，如室间隔缺损、动脉导管未闭与二叶主动脉瓣等器质性心脏病。个别亦有发生于原无心脏病的基础上。　　本病临床特点：　　1.发热是本病早期最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，不规则低热，多在37.5～39℃：，也可为间歇热或弛张热，伴有乏力、盗汗、进行性贫血及脾肿大。　　2.皮肤、黏膜损害如瘀点、指或趾甲下裂片状出血、Osler结节(位于指、趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节)、Roth斑(为视网膜的卵圆形出血斑块，其中心呈白色)。　　3.栓塞现象脑栓塞常发生于大脑中动脉。表现为偏瘫、失语等症状；肾栓塞有腰痛、肉眼血尿；脾栓塞引起左上腹痛等；肺动脉栓塞可致急性右心衰竭或肺梗塞引起突然胸痛、气促、发绀、咯血、晕厥、血压下降、氧饱和度下降等；肢体动脉栓塞；冠状动脉栓塞引起急性心肌梗死等。　　4.杵状指较为常见，统计可达30%～60%。多在起病2～3周后出现，如及时有效的治疗，杵状指随之逐渐消失。在临床症状不典型时，杵状指已经出现，应高度怀疑亚急性感染性心内膜的存在。　　5.实验室检查血培养阳性，贫血，血尿及类风湿因子阳性等。超声心动图；对本病诊断及鉴别诊断具有重要的参考价值，可检出赘生物及瓣膜损害。　　(四)支气管肺癌　　支气管肺癌(简称肺癌)是一种常见的恶性肿瘤。根据发生部位不同，可分为两型。发生于段支气管以上的癌称为中心型，发生于段支气管以下的癌称为周围型。肺癌的临床表现也较为复杂，主要有7个方面。④咳嗽：常为首发症状，足癌肿刺激支气管黏膜而引起的干咳，一般无痰或仅有少量白色泡沫状黏液痰。随着肿瘤的增大，支气管腔逐渐变窄，可使咳嗽呈高调金属音。②痰中带血或咯血：由于癌肿浸润气管部膜，可使患者痰内间断或持续性带血。浸润到大血管，则可引起咯血。③胸痛、胸闷、气促、喘鸣：当癌肿侵犯到胸膜或纵隔，可产生胸部钝痛、胸闷，侵及胸壁、肋间神经时则可引起剧痛。气道阻塞时患者可有气促、喘鸣。④发热、消瘦、声音嘶哑：早期多继发感染，抗生素常可控制，晚期发热除阻塞性肺炎外，加上肿瘤组织坏死，抗生素往往无效。当癌肿转移淋巴结压迫喉返神经时，常出现声音嘶哑及膈肌麻痹。⑤癌肿转移症状：包括脑转移引起的头痛、呕吐、偏瘫，骨转移引起的骨痛，肝转移引起的肝区疼痛、腹水，转移到胸膜引起的胸腔积液等。⑥杵状指(趾)：在肺癌的肺外表现中，杵状指(趾)最为常见，而且常与肥大性骨关节病同时发生。肺癌被切除后，杵状指(趾)可以缓慢消失，当肿瘤复发时杵状指(趾)又会重新出现。肥大性肺性骨关节病和杵状指(趾)一样，随着肺癌的切除，患者的疼痛症状立即减轻，1个月之后疼痛消失。⑦实验室检查：X线、CT影像诊断可基本确定病变的位置、范围及性质。痰细胞学检查、支气管镜检查及活体组织检查可明确诊断。　　诊断要点①长期吸烟，40岁以上，患有慢性砰吸道疾病。②出现不明原因的咳嗽或咳嗽加重，胸痛，血丝痰。③不明原因的杵状指(趾)，骨关节肿痛。神经、内分泌疾病表现者。④X线、CT影像见肺部孤立性结节或肿块阴影，有周围性肺癌的特征性改变，如

　　注意事项　　不要将正常的指甲弯曲误认为杵状指(趾)。要记住弯曲的指甲和甲根部的皮肤的角度仍在正常范围内。正常指甲从指端伸出时多呈现160°的钝角，其中拇指最显著。发生杵状指后则不再见此一钝角，有时反而表现为恰好相反的角度，且末端的手指骨的体积可增大。发现有该临床改变者，要及时就诊。　　在儿童时，杵状指(趾)常发生在发绀型先天性心脏病或囊肿性纤维化病时。外科手术将心脏缺陷纠正后杵状指(趾)会随之而纠正。　　患有关节炎导致手指或脚趾畸形时会掩盖杵状指(趾)。　　杵状指(趾)并非都会消失，即使病因已经被根除。

　　【病因机制】　　(一)病因分类　　杵状指可发生于人体多系统疾病中，据统计其中肺部疾病者占75%～80%，心血管系统疾病者占10%～15%，其他疾病占5%～10%。可见肺、心疾患是构成杵状指的主要原因。包括紫绀型先天性心脏病和多种肺部疾患，少数是先天性家族性杵状指(趾)，偶然也可以是消化道疾病及某些骨关节病、巾毒等。杵状指为临床疾病的诊断提供可靠的线索和依据。杵状指(趾)病因常见于：　　1.慢性呼吸系统疾病杵状指最常见于胸部肿瘤(支气管肺癌、胸膜间皮瘤等)和慢性脓毒性疾病(如支气管扩张症、慢性肺脓肿、脓胸、间质性肺疾病)，肺内分流(如动一静脉瘘)也可引起杵状指。伴有杵状指的肿瘤通常足恶性的，但也曾有报道肺或胸膜良性纤维瘤伴有杵状指。杵状指不常见于慢性阻塞性肺疾病或慢性肺结核的病人，如果这类病人出现杵状指，应怀疑肿瘤。肺癌的杵状指出现较早，往往在肺癌症状尚未出现前出现，乃肺癌的早期表现，应引起重视。　　2.心血管系统疾病多见于紫绀型先天性心脏病，如法洛四联症、完全性肺静脉畸形引流、肺动静脉瘘，其他可见于亚急性细菌性心内膜炎、感染性心肌炎、风湿性心脏病、慢性充血性心力衰竭、心包炎等。　　3.消化系统疾病如吸收不良综合征、克罗恩病(Crohn病、Crohn一Lesn10wskg综合征)慢性溃疡性结肠炎、肠结核、慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、蛔虫感染、结肠多发性息肉、幽门癌、严重肝硬化等。　　4.其他　可见于特发性骨关节病(Touraine-Solentegole病)、脊髓空洞症、先天性梅毒，某些中毒如砷、磷、酒精、铍等。　　(二)发病机制　　杵状指指(趾)端软组织增生及血管增多，多数骨骼并未变粗。其发病机理不太清楚。可能与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍、中毒性损伤等有关。　　在多种学说中，比较公认的是缺氧学说，患者动脉血氧音量降低，导致毛细血管内的还原型铁蛋白增加(正常人还原型铁蛋白可在肺和肝脏内分解，肺和肝呈病态则不能分解，致使该物质增多)，该物质可扩张血管，持久作用导致指(趾)末端膨大。经毛细血管镜所见，提示杵状指与甲床血管系统改变有关，点一滴沉浸油于手指，使用立体显微镜检查，可立即见到指甲底部的毛细血管，在杵状指中发现正常毛细血管袢的结构改变。　　另外还有学者发现杵状指的形成与代谢障碍有关，前列腺的过度分泌也是导致与杵状指有关的肺癌、心脏病和其他疾病的原因。