临床表现　　阿米巴肝脓肿的临床表现随病原体的毒力、机体对感染的抵抗力、病程的长短、肝内病变的程度和部位及有无并发症而异。临床表现的轻重与脓肿的位置、大小及有否继发细菌感染等有关。一般起病缓慢，痰呈“巧克力”以及“巧克力”样脓液随粪便排出。发热多呈不规则或弛张热，常伴有寒战、肝区痛，常伴有肝肿大、压痛，可有局部凹陷性水肿。部分可出现反应性胸膜炎及右侧胸腔积液。可伴有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等症状，病程长者出现全身消耗症状，如消瘦、贫血。此外，尚可引起膈下脓肿、肾周脓肿、心包积脓、肝-肺支气管瘘等，病人可出现相应的临床表现。　　血常规检查白细胞升高，常有贫血、血沉增快。ALT可有升高。粪便检查可发现阿米巴滋养体。血清血抗体检测有助于诊断。x线检查可见右侧膈肌抬高，活动受限。B超早期病灶呈高回声区，形成脓肿后呈低目声区。CT可见环形低密度区，增强后脓腔壁呈环形增强。肝穿刺脓液呈巧克力色，无臭，有时可找到阿米巴滋养体。继发细菌感染时脓液呈黄白色或黄绿色，有臭味.应作细菌培养。

　　诊断检查：　　1.流行病学资料　　病前曾有腹泻或排便不规则史。　　2.临床表现　　阿米巴肝脓肿的临床表现随病原体的毒力、机体对感染的抵抗力、病程的长短、肝内病变的程度和部位及有无并发症而异。临床常表现恶寒、发热、肝区疼痛、肝大和压痛、叩击痛及右下肋间压痛等，部分病人可出现局部皮肤凹陷性水肿。与膈肌粘连引起反应性膈膜炎或肺底肺炎。部分病人因脓肿压迫肝内胆管或胆总管，出现黄疸。肝脓肿刺激腹膜或者破入腹腔时，可引起剧烈疼痛，疼痛多位于右上腹，亦可见于其他部位。波及右肾区时，可引起右侧腰部疼痛，出现血尿、蛋白尿等改变。　　3.实验室及辅助检查　　(1)血象检查：急性感染者白细胞总数及中性粒细胞数均增高。病程较长者白细胞总数常仅轻度升高，但贫血、消瘦则较明显，血沉增快。　　(2)粪便检查：溶组织内阿米巴原虫阳性率约为30%，以包囊为主。　　(3)脓肿穿刺液检查：典型脓液为棕褐色如巧克力糊状，稠粘带腥味。当合并细菌感染时，可见土黄色脓液伴恶臭。由于有活力的溶组织内阿米巴大滋养体常处于脓肿周围的组织内，故在抽出脓液中的阿米巴滋养体多已死亡。取最后抽出的脓液作检查，有可能发现有活动能力的阿米巴滋养体。采用普通镜检法时，溶组织内阿米巴滋养体的形态较难与其他细胞相辨别，检出率常低于30%。然而，采用特异性抗体的荧光抗体技术作荧光显微镜检查则检出率可提高至90%以上。　　(4)肝功能检查：大部分病例都有轻度肝功能受损表现，如血清白蛋白下降、碱性磷酸酶增高、丙氨酸转氨酶升高、胆碱酯酶活力降低等，其余项目多在正常范围。个别病例可出现血清胆红素升高。　　(5)影像学检查：　　1)X线检查：右侧横膈抬高、呼吸运动减弱、右侧肺底云雾状阴影、胸膜增厚或胸腔积液。　　2)超声波检查：腹部彩超检查脓肿形成前期，病灶呈低回声，边界不清楚，脓肿成熟后，脓腔呈无回声液性暗区，后壁及脓肿深部回声增强，B超引导下可抽出脓汁，呈特征性巧克力色稀薄或浓稠液体，脓汁缺氧，不利于阿米巴存活，故阿米巴检出率较低。　　(6)免疫学检查：可用间接荧光抗体试验、酶联免疫吸附试验等检测血清中抗溶组织内阿米巴滋养体的IgG与IgM抗体，阳性有助于本病的诊断。若血清中抗溶组织内阿米巴滋养体的IgG抗体阴性，则基本上可排除本病。用特异性强、灵敏度高的间接荧光抗体试验检查肝脓液中溶组织内阿米巴滋养体，可明显提高检出率。　　(7)分子生物学检查：采用PCR技术可在肝脓液中检出溶组织内阿米巴滋养体的DNA。　　鉴别诊断　　1.细菌性肝脓肿　　可以表现为发热、肝区痛及肝肿大，常先有胆道、阑尾等化脓性疾病史，发病急骤而重，常伴明显脓毒症状，白细胞计数尤其中性粒细胞显著增高，超声显示不少为多发性脓肿，穿刺所得脓液常呈黄白色、有臭味，涂片或培养有菌，抗生素治疗有效。常有转移性脓肿出现，用抗阿米巴治疗无效。但与继发细菌感染的阿米巴肝脓肿很难鉴别。　　2.肝囊肿　　肝囊肿并发感染者以往有肝囊肿病史。超声显像与穿刺所得脓液的特征有助鉴别。　　3.肝包虫囊肿　　通常亦不难鉴别，但遇包虫囊肿合并感染者须仔细鉴别。疫区居住史与包虫皮试阳性为肝包虫囊肿的两个特征。　　4.原发性肝癌　　在合并癌中心坏死液化伴癌热者宜细心鉴别，尤其是阿米巴肝脓肿尚未十分成熟.即未完全液化者，很难鉴别。在此类伴未完全液化病灶的对象，肝穿刺宜谨慎。但结合肝炎、肝硬化与乙型肝炎病毒感染背景。AFP阳性，超声显像示占位性病变周围有晕圈等，鉴别尚有可能。有时需短期随访观察其动态变化。

　　阿米巴肝脓肿的治疗概要：　　阿米巴肝脓肿必须通过手术切开引流才能达到治疗目的，可酌情选用。加强病人的心理护理和教育。药物治疗。肝穿刺排脓治疗是治疗肝脓肿的首选方法。少数病人最终必须通过手术切开引流才能达到治疗目的。穿刺抽脓后，向脓腔内注入适量抗生素。　　阿米巴肝脓肿的详细治疗：　　治疗：　　一、治疗原则　　针对抗组织型阿米巴药物可迅速控制病情、防止由肠道再感染;对于脓肿穿破危险较大的病人、脓腔较大、肝左叶脓肿或内科治疗无效者，则需进行脓肿穿刺引流;少数病人最终必须通过手术切开引流才能达到治疗目的，可酌情选用。　　二、治疗方法　　(一) 一般处理　　加强病人的心理护理和教育，鼓励病人树立战胜疾病的勇气和信心，积极配合治疗。给予高蛋白、高糖、丰富维生素、低脂肪易消化饮食，高热病人给予流食或半流食。　　病人长期高热，为保持其不过度消耗，应以物理降温为主。物理降温不理想时，适当配以药物降温，同时鼓励病人多饮水。　　巨大阿米巴肝脓肿病人，时刻都有脓肿穿破的可能，因此，嘱病人要绝对卧床休息，咳嗽或翻身时用手轻轻护住肝，还应积极配合医生做肝脏穿刺排脓。　　(二)药物治疗　　1.甲硝唑(灭滴灵，metronidazole)　　甲硝唑对组织型和肠腔型阿米巴均有效。其剂量与疗程报道不一，南通医学院报道用连续肝扫描法观察甲硝唑治疗过程中脓腔愈合情况，其治疗方案为：甲硝唑0.6g，口服，每日3次，20～30天为一疗程。对无并发症的病例，大多于治疗后48小时临床症状开始好转，体温于l周左右恢复正常。对症状缓解不满意或反复排出多量脓液者，可再用一疗程。不能口服药者可采用静滴，首次15mg/kg，以5mg/min的速度缓慢滴注.继以7.5mg/kg，每6~8h重复，允许口服时改为口服。本药对ALA的治愈率为70%～90%。少数病人疗效不佳，原因如下：①可能由于药物剂量过低(如0.2g，每日3次常无效);②脓量过多未及时穿刺排脓，延误诊治;③穿破并发症或继发细菌感染未及时控制。如排除上述因素疗效依然不佳者，可能是由于原虫耐药，可改用喹诺酮类、氯喹或依米丁等药物。甲硝唑毒性小，用药期间偶有恶心、上腹不适、头昏等，不需特殊处理。偶尔引起惊厥时应及时停药。怀孕3个月以内、哺乳期妇女或有中枢神经系统疾病者禁用。本药对致病性厌氧菌也有治疗作用。　　2.替硝唑(Tinidazole)　　为甲硝唑的同类药，病人对其的耐受性比甲硝唑好，对肠道及肝阿米巴病、厌氧菌感染者亦有明显疗效。口服吸收良好，药物能进入各种体液。常用抗阿米巴剂量为：0.5g，每日4次，口服，疗程一般14天，重者可用0.4～0.8g/d。静滴。治疗剂量内少有不良反应。偶有一时性白细胞减少和头昏、眩晕、共济失调等神经系统障碍。妊娠(尤其最初3个月)、哺乳期以及有血液病史和神经系统疾病者禁用。　　3.喹诺酮类　　多选用第3代喹诺酮类，如诺氟沙星(norfloxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)、环丙沙星(cipmfloxacin)等治疗革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染，抗菌谱广，作用强。有报告对阿米巴肠道感染及肝脓肿亦有良好疗效。用诺氟沙星口服0.2~0.3g，口服，每日3次.15天为一个疗程，其治疗有效率、体温恢复正常时间、平均住院日均较甲硝唑对照组为优。重者可静脉注射，不良反应低。对少数甲硝唑治疗后无效或疗效欠佳者，可用喹诺酮类代替。孕妇及哺乳期禁用。　　4.吐根素(依米丁)和去氢吐根素 此类药物能直接杀灭大滋养体，疗效肯定、迅速。吐根素剂量按lmg/(kg·d)计算，成人不超过60mg/d。常用30mg/d，每日2次，深部皮下注射，连续6日，重症者再继以30mg/d，连续6日，共12日。药物有蓄积作用，其冶疗剂量和中毒量相近，易引起心肌炎、周围神经炎，严重吐泻等不良反应。治疗中应卧床休息，注意观察血压.脉搏、心电图等，如有明显改变，应碱量或停药。孕妇及心、肾疾病者禁用。手术一般在停药后6周方可进行。去氢吐根素是台成吐根素衍生物，其生物半衰期较叶根素短，剂量为每日1~1.5mg/kg，疗程3~10日，总量不超过90mg/kg。其用药指征及注意事项同吐根素。　　5.磷酸氯喹 此药在肠内吸收后，在肝、肺、肾等组织内浓度高于血液200～700倍，适用于肝脓肿等肠道外阿米巴病。成人每次500mg，每日2次，连服2日，继以250mg，每日2次，连用3~4周。有人主张用药10周以免复发。单用氯喹治愈率60%～90%。氯喹的不良反应主要有胃肠道反应、瘙痒、皮疹、耳鸣、视力调节障碍等。有时在治疗剂量内发生致命性心室颤动而致Adams-Stokes综合征或心搏骤停。有慢性肝病、心脏病者慎用或不用。　　(三)肝穿刺排脓治疗　　是治疗肝脓肿的首选方法，它具有操作简便、创伤小、住院时间短、合并症和病死率低及病人易接受等优点。　　穿刺排脓的适应证：①脓肿部位疼痛及压痛明显而有穿破危险;②经足够的药物治疗3～7 d临床征象无改善;③有继发细菌感染;④脓腔较大脓液难以吸收。　　穿刺排脓一般在应用药物3～5 d后进行，必要时可5～7 d重复进行，每次应尽量抽尽脓液。若脓液黏稠不易抽取时，可用生理盐水冲洗或甲硝唑液体冲洗。　　穿刺部位应选择在压痛最明显处或在B超、CT引导下进行，常采取以下方式：　　1、经皮穿刺抽脓术直径<5 cm的肝脓肿多数穿刺引流一次即可治愈，多发性脓肿应分别定位穿刺。　　2、单管术对于直径>5 cm的脓肿大多都可应用，多发性肝脓肿可同时多处置管引流。　　3、双管术巨大肝脓肿，特别是直径>10 cm者选用双管术。优点是具有手术引流的效果，而无与手术和麻醉有关的并发症，引流与冲洗互不冲突，不会因脓腔内压力过高使脓液溢入腹腔，冲洗时间较长，在灌洗间歇期冲洗管也具有引流作用，治疗效果优于单管术或手术引流。　　(四)手术引流　　阿米巴肝脓肿的手术适应证为：①肝脓腔穿破至腹腔引起弥漫性腹膜炎时，应行紧急手术处理.以排净腹腔脓液，并行腹腔引流;②脓肿位置较深(距离体表超过8cm)，穿刺有可能损伤大血管者;③合并细菌感染，脓液粘稠不易吸出者;④脓肿表浅易破溃者。需要手术切开引流者一般少于5%，有学者认为手术引流病死率很高。但许多情况下并非传统方法所能解决的，少数病人最终必须通过手术切开引流才能达到治疗目的。术中探查脓腔时用力要适当，避免损伤胆管和血管引起胆瘘或出血。　　(五)控制继发细菌感染　　脓液细菌培养阳性率14.1%～19.8%。致病菌以金黄色葡萄球菌和大肠杆菌为多见。细菌培养阴性不能排除合并细菌感染，此时病人大都有高热、白细胞计数增加等毒血症表现，单用抗阿米巴药物临床症状无改善。脓液多数转为黄绿色。此时应给以广谱抗生素，以静脉滴注给药为主，喹诺酮类抗菌谱广，作用强，较少产生耐药性，药物在肝内浓度高于血浓度，又具有抗阿米巴作用，可作为首选药物。甲硝畔有抗厌氧菌作用可配合其他抗生素使用。根据疗效段细菌药敏试验结果及时调整用药。穿刺抽脓后，向脓腔内注入适量抗生素，如卡那霉素或庆大霉素，可增强治疗效果。

　　病因与发病机制：　　阿米巴肝脓肿系阿米巴侵入肝引起的化脓性病变。是阿米巴肠病的常见并发症。小儿阿米巴肝脓肿可发生于各年龄组，但以年长儿多见。发病前30%～80%有阿米巴肠病史。　　肠腔内的阿米巴滋养体借其溶组织破坏力，随血流进入门静脉系统到达肝脏，也可穿过肠壁直接侵入肝脏或经淋巴系统进入肝内。滋养体进入肝脏后并不一定引起肝脓肿，是否发病取决于病原体的数量、毒力以及机体的抵抗力。若机体抵抗力下降、病原菌数量多且毒力强，侵入肝脏的滋养体则迅速繁殖，形成微静脉栓塞，导致该处的肝组织缺血、缺氧、变性及坏死.逐步液化形成小脓肿，最后与临近的脓肿融合形成巨大脓肿。脓肿形成后使肝脏肿大，包膜受牵连而引起肝区疼痛。脓肿向上增大与膈肌粘连，使右膈肌抬高，运动受阻，井出现反应性胸膜炎及右下肺炎，故疼痛可随呼吸或咳嗽而加重，并可向右肩部放射。脓舯穿破后可形成脓胸、肺脓肿、支气管胆瘘、膈下与肝下脓肿以及腹膜炎。