闭合性气管、支气管损伤根据支气管裂口大小，裂口是否和胸膜腔相通，支气管裂伤后不同时期，其临床表现可有所不同，一般可有以下表现：　　1.呼吸困难和紫绀 呼吸困难是外伤性气管、支气管破裂的主要症状，约75%的病例有此症状。呼吸困难的原因是气管、支气管破裂引起单侧或双侧气胸，尤其是张力性气胸严重干扰闭合性气管、支气管损伤病人呼吸功能;下呼吸道被血液和分泌物阻塞影响通气功能;肺挫伤;以及气管、支气管粘膜水肿等。严重者病人因缺氧而紫绀。　　2.咳嗽和咯血可在伤后早期出现。较小的气管、支气管裂伤，表现为无痰的干咳。伴有咯血者，多为小量至中等量，罕见有大量咯血病例，有时可出现泡沫样的血痰。　　3.气胸多数闭合性气管、支气管损伤病人有气胸症状，可以是单侧或双侧，并迅速发展为张力性气胸;部分病人因合并血管和肺破裂而表现为血气胸。张力性气胸可导致病人迅速死亡。当主支气管破裂而纵隔胸膜完整者，气体不能进入胸膜腔，此时可仅有纵隔气肿及不同程度皮下气肿而无气胸。此种情况容易被漏诊。　　4.纵隔气肿和皮下气肿 是常见体征，皮下气肿最先出现在颈部胸骨切迹上方，继而迅速发展蔓延至颈、头面部、肩部、胸腹部，甚至全身。　　5.休克和昏迷 部分闭合性气管、支气管损伤病人因严重呼吸困难缺氧、纵隔气肿对心脏大血管压迫。可出现休克或昏迷。　　6.晚期表现 部分闭合性气管、支气管损伤病人在伤后早期。其气管、支气管破裂口被血凝块或周围软组织阻塞，使支气管破裂症状不典型而漏诊。之后因裂伤处形成瘢痕组织，产生支气管狭窄或完全阻塞，引起严重呼吸功能障碍。病人可有胸闷、气短、憋气、心慌及发绀等肺功能低下的表现。出现上述症状的原因除肺不张使呼吸面积减少外，更重要的是患肺内通气血流比例失调，即虽有肺动脉血流，而无通气，无法进行血液气体交换，而导致缺氧。如果出现肺部感染，则可有相应症状和体征。晚期病例体检可见，患侧呼吸运动减弱、胸廓塌陷，肋间隙变窄，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。

　　闭合性气管、支气管损伤的诊断检查：　　胸部严重外伤后，迅速出现明显呼吸困难、咯血、气胸、纵隔及皮下气肿，经有效闭式引流后仍不能控制气胸时，应考虑到气管、支气管断裂可能。　　部分闭合性气管、支气管损伤病人因症状不典型或被其他症状掩盖，使本病的早期诊断发生困难。Harvey报告的一组病例70%的病人在伤后24h内误诊或漏诊，40%的病人1月后才诊断出气管或支气管断裂。一般说来，2/3以上的病人难以在伤后24h内确诊，近一半的病人漏误诊在1个月以上，个别病人在伤后十余年才被确诊气管、支气管断裂。由于诊断不及时，致使某病员失去抢救治疗机会，即使侥幸存活，其肺功能也受到很大影响，晚期手术治疗，难度大，复杂，且有些病人因肺感染造成肺不可逆性损害，唯有行肺切除术，将严重影响病人呼吸功能。　　如果能详细了解病史，认真检查，闭合性气管、支气管损伤的早期诊断仍有可能。必要的辅助检查，有利于诊断。　　1.胸部X线检查 如条件允许，应摄胸部x线正侧位片以及卧位x线片。可以看到广泛皮下气肿、纵隔气肿、张力性气胸、血胸。若一侧主支气管从根部断裂，胸膜腔无粘连，萎陷的全肺并不向肺门退缩，由于肺组织失去支持结构，肺组织常下垂于胸腔底部心膈角处，在立位X线片上呈肺坠落征。Klump将此征象认为是一侧支气管完全断裂的特征。Eiggelaax认为颈椎、胸椎包括颅底的X线侧位相，若脊椎前缘呈现透光带是颈纵隔气肿的表现，为气管、支气管外伤的最早、最可靠的x线征象。　　2.纤维支气管镜检查 不仅可以发现支气管断裂部位、还可以判断裂口大小，对早期诊断本病及治疗均有帮助。　　但遗憾的是，闭合性气管、支气管损伤临床上常因病情严重或无典型症状，使医生忽视，造成必要检查未能进行，而漏诊或误诊支气管损伤。　　对慢性期闭合性气管、支气管损伤病人，一般诊断较容易。x线平片显示肺不张，也可观察到支气管的不连续影或断端阴影。x线断层摄片对了解支气管断端相距长度，管腔内阻塞长度有帮助，尤其对拟行支气管吻合者是最有价值的检查。支气管碘油造影及纤支镜检查也可以显示盲端距降突的距离。作为制定手术方案的参考。

　　闭合性气管、支气管损伤的治疗概要：　　闭合性气管、支气管损伤应立即剖胸修补，早期修补效果良好。极度呼吸困难不能手术者，应立即行气管切开。支气管断裂且合并肺感染者不能作补修术。晚期气管、支气管断裂的处理晚期气管、支气管断裂治疗时，其麻醉及手术切口。术后发生吻合口狭窄，须两周后开始在支气管镜下扩张。　　闭合性气管、支气管损伤的详细治疗：　　闭合性气管、支气管损伤的治疗：　　气管、支气管损伤一经确诊，除支气管检查明确裂伤仅占周径的1/3以下，经胸腔闭式引流后肺能立即复张并能持久者外，都应立即剖胸修补，早期修补效果良好。　　闭合性气管、支气管损伤病人一般情况差、病情危重，极度呼吸困难不能手术者，应立即行气管切开，以利于清除呼吸道分泌物和辅助呼吸。还可以降低声门关闭时支气管内压力，显著地减少空气进入纵隔及胸腔，促进小裂口的愈合。1 cm以下的小裂伤可经气管插管而自行愈合，裂伤愈合1周左右可以拔除气管切开的插管观察。　　支气管断裂且合并肺感染者不能作补修术，如远端无感染，则不论创伤多久，应尽可能行支气管重建术，以恢复肺功能。长期肺不张，尤其是有肺部阻塞性炎症者常伴有肺纤维化，后者为不可逆性病变，肺功能因之不能恢复。通常在6个月内重建气道，肺功能可恢复正常。但即使延迟修补，只要吻合后支气管通畅，至少可以防止肺功能的继续丧失。况且，有人报告，支气管断裂后15年，远端肺无合并感染，行支气管吻合后，肺完全膨胀，恢复了肺功能。　　1.闭合性气管、支气管损伤早期气管、支气管修补术　　(1) 颈段气管损伤的手术方法 平卧位，肩颈部垫枕抬高，使头后仰。局麻下在颈部低位作“V”型横切口。自双侧胸锁乳突肌外缘，分开带状肌至中线，暴露气管，探查寻找裂口，注意裂口处漏气声。软骨环与膜部交界处常是裂口处。游离宜紧贴气管壁.注意勿损伤喉返伸经及气管两侧纵行血管。查明裂口处后，进行清创修整，尔后用3-0涤纶线或l号丝线全层间断缝合修补裂口，注意线结打在气管腔外，以防术后刺激性咳嗽。使裂口不漏气后，再以周围软组织覆盖，置引流条后，缝闭切口。　　如果气管完全断裂，远端气管退缩入纵隔内，为建立良好的通气道及实施麻醉，首先必须行气管内插管。此时因远端气管往往向后侧移位，气管内插管不易成功，可先将纤维支气管镜插过断裂处入远端气箭，以此为导引，再将气管内插管插入 经颈部切口暴露后，用器械将气管远端轻轮轻出，切勿过多损伤气管。对气管斯裂边缘不整齐者，应作修整再行气管端端吻合。　　开始吻合时，先请麻醉医师将经口气管管向外拨出，插管远端下越过断裂端。将事先准备好的消毒导管，经术野插入气管远端维持通气。缝合采用1号丝线线或3-0涤纶线，先缝合后壁，线结对拢打在气管腔外。后壁吻合完成后，拔除经术野的气管插管。随即，麻醉医师和外科医师互相配合，将原先经口插入的气管插管插过吻合口至适当部位。继续缝合气管侧壁和前壁，完成吻合。注意缝合时缝线必须穿过两侧软骨环，线结打在管腔外，针距以2.0～3.0mm为宜。以周围软组织覆盖吻合口。　　(2)闭合性气管、支气管损伤的手术方法 取健侧卧位，经患侧后外侧切口第四肋间或第五肋床进胸;胸段气管破裂多发生在隆突附近，取右胸后外侧切口较易暴露。　　进胸后，常在肺门后上方纵隔胸膜下发现积气或气泡，剪开此处纵隔胸膜，查备损伤部位、程度、范围，以决定手术方式。为便于游离暴露，右侧可先切断、结扎奇静脉，注意勿伤及上腔静脉;在左侧，由于肺动脉、主动脉、喉返神经及食管的存在，使暴露不便，此时应倍加小心，以防伤及上述组织器官。游离气管应以锐性为主，争取保留迷走神经。损伤处清晰暴露后，根据闭合性气管、支气管损伤的伤情，选择恰当处理方法。位于气管膜部或支气管的小裂口，将边缘修剪整齐后，用3-0缝线间断缝合，务必使粘膜对合整齐。破口大、创缘不整齐或完全断裂者，经修整断面后，行气管或支气管吻合术。　　两断端的吻合是手术成败的关键.为保证吻合口愈合，应切断肺下韧带，减轻吻合口张力。两断端不应游离过长，以免影响局部血运。两断端口径应尽可能一致，两端口径不相当时，可在缝合时适当调整两恻缝线针距，使两端接触面积最大并保持紧闭，纤维肌肉组织不能突入腔内，否则易产生肉芽肿，使术后吻合口狭窄。　　缝合材料可采用1号丝线、3-O涤纶线或肠线，也可间隔选用丝线和合成线。　　缝台方法多用间断全层或粘膜外缝合，线结一律打在管腔外，缝线必须穿过软骨环。吻合前，可先在两端的左右两侧各缝一粗丝线，以备牵引。吻合时牵引粗丝线，有利于两断端对合和减少缝线结扎时的张力。在张力较大时，可先将粗丝线打结，以固定断端。应先缝合最小易暴露的部分。为了便于对合和固定，第一针从内侧角的软骨部与膜部交界处开始，逐一缝合。先缝合后壁，针距3mm。后壁缝合3～5针后，再一一打结，使用涤纶线时，每一缝线至少打5结。缝线结扎要依次序进行，可以减少张力防止管壁撕裂。后壁缝好后，再缝侧壁、前壁。　　吻合完成后，倒水测试有无漏气，漏气处应予缝补，但应尽可能一次吻合满意，修补缝合往往会使缝线纵横交错而影响吻合口血运及愈合。吻合口周围可用带蒂胸胰或心包缝盖加固。心包是良好的缝盖材料，胸内气管、支气管吻合时不可缺少。黄偶麟曾报告有一例因两端张力大，膜部吻合不全而用心包覆盖，闭合性气管、支气管损伤术后3周支气管镜检查发现上皮已长入，心包已不能辨认。　　2.晚期气管、支气管断裂的处理晚期气管、支气管断裂治疗时，其麻醉及手术切口均同上。由于陈旧性支气管断裂，周围被瘢痕组织包绕，断端多回缩，通过触模支气管软骨环及术前检查结果，可以判断损伤部位，术中必须充分暴露支气管断端，应从肺门部小心解剖，防止损伤肺门部大血管及支气管残端。远端游离后，切开残端。充分吸净残存的胶冻状粘液分泌物，插入预备的支气管导管，接麻醉机加压鼓肺，或简单采用导尿管经注射器充气，观察肺部情况。如果肺可膨胀，说明肺组织功能正常，可行支气管端端吻合术。如肺因长期感染，或发生肺纤维化则无膨胀可能，应行肺切除术。　　3.闭合性气管、支气管损伤的术后处理 术后处理对保证气管、支气管吻合术成功至关重要。气管吻合术病人要保持颈前屈位10～14 d，以减低吻合口张力。颈部活动自术后14d后可逐步增加伸展程度，3个月后才能仰头。　　闭合性气管、支气管损伤术后保持呼吸道通畅十分重要，室内空气应保持一定湿度，采用蒸气雾化吸入帮助排痰，并给以粘痰溶解剂，痰液过于粘稠阻塞支气管时，可采用纤维支气管镜吸痰。气管切开会增加感染机会，造成有效咳痰的困难，所以应尽量避免。　　闭合性气管、支气管损伤术后常规应用大剂量抗生素预防感染，最好手术前及麻醉诱导插管后即开始应用，以使整个手术中，血中保持较高药物浓度。　　短期中剂量激素有舒张支气管、预防缝线处水肿、减少肉芽肿、防止搬痕形成的作用。常用地塞米松5～10 mg，每日3次，或氢化考的松100mg，每日1～2次.静脉滴注，5～7d后逐步减量，3周内停药。　　闭合性气管、支气管损伤术后近期内，因吻合口部位缝线刺激可发生刺激性咳嗽，咳嗽剧烈者，应给可待因15mg每天3次口服，以防吻合口撕裂。　　术后远期的反复刺激性咳嗽伴有痰血者，多因吻合口线头刺激或肉芽出血所致，可在纤支镜下去除线头，症状多可消失。　　若术后发生吻合口狭窄，须两周后开始在支气管镜下扩张，每周1～2次。一般扩张4～6周多可痊愈。

　　闭合性气管、支气管损伤病因概要：　　闭合性气管、支气管损伤的病因是：颈部气管位置表浅，当被外力挤压向颈椎时，极易发生破裂。尤其是颈部过度伸展时，气管被固定在气管环状软骨及隆突之间，呈紧张状态，此种状态下的气管受到外力时更易发生断裂。支气管断裂多系胸部挤压或撞击伤，如车祸、塌方、高处坠落等所引起，严重胸部外伤时，支气管与气管断裂可同时发生。　　闭合性气管、支气管损伤详细解析：　　闭合性气管、支气管损伤的病因：颈部气管位置表浅，当被外力挤压向颈椎时，极易发生破裂，即所谓。晒农绳型损伤”。尤其是颈部过度伸展时，气管被固定在气管环状软骨及隆突之间，呈紧张状态，此种状态下的气管受到外力时更易发生断裂。颈部气管断裂的另一种常见原因是汽车驾驶员在车祸时颈部直接撞击在方向盘上。　　支气管断裂多系胸部挤压或撞击伤，如车祸、塌方、高处坠落等所引起，严重胸部外伤时，支气管与气管断裂可同时发生。　　胸部闭合性外伤时，支气管断裂的发生机制尚术完全明潦，目前较为公认的解释有以下几种：①胸部遭受突然强力挤压时，胸廓前后径变小，横径增大，两肺连同左右主支气管向两侧分离，而气管隆突较为固定。因而对隆突产生牵拉力，超过一定限度时，支气管根部即破裂;②胸部受压的瞬间，声门突然关闭，两肺呈吸气相，气管被挤压于胸骨与脊柱间。胸内压，气管支气管内压力骤然升高，超过气管、支气管壁弹性限度时，则发生爆炸性破裂。Lloyd证实重压气管插管的狗的胸部，如同时阻塞气管插管的管腔。使气管、支气管破裂的发生率明显高于开放气管插管时。Shaw在临床麻醉中发现。当过度充盈气管内球形套囊，或麻醉气体在气管眩内爆炸，则会发生气管、支气管破裂。③所谓“减速运动伤”，运动着的人体突然受外力阻碍时，人体和肺脏突然减速，悬垂的肺脏向后、向两侧运动，在气管的固定点出现较人的剪力，将内压很高的支气管折断，④富有弹性的胸廓前部受到撞击压迫，随之发生回弹力，这样一种剪力传导，使气管或主支气管根部哆开或断裂。　　闭合性气管、支气管损伤多见于40岁以下青壮年，可能合并其他胸部损伤，如肋骨骨折、肺实质损伤、大血管及食管损伤。本症单独发生的机会也不少。Larizadeh报告一组半数以上病人连肋骨骨折也没有，尤其是青少年胸伤中，虽无肋骨骨折，也不能排除气管、支气管断裂。　　支气管破裂多见于主支气管，肺叶、肺段支气管少见，好发部位是以隆突为中心的直径1～3 cm范围内，占所有气管、支气管破裂的80%～90%。右侧多数在主支气管纵隔胸膜包被处和上叶支气管开口之间，左侧多数在主支气管平降主动脉左缘水平。左侧支气管破裂的机会多于右侧，可能是左侧支气管较细长及缺少周围组织支持的缘故。但也有不少学者报告两侧发生率相差不大。也曾见隆突部破裂累及两侧主支气管者。裂口常发生在支气管分叉部位及膜部与软骨部结合处。　　闭合性气管、支气管损伤根据受伤的程度和暴力作用的大小，气管、支气管可仅在膜部发生小的破裂口，也可以是支气管完全横断或不规则断裂，或垂直撕裂多个软骨环。　　依支气管断端或裂口与胸膜腔关系，可将之分为两型：I型为损伤支气管开放于胸膜腔内;I型即损伤支气管断端或裂口不与胸膜腔相通。　　气管或支气管破裂后，气体外溢而影响呼吸，或血液、分泌物阻塞气道，或同时合并纵隔胸膜破裂并发张力性气胸，引起呼吸衰竭而死亡。　　因为支气管原来并无病理改变，所以外伤性支气管断裂很少继发支气管胸膜瘘。完全性支气管断裂而未及时处理者，常因肉芽、纤维组织增生，断裂处被封闭。远端肺不与外界相通，形成肺不张，但不易引起肺感染，经过吸除滞留的胶冻状分泌物，肺再通气时，仍可恢复功能。许多病例，肺不张可以持续数月至数年而不发生肺部继发感染，闭合性气管、支气管损伤此种病理状况为晚期支气管重建提供了有利条件。文献上有报告支气管断裂15年后行支气管吻合术成功，并恢复了肺功能。　　相反，气管、支气管的较小裂口或不完全性断裂，伤口处有血凝块存在，以后形成肉芽组织，在愈合过程中，造成支气管不同程度的狭窄。狭窄远端分泌物引流不畅，导致肺部感染，久之产生肺纤维化、肺脓肿、支气管扩张等肺实质的不可逆性损害。至晚期处理时，必须行肺切除术。