【评价方法】　　一、疼痛评估原则　　1，相信患者的疼痛主诉。　　2，仔细评估疼痛病史、体检、相关检查等。　　3，评估每次疼痛。　　4，评估可能影响疼痛的其他因素躯体、心理、社会、文化、精神。　　5，评估患者疾病的程度。　　6，再评估。　　二、癌症疼痛评估的内容　　(一)目前疼痛问题的详细病史　　1，疼痛的范围(数目和位置)。　　2，每种疼痛情况　　(1)程度(0～10);　　(2)限局性或放射性;　　(3)起因及随时间变化的情况;　　(4)时间模式(持续性、间歇性等)及性质(灼痛等);　　(5)疼痛加剧及缓解的因素;　　(6)伴随的神经、血管异常;　　(7)其他相关因素;　　(8)疼痛对患者生活的影响程度;　　(9)目前用药情况(用药时间表、药效、副作用);　　(10)以往用药情况(用药时间表、药效、副作用)。　　(二)了解疼痛对患者生活质量的影响　　1，对生理方面的影响 功能、体力、运动、食欲、睡眠。　　2，对心理方面的影响 生活乐趣、娱乐、焦虑、抑郁、苦恼、恐惧、精力的集中、自控能力。　　3，对精神方面的影响 情绪、内心痛苦、思想转变、信仰改变。　　4，对社会活动、交往的影响 人际关系、情感、性功能。　　(三)肿瘤病史　　1，既往史。　　2，现病史　　日期、分期、侵犯部位。　　3，抗肿瘤治疗情况 时间、形式、剂量、药毒性、对每种方案的反应。　　4，目前病情稳定、好转、恶化。　　5，患者的希望与目标。　　(四)医疗史——可能受疼痛治疗的影响　　1，同时存在的其他疾病。　　2，药物及过敏史。　　3，滥用药物史。　　4，其他(如厌食、疲劳、镇静或其他精神改变、恶心、呕吐、吞咽困难、呼吸困难、便秘、泌尿及性功能情况、抑郁、口干、口服药物的能力、是否留置中心静脉导管等)。　　(五)个人史及社会情况　　1，背景 年龄、受教育程度、职业、婚姻状况、居住地、宗教信仰、风俗习惯、种族。　　2，现状 器官功能情况、护理人员的健康情况及护理水平、支持系统。　　(六)体检　　(七)对其他信息的复查　　1，医疗记录，影像学、化验室数据。　　2，了解患者病情的家庭成员，家庭医生以及/或护士的调研。　　(八)鉴别诊断　　(九)对下一步诊疗的建议　　(十)再评估　　三、疼痛评估手段　　1，视觉类比量表(visual analogue scale，VAS)　　即视觉模拟画线法。用一长10cm的直线，左端代表无痛，右端代表最剧烈疼痛。由患者在最能代表其疼痛程度处划一交叉线表明。　　2，数字评估表(numerical rating scales，NRS)　　应用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。　　3，疼痛强度简易描述量表(verbal ratmg scale，VRS)　　将疼痛程度分为无痛、轻、中、重及极度疼痛。　　0级 无痛。　　I级(轻度) 虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。　　Ⅱ级(中度) 疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂。　　Ⅲ级(重度) 疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。　　【分类】　　1，按癌痛的病理学分类　　分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。某些情况下，可同时具有这两种疼痛类型。疼痛形成的神经传导基本过程可分为4个阶段：伤害感受器的痛觉传感;一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传递;皮层和边缘系统的痛觉整合;下行控制和神经介质的痛觉调控。　　(1)伤害感受性疼痛：产生伤害感受性疼痛时，机体组织受到损伤，并通过传导伤害感受性刺激的神经通路形成疼痛信号的慢性传递。　　(2)神经病理性疼痛：通常没有组织损伤，或是在外周神经损伤后发生，疼痛传导通路功能紊乱，导致疼痛信号的异常慢性传递。　　2，按癌痛的病理生理机制分类 可分为躯体痛、内脏痛、传入神经阻滞痛。其产生的共同机制是：外周伤害性受体和机械性受体被化学刺激(肾上腺素、缓激肽、前列腺素等)或机械刺激(肿瘤的压迫和浸润牵拉等)激活和致敏。　　(1)躯体痛：定位准确，多定位于体表，患者容易指出明确的疼痛部位，且多为锐痛。　　(2)内脏痛：往往定位不准确，患者一般难以指出明确的疼痛部位，多在体表有牵扯痛，性质为钝痛。　　(3)神经痛：目前属难治性疼痛，对吗啡类药物不敏感，对抗抑郁、抗焦虑或皮质激素等可能有效。　　3，按癌痛的时间分类　　可分为急性疼痛和慢性疼痛。　　(1)急性疼痛：指持续时间短，有明确的开始时间，较易控制。　　(2)慢性疼痛;指持续时间超过1个月以上。晚期肿瘤患者的疼痛多为慢性痛，并可由于各种心理因素的干扰而使病情复杂化。故慢性疼痛在临床上往往较难控制，这也是临床肿瘤医生所面临的难题之一。在2002年第10届IASP年会上与会专家达成基本共识，慢性疼痛是一种疾病。　　4，按癌痛对阿片类药物的治疗反应分类 可分为阿片无反应性疼痛、阿片部分反应性疼痛、阿片反应性疼痛但不能使用阿片类药物以及阿片反应性疼痛。　　(1)阿片无反应性疼痛：如肌肉痛和传入神经阻滞，使用阿片类药物疗效差。　　(2)阿片部分反应性疼痛：如骨痛、神经压迫性痛等，使用阿片类药物疗效较差。　　(3)阿片反应性疼痛，但不能使用阿片类药物者：如肠痉挛性疼痛及胃挤压综合征。(4)阿片反应性疼痛：可以用鸦片类药物。

　　【中医处理方法】　　一、辨证用药　　建议处方如下： 1，逐瘀汤(《医林改错》) 药物组成：桃仁 红花　　当归 生地黄 川芎 赤芍 牛膝桔梗 柴胡 枳壳 甘草等　　功能主治：活血止痛。常表现为刺痛，痛有定处，拒按，夜间痛甚。常伴有面色晦黯，形体消瘦，肌肤甲错，痛处常触及包块，舌黯有瘀斑，脉涩。　　用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服用。　　2，四逆散(《伤寒论》)　　药物组成：柴胡枳壳白芍甘草等　　功能主治：理气止痛。常表现为脘腹胀痛，两胁不舒、手足厥冷，痛甚则嗳气，脉弦有力。　　用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服用。　　3，甲煎丸(《金匮要略》)　　药物组成：鳖甲　　乌扇 瞿麦 半夏 人参 廑虫 阿胶 露蜂房 赤硝 桃仁 紫薇 黄芩　　柴胡 干姜 大黄 芍药 桂枝 葶苈子 石韦 厚朴 鼠妇 蜣螂等　　功能主治：软坚散结，消痞化积。表现为胁下痞硬有肿块，可见瘕瘕积聚。　　用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服用。　　4，金铃子散(《太平圣惠方》)　　药物组成：川楝子 延胡索　　功能主治：理气活血止痛。用于肝郁气滞，两胁胀满之疼痛。　　用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服用。　　二、其他方法　　1，岩舒注射液　　主要成分：苦参　　功能：清热解毒、止痛。　　主治：可作为轻中度癌痛的常用药物，也可作为中度癌痛患者的辅助用药。　　用法：12m1/d，加入生理盐水200ml中静脉点滴，连用15～16天为1个疗程。2，桂参止痛合剂　　主要成分：肉桂 细辛 党参 杜仲等　　功能：温肾健脾、散寒止痛、化瘀通络。　　主治：适用于治疗癌性疼痛。是目前比较理想的治疗中重度癌性疼痛的中药。　　用法：50m1/次，每8小时1次，连服7天为1个疗程。　　3，蟾酥膏　　主要成分：蟾酥 生川乌 两面针 公丁香 肉桂 细辛 重楼 红花等18味中药制成的中药橡皮膏　　功能：活血化瘀，消肿止痛。　　主治：适用于癌性疼痛。　　用法：外贴于癌性疼痛区，每24小时换药1次，7天为1个疗程。　　4，脐疗法 采用田螺肉，鲜重楼，捣如泥，加冰片，敷贴肚脐，每日1次，连用3天，治疗肝癌患者疼痛。　　5，穴位离子导入法 采用中药(延胡索、没药、乳香、丹参各lOOg，徐长卿150g)乙醇浸泡后所得药汁加少量冰片及二甲亚砜，浸湿BG型电子止痛治疗仪的电极套，将电极套入其中，置于不同穴位上进行中药离子导入治疗癌痛。　　6，针刺止痛法　　针刺止痛特点：起效快，疗效可靠，无依赖性、成瘾性及戒断性。但持续时间短，对于重度疼痛存在镇痛不全的特点。而且需要反复针刺患者，给患者带来治疗上的痛苦。　　针刺的穴位选择：主穴：合谷、内关。配穴：肺癌配风门、肺俞、定喘、丰隆;肝癌、胃癌、胰腺癌配阴陵泉、阳陵泉、阿是穴;胸痛配丰隆、少府;胁痛配太冲、丘墟;腹痛配足三里、三阴交;并酌配相应背俞穴。　　【西医处理方法】　　一、治疗原则　　1，治疗的目的 减缓和预防疼痛。　　2，一般原则(1)全面评估疼痛;(2)与患者建立良好的交流;(3)确保疼痛的缓解;(4)劝阻患者不要忍受疼痛;(5)鼓励患者积极参与。3，治疗原则(1)综合各项治疗计划;(2)明确疾病的分期;(3)使用正确的治疗方法;(4)运用多种治疗手段;(5)不要总是变换治疗方法;(6)持续的支持治疗;(7)反复的再评估。　　二、治疗方法　　1，病因治疗　　即癌症本身的治疗。包括手术、化疗、放疗以及生物治疗的联合应用。　　2，药物治疗　　(1)癌症镇痛原则——三阶梯止痛治疗原则　　WHO三阶梯癌痛治疗方法的基础是给药方法的“阶梯”概念，同时必须遵守5条基本原则：　　①口服给药：此法方便、经济，既可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性。若患者不能口服，则可选用直肠或经皮的无创性给药途径。只有在以上方法不适合或无效时，再考虑肠道外给药途径。阿片类止痛剂口服给药时，吸收慢，峰值较低，不易产生药物依赖性。　　②按阶梯给药：指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。第一阶梯代表药为阿司匹林、对乙酰氨基酚。第二阶梯代表药为可待因，曲马朵。第一、二阶梯用药有“天花板效应”。以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”。　　③按时给药：即按照规定的间隔时间给药，如每隔4小时1次;而不是按需给药。这样可保证疼痛连续缓解。　　④个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体问差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量。凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。如以口服吗啡为例，共有效剂量范围为每4小时5～1000mg，故选用阿片类药物时，应从小剂量开始，逐步增加至患者感到疼痛被解除为止。　　⑤注意具体细节：对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是使患者能获得最佳疗效而发生的不良反应却最小。　　(2)WHO推荐的基本止痛药物　　①非甾体抗炎药类止痛药(表2—6)：非甾体抗炎药(NSAlDs)可以抑制肿瘤侵犯损伤局部组织所引起的致痛物质——前列腺素的台成。此类药物对炎性疼痛和骨关节疼痛治疗效果较好，无成瘾，但镇痛有封顶作用，不能同时使用两种非甾体抗炎药(对乙酰氨基酚除外)。　　②曲马朵：曲马朵对μ阿片类受体的亲和力为吗啡的1/6000，对胺类受体(α2肾上腺素能受体和5一HT)也有作用，两种机制协同产生强镇痛作用，用于中度至重度疼痛。在治疗剂量下，曲马朵几无呼吸及心血管副作用，无平滑肌副作用，无成瘾性，便秘，嗜睡和镇静作用也低于阿片类。主要的副作用是恶心、呕吐，头晕和头痛。剂量过大可产生惊厥和5-HT综合征。曲马朵可口服，直肠、静脉或肌肉给药。口服用药原则是小量开始，逐渐加量。通常开始剂量为50mg/次，如无副作用2～3天后增至100mg/次，一般口服最大剂量为400mg，但在治疗重度癌痛和术后痛时可使用到600mg的日剂量。静脉注射为防止恶心呕吐副作用，负荷量2～3mg/kg，常在手术结束前半小时给予，维持剂量不超过400～600mg/d。　　③阿片类药物：阿片类药物可以抑制痛觉在中枢神经系统内的传导，达到镇痛作用。阿片类药物可分为弱阿片类药物和强阿片类药物(表2—7、表2—8)。　　a吗啡：吗啡是最常用的强阿片类药物，也是晚期癌痛最常选用的镇痛药物，其代谢产物吗啡一6一葡糖甘酸(M6G)也是产生镇痛效应的活性代谢产物。口服易吸收，肝脏首过效应较强，因此，口服生物利用度约25%。吗啡血浆半衰期为3小时，健康人M6G的血浆半衰期超过3小时，但在肾功能不全的患者将明显延长。速释硫酸吗啡、盐酸吗啡镇痛时间为4～6小时。口服吗啡控释片的作用时间可达12小时。　　b芬太尼：芬太尼是术中常用的镇痛药物，经皮芬太尼贴剂(TTS-Fentanyl)是晚期癌痛治疗的重要药物。与吗啡相同，芬太尼也属强阿片类药物、阿片受体激动剂，其镇痛强度是吗啡的70～100倍。因其分子量小，脂溶性高，对皮肤刺激小，适用于制成缓释透皮贴剂，因此适用于不能口服的患者。经皮芬太尼贴剂皮肤吸收利用率为92%～94%，初次用药，6～12小时达到血浆峰浓度，12～24小时达到血浆稳态浓度。每隔72小时更换一次贴剂，可维持稳定的血药浓度。芬太尼的释放量与贴剂的药物含量和贴剂的表面积成正比。不良反应与吗啡相类似，如恶心呕吐、便秘等，但比吗啡发生率低。c哌替啶：因其在体内代谢、去甲基后可产生去甲哌替啶，此代谢物的半衰期是哌替啶本身的2～3倍，长期使用可导致在体内的蓄积，引起中枢神经系统的一系列不良反应，如震颤、肌震挛甚至癫痫发作，而且纳洛酮不能拮抗去甲哌替啶引起的不良反应、甚至有加重的趋势，因此哌替啶不适用于慢性疼痛和癌痛的治疗。　　(3)止痛药物副作用及其处理：最常见的是便秘、镇静，副作用报道较多的药物是吗啡和美沙酮。由于每个患者对阿片类药物副作用的反应个体差异性大，所以医务人员应在治疗时密切观察，并对一些不可避免的副作用加以预防性治疗。　　①便秘：癌痛治疗过程中，便秘是使用阿片类药物最普遍发生的并发症，几乎人人都要发生，或早或晚。除有禁忌证外(如患慢性腹泻)，应给所有使用阿片类药物的患者规律服用刺激性污剂以预防便秘。可以从止痛治疗开始就同时应用。导泻药物：番泻叶，高渗药物(乳果糖或山梨醇)，通便灵，麻仁润肠丸。多食用富含纤维的蔬菜和水果。　　②镇静：镇静是初用阿片类药物的常见副作用，但大多数患者很快即可耐受。如果出现药物诱发的持续性的镇静，最好办法是减少每次给药剂量并增加给药频率。也可换用其他阿片类药物或使用咖啡因，哌甲酯，苯丙胺，醒脑净(安宫牛黄水剂)。　　③恶心呕吐：在部分癌痛患者中是一种较主要的反应。但很多患者在用阿片类几天后身体即可适应，自

　　【病因】　　一、西医　　恶性肿瘤患者的疼痛是由于多种原因造成的一个复杂、经常反复出现的过程。　　1.癌症本身引起的疼痛　　约占78，6%，如癌灶发展压迫邻近组织，产生炎症，水肿，缺血，坏死，或内脏包膜膨胀;癌细胞侵入(渗透或浸润)到胃，肠黏膜下层，肌层淋巴管;癌细胞广泛转移，侵犯血管、神经、内脏、骨骼等。　　2，与癌症相关的疼痛 约占6%，如病理性骨折、空腔脏器的穿孔、梗阻、压疮等。　　3，癌症治疗引起的疼痛 约占8，2%，例如：①手术后各种痛症，如肺、乳腺切除后臂丛神经痛，胃肠术后并发症;②化疗后引起的周围神经病变、口腔炎、黏膜炎;③放疗后的局部损害、纤维化、放射性脊髓炎等。　　4，与癌症无关的疼痛 约占7，2%，如痛风、骨关节炎、糖尿病末梢神经痛等。　　二、中医　　中医认为癌性疼痛的病因主要是：　　1.指癌瘤肿块瘀滞，造成经络气血不通所致机体某部位的疼痛，分为虚实两种疼痛，即实证的“不通则痛”和虚证的“不荣则痛”。　　2，“不通则痛”是由于外邪侵犯机体，正邪交争于体内脏腑经络，影响机体的功能，使气机升降失常，气滞血瘀，瘀阻脉络，凝聚成块，不通则痛。　　3，“不荣则痛”则是因为肿瘤日久，邪伤正气，气血虚弱，无法荣养脏腑经络，不荣则痛。