【鉴别】　　常见证候　　伤食嘈杂：嘈杂吞酸。噔腐恶心，胃中几几欲吐，恶闻食臭，脘有胀满。若予吐出则诸症悉减，或口臭，苔腻，或大便酸臭。舌苔脉象也可正常。　　胃热嘈杂：嘈杂而胃中有明显辛辣感，或常有酸热感觉，口臭，吞酸，或每晨起吐酸水数日，日间正常。或便秘，舌苔黄，脉洪或滑。　　胃寒嘈杂：嘈杂口泛清水而酸，或伴有胃脘疼痛，遇寒冷或进冷食则加重，若得热饮热食则减轻或缓解，脘腹痞满，或食欲不振，体乏肢困，少气，面白，舌淡，脉细。　　肝胃不和嘈杂：嘈杂吞酸，胸闷脘胀，胁痛，口苦，恶心。舌苔薄黄，脉弦细。　　鉴别分析　　嘈杂一症是中焦脾胃病证的临床表现。饮食嘈杂：因伤食所致，必有饮食戕伤胃腑的病史，故表现为脘胀欲吐、恶闻食臭的伤食症状，若能吐出，则诸症悉减，可用消导通滞之药，方用保和丸加减。　　胃热嘈杂与胃寒嘈杂：一为热证，一属寒证。胃热者，嘈杂吞酸而有辛辣感;胃寒者，嘈杂口泛清水而酸，得暖则减。胃热者，宜清中宫胃火;胃寒者，宜暖中土脾胃。前者用越鞠丸合左金丸加减;后者甩香砂六君子汤加减。　　肝胃不和嘈杂：肝郁不舒，横逆犯冒而致，则由于“肝木摇动中土。故中土扰扰不宁，而嘈杂如饥状，每求食以自救，苟得少食，则嘈杂少止，止则复作’’((张氏医通))，必兼肝气郁滞，如胸闷、胁痛、口苦、恶心、脉弦诸症状，治当疏肝和胃，片用逍遥散合左金丸加减，或用柴平煎加减。

　　【证治方药】　　(一)胃热癍火　　l，临床表现：嘈杂而兼恶心吞酸，口渴喜冷，口臭心烦，或胸闷痰多，多食善饥。或似饥非饥，胸闷脘痞，不思饮食。舌质红，舌苔黄而干，脉滑数。　　2，病因病机：戗食伤胃，痰湿内留，久而生热;或肝气部结，气滞不畅，郁而化火。　　3，治法：清胃泄热，和胃化痰。　　4，方剂：温胆汤(《千金要方》)加减。　　药物;姜半夏10g，陈皮5g，茯苓10g，枳实5g，竹茹10g，生姜3片，黄连10g，姜炒山栀10g，甘草5g。　　方义：黄连、山栀、竹茹清胃泄热降逆，半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实和胃化痰调中。半夏、生姜辛通，黄连、山栀苦降，有调寒热、和升降之义。　　加减：伴脘痞胸闷者，加黄芩以泄热;吞酸者，加吴蔸、白芍以止酸;兼夹食滞者加鸡内金、山楂、神曲消食导滞。　　5，变通法：若嘈杂、呕吐，脘腹痞满，吐涎沫清水，舌淡苔白，属痰饮兼寒者，可用茯苓饮(《外台秘要》)，药用茯苓、白术、积实，陈皮、生姜、人参。上方用于胃热兼痰，本方用于胃寒有效。　　(二)脾胃虚弱　　1，临床表现：嘈杂时作时止，得食则减，食后又嘈，口淡无味，时吐涎沫，疲倦乏力。舌淡红，脉虚缓。　　2，病因病机：脾胃不足，气机不畅，扰乱中宫，饮食不化。　　3，治法：益气健脾，和胃调中。　　4，方剂：六君子汤(《医学正传》)加碱。　　药物：党参10g，白术10g，茯苓10g，姜半夏10g，陈皮5～10g。炙甘草5g。　　方义：党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，半夏、陈皮和胃降逆。　　加减：食不知味者，加向蔻仁、厚朴花理气开胃;呕吐涎沫者，加吴萸、生姜止呕;脘痞者加木香、砂仁理气。　　5，变通法：饥则胃痛者，用黄芪建中汤(《金匮要略》)加减，建中补虚，缓急止痛。若见脾虚嘈杂便溏者，用六神散(《三因方》)，即四君子汤加山药、扁豆，以益脾气、养脾阴。　　(三)胃阴不足　　1，临床表现：嘈杂时作时止，口干舌燥。不思饮食或饥而不食，食后饱胀。大便于。舌质红，少苔或无苔，脉细数。　　2，病因病机：胃阴不足，津液亏损。燥热内生。　　3，治法：养阴和胃，生津润燥。　　4，方剂;益胃汤(《温病条辨》)加减。　　药物：北沙参l0～15g，麦冬10～15g，生地10g，玉竹10g，白芍l0～15g。甘草5g。　　方义：沙参、麦冬养阴和胃，生地、玉竹生津润燥，白芍、甘草酸甘化阴。　　加减：口干舌燥者加石斛、天冬，不恩饮食者加乌梅、术瓜，大便干者加柏子仁。　　5，变通法;亦可用麦门冬汤(《金匮要略》)加减。上方以养阴生津为主，本方则以和胃降逆为主。　　(四)肝郁血虚　　1，临床表现：嘈杂脘痞，似饥非饥，胸闷胁胀。精神抑郁或心烦易怒，时有吞酸、吐酸，或口苦口干。舌苔薄，脉弦。　　2，病因病机：七情不和，肝气郁结，胃气不和。　　3，治法：疏肝理气，健脾和冒。　　4，方剂：逍遥散(《局方》)合左金丸(《丹溪心法》)。　　药物;柴胡10g，白芍10g，当归10g。茯苓10g，白术10g，生姜3片，薄荷3g，甘草3～5g。黄连3～5g，吴萸2～3g。　　方义：柴胡疏肝理气，当归、白芍和血养肝，茯苓、白术健脾化湿，薄荷、生姜调和升降，黄连、吴萸泄肝和胃。　　加减：口苦心烦，有火者加炒山栀泄热;胸闷胁胀。气滞者加香附理气;苔腻纳呆，有痰湿者加陈皮、苍术化痰;有食滞者，加神曲、答麦芽消食。亦即合越鞫丸(《丹溪心法》)。　　5，变通法：若见营血亏虚、心脾不足之虚嘈，见面色无华、心悸失眠，头晕健忘，舌淡脉弱者，可用归脾汤(《济生方》)加减。既有肝郁，又有心脾不足者，可用逍遥散合归脾汤。　　【医家经验】　　周亨德辨治嘈杂经验　　根据临床上嘈杂的不同病程阶殷，按其病机可分脾虚、胃热、肝郁三型论治，在同一患者身上，随着病情的进退变化，各型之间相互夹杂，或有偏重，或互为转化，虚实夹杂。　　脾虚以四君子汤加黄芪为基本方，胃热以温胆汤合左金丸为基本方，肝郁以柴胡疏肝散合左金丸为基本方。兼吐酸者加旋覆花、制半夏、煅瓦楞子、海螺蛸，兼痰湿者加陈皮、薏苡仁、白豆蔻，兼食积者加鸡内金、莱菔子、神曲，胃滓不足者加玉竹、石斛、沙参。在胃镜检查中发现，嘈杂脾虚型患者，以慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎多见;胃热型患者，以胃及十二指肠黏膜充血，水肿多见，甚至可有靡烂，溃疡;肝郁型患者，以胃一食管反流、胆汁反流性胃炎、胃及十二指肠黏膜充血、水肿多见。当患者出现严重嘈杂或吐酸等胃酸分泌过多时，可适当选用西药H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂3～5天以抑酸，防止高胃酸状态对胃黏膜的损伤，同时进行中药治疗。　　临床观察研究发现，嘈杂由轻到重的变化为：胃部有热感一辣感一烧灼感一疼痛感，正所渭“嘈乃痛之渐，痛乃嘈之极”，其变化与胃镜下所观察的胃黏膜损害由轻到重的程度相一致。嘈杂病机关键为脾胃虚弱，故治疗以健脾益胃为要，当夹有湿热、气郁等实证时则先祛邪，待邪去十之八九即予健脾扶正为主，以助祛邪，正如《景岳全书·嘈杂》所说：“嘈杂一症多由脾气不和或受伤脾虚而然，所以治此不可不先顾脾气。”健脾气、养胃阴治疗，可使脾正常行使“为胃行其津液”之功能，促使受损胃黏膜黏液屏障恢复，从而增强胃黏膜的防御功能。所以强调嘈杂后期巩固治疗当以健脾气、养胃阴为关键。[姜周明，周亨德辨治嘈杂经验，中医杂志，2000，41(9)：524]

　　嘈杂与吞酸一类，皆由肝气不舒。化热生火，乘犯脾胃所致，或夹痰饮，或夹湿食，而胃气不和，嘈杂如饥。嘈杂易于反复发作，饮食不节或情志抑部常为其诱因。　　(丹溪心清·嘈杂)：“嘈杂是痰因火动，治痰为先。姜炒黄连，入痰药，用炒山栀子、黄芩为君，南星、半夏、陈皮为佐。热多加青黛。……肥人嘈杂，二陈汤少加抚芎、苍术、白术、炒山栀子。”　　(医学入门·嘈杂)：“心嘈似饥又烦杂”。　　(景岳全书·杂证谟)：“总之，嘈杂一证多由脾气不和，或受伤脾虚而然。所以治此者，不可不先顾脾气。然古人于此。悉以疲火论治。予恐专用寒凉，则胃气虚寒不健者，反以日甚，而渐至恶心嗳气，反胃噎膈之类，将由此而起矣。”