中枢神经系统白血病的临床表现：　　1.颅内高压 最常见，患者常无定位体征，表现为头痛、呕吐、恶心(占76%)，抽搐、颈项强直、视乳头水肿(占40%～70%).婴儿头围增大，前囟膨隆，心率慢，呼吸不规则及出现脑膜刺激征。部分患者出现不同程度的精神障碍，表现为嗜睡、昏迷等。　　2.脑实质损害 视力障碍、眼底出血，失语，瘫痪，癫痫样发作，共济失调及舞蹈样动作。少数有白质脑病，其临床表现各异：视力障碍，语言不清，失语、痉挛、瘫痪及舞蹈样动作。　　3.脑神经损害 脑神经受压或浸润，频度顺序为Ⅶ(面神经)、Ⅵ(外展神经)、Ⅲ(动眼神经)、Ⅳ(滑车神经)、Ⅱ(视神经)、Ⅷ(听神经)。出现相应的感觉及运动障碍，甚至视神经萎缩。　　4.脊髓白血病 主要表现为神经根及周围神经受累，以神经根刺激症状为主，躯干及四肢放射性疼痛。　　临床分型：　　1.脑膜白血病　　可表现为头痛、恶心、呕吐等颅内高压的表现，有的患者可出现嗜睡、癫痫发作。　　2.脑实质受累型　　可发生脑神经麻痹，以第Ⅶ对脑神经受累最为常见，其次为第Ⅵ对和第Ⅲ对脑神经受累。可表现为周围性面瘫、眼球突出、视力障碍、耳鸣等。有的因侵及垂体后叶而发生尿崩症，偶有少数患者因侵及脑白质而出现视觉、运动、语言功能的障碍。　　3.脊髓白血病　　主要表现为神经刺激症状，可出现躯十及四肢放射痛，马尾浸润者可表现为会阴部、骶部及下肢麻木和疼痛，尿潴留、便秘甚至可发生偏瘫或截瘫。

　　中枢神经系统白血病的诊断：　　一、实验室检查　　1.有中枢神经系统的症状和体征(尤其是颅内压增高的症状和体征)。　　2.有脑脊液的改变：　　①压力增高(>0.02kPa或200mm水柱)，或大于60滴/分。　　②白细胞数>0.01×109。　　③涂片见到白血病细胞。　　④蛋白>450mg/L或潘氏试验阳性。　　3.排除其他原因造成的中枢神经系统或脑脊液的相似改变。　　符合“3”及“2”中任何一项者(除③外)为可疑中枢神经系统白血病;符合“3”及“2”中③或任两项者可诊断CNSL。　　脑脊液(CSF)离心后或不离心有原始细胞，即使其余CSF。检查正常，但有临床症状如面瘫或下丘脑综合征仍可诊为CNSL。　　PB中有原始细胞，CSF为损伤性有原始细胞如CSF中白细胞/红细胞比值>PB的白细胞/红细胞比值，亦可为CNSL。CSF中红细胞≥10/μl，白细胞<5/μl则为损伤性，对CNSL的CSF为血性时有鉴别意义。　　孤立性CNS复发(iCNS-R)指：①BM和血象仍CR;②临床上无其他髓外病变;③CSF中白细胞≥5/μl，有原始细胞。　　二、诊断标准　　1985年罗马国际会议诊断CNSL的标准：CSF离心标本中白细胞数>0.005×10^9/L(5个/μl)，1998年山东荣成会议修订的小儿ALL诊疗建议，以罗马国际会议诊断标准为依据，并排除其他原因引起的CNS临床表现者，暂按CNSL处理，并观察其动态变化。按德国BFM-95儿童ALL CNSL的诊断标准，CSF中白细胞数≥5个/伴CSF沉渣涂片有白血病细胞才确诊为CNSL。　　目前对CNSL的CSF诊断标准为CSF中存在白细胞≥5个/μl并找到白血病细胞即诊断。但在诊断时应注意：①若CSF白细胞<5个/μl，可于24～48小时后再做腰穿以确定有无原幼细胞，若此次仍找到原幼细胞，亦可诊断但须排除穿刺时带进有幼稚细胞的血液;②当CSF常规细胞计数为“0”时，涂片上可见约40个细胞，常规见1～5个/μl时，涂片可见40～70个细胞。Bernd等报道在多种原因的刺激下，如病毒感染、鞘内注射等，GSF中淋巴细胞可向原淋巴细胞转化，在形态学检查上很难与白血病细胞鉴别。腰穿操作本身和静脉滴注大剂量丙种球蛋白时均可致白细胞升高。强烈化疗后，也可使肿瘤细胞形态发生改变，变得更不典型造成两者辨认困难，易受检验者主观的影响。因此对幼稚细胞形态学的识别仍需慎重。PCR检测脑脊液中MRr)值得探讨。对目前CNSL诊断标准值得认真探讨后加以修改，从而更准确地诊断CNSL，减少由此引起的治疗相关毒副作用和提高患儿生活质量。　　鉴别诊断：　　CNSL应与蛛网膜下腔出血、细菌、真菌及病毒性脑膜炎或脑炎等疾病相鉴别。

　　中枢神经系统白血病的治疗概要：　　中枢神经系统白血病预防的方法有三种：鞘注抗代谢药物加或不加激素、静脉应用中或大剂量抗代谢药、放疗。CNSL的治疗。要对各种方案防治毒副作用。　　中枢神经系统白血病的详细治疗：　　中枢神经系统白血病的治疗：　　1.CNSL的预防性治疗　　适应证包括AUL，ALL，儿童AML。预防的方法有三种：鞘注抗代谢药物加或不加激素、静脉应用中或大剂量抗代谢药、放疗。一般在诱导缓解期开始，方案见本章第一节急性白血病“庇护所预防”。一般对于低-中危ALL或白细胞<50×10^9/L的T-ALL具有淋巴瘤样表现者适用三联鞘注加全身化疗;对于HRALL和白细胞>50×10^9/L的T-ALL需放疗及延长鞘注和全身化疗。　　2.CNSL的治疗　　经CNSL预防性治疗的患者.CNSL发生率为5%～10%。应给予积极的治疗并予“诱导”及“巩固维持”治疗，可使CNSL的CR率达94%～100%。　　(1)鞘内注射用药：对蛛网膜表层白血病细胞杀伤力量大，对大脑半球深部的血管周围的蛛网膜(颅内白质)疗效差。注射用法及剂量：①MTX:药量依年龄而不同(见“庇护所预防”)，隔日一次，直至CSF正常，再每周2次至每周1次×2.每2周一次后予维持治疗每4～8周1次，持续至全身化疗结束。②Ara-C：30～50mg/(m2·次)，使用方法与MTX不同，主要用于AML，高危型ALL，对MTX过敏或发生蛛网膜炎者。③联合用药：三联鞘注MTX+ Ara-C+地塞米松具有协同作用，后者可减少副作用，目前常规用于ALL;Ara-C+地塞米松用于AML。　　(2)全颅放疗：确诊CNSL后，其白血病细胞多产生耐药，以放疗为佳，主要用于难治性CNSL及有脑实质浸润者，疗效佳。放射剂量：>2岁18Gy, 1～2岁12Gy，<1岁尽量不作放疗。若已用HD-MTX者则为12Gy。　　(3)鞘内注射MTX+全颅放疗：鞘内注射MTX(每周2次)至CSF正常后即给予全颅放疗，3周内完成，继续维持鞘注每4～6周1次至全身化疗结束。　　(4) HD-MTX或HD-Ara-C冲击治疗：方法及用量与CNSL预防相同，多与三联鞘注常规应用。　　各种防治方案的毒副作用　　1.鞘内注射 ①最常见的不良反应是引起急性蛛网膜炎，多发生于鞘内注射后12小时以内，表现为头痛、项背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压升高症状，1～5天自行缓解，极少数发生严重蛛网膜炎，多数为亚临床型仅有CSF压力升高，蛋白质增加，粒细胞计数升高。发生率5%～40%。②腰穿本身可引起蛛网膜下血肿、小脑疝、颞叶疝等。③脊髓损伤(广泛脱髓鞘改变)：MTX、Ara-C或联合使用，鞘注3次以上发病，呈上行性急性或亚急性四肢麻痹，出现症状时间MTX为6～48小时，Ara-C为2周至4～6个月。加用入ra-C增加坏死性白质脑病和上行性瘫痪等慢性毒性发生率。　　2.放疗 ①单独放疗可引起轻至中度急性神经系统副作用，有恶心、呕吐、头晕、乏力及嘈睡等。全身化疗和鞘注同时应用时神经系统毒副作用加重。②亚急性反应较为常见，40%的患者于放疗后3～8周出现嗜睡综合征，表现为食欲不振、嗜睡、发热、恶心、呕吐、腹泻和上呼吸道症状等。小于3岁症状更明显。糖皮质激素治疗效果好，但放疗期间及放疗后预防性使用激素则不必要。③放射性脊髓炎：少见，多发生在放疗结束后6～16周，表现为背部和下肢电击样感。④脑组织变性、萎缩、坏死等，出现亚急性白质脑病、亚急性坏死性脊髓白质病，中央脑桥髓鞘膜炎及无机盐性微血管病等。加上鞘内注射或静脉注射MTX，CNS损伤更明显，白质脑病发生率增加特别是小于5岁者，在长期存活的患者中出现CT及MRI异常，发生率40%~100%，女孩多见。　　3.全身用药：①大剂量MTX或Ara-C可引起急性反应，表现为乏力、定向力障碍、一过性颅压升高，少数有癫痫，均为自限性，地塞米松可迅速改善症状。②免疫抑制及造血损伤，内分泌失调、垂体一甲状腺功能低下，肝功能不全，骨质疏松等。③继发性肿瘤，多见于ALL.发生率为0.1%～1%.常见为脑肿瘤，其次为骨肿瘤、皮肤肿瘤及甲状腺肿瘤。　　附：急性白血病疗效标准　　1987年11月20日于江苏苏州市召开了全国白血病化学治疗讨论会，提出了急性白血病国内疗效标准如下：　　缓解标准　　1.完全缓解(CR)　　(1)骨髓象：原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原单十幼稚单核细胞或原淋十幼稚淋巴细胞)<5%，红细胞及巨核细胞系正常.　　MZb型 原粒I型+Ⅱ型<5%，中性中幼粒细胞比例在正常范围。　　M3型 原粒十早幼粒≤5%。　　M4型 原粒Ⅰ、Ⅱ型十原单及幼稚单核细胞≤5%。　　M6型 原粒Ⅰ、Ⅱ型≤5%.原红十幼红以及红系细胞比例基本正常。　　M7型 粒、红二系比例正常，原巨十幼稚巨核细胞基本消失。　　(2)血象：Hb≥lOOg/L(男)或≥90g/L(女性及儿童)，中性粒细胞绝对值≥1.5×10^9/L，血小板≥100×10g/L，外周血分类中无白血病细胞。　　(3)临床无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。　　2.部分缓解(PR)　　骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原单十幼单或原淋十幼淋)>5%而≤20%;或临床、血象2项中有1项未达完全缓解标准者。　　3.未缓解(NR)骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者。　　白血病复发　　有下列三者之一者称为复发：　　1.骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原单+幼单或原淋+幼淋)>5%而<20%，经过有效抗白血病治疗1个疗程仍未能达到骨髓完全缓解标准者。　　2.骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原单+幼单或原淋+幼淋)>20%者。　　3.骨髓外白血病细胞浸润者。

　　中枢神经系统白血病病因概要：　　中枢神经系统白血病的病因主要分为5方面：白细胞增多，血小板减少;年龄少于2岁儿童，向细胞增多;肝脾明显肿大;白血病细胞浸润从硬膜到脑实质逐渐减轻，发生率也逐渐减少，提示颅骨内的白血病细胞通过桥静脉的外膜或硬膜下的间隙的神经束膜迁移到脑膜内;白血病。　　中枢神经系统白血病详细解释：　　中枢神经系统白血病发病相关因素：　　CNSL的发生与以下因素有关：①白血病类型：ALL明显高与ANLL，后者中以M4型、M5型高于其他类型;②AL的分型：凡诊断时白细胞>25×10^9/L，血小板<50×10^9/L，B-ALL、T-ALL及淋巴瘤合并ALL者发生率高;高危组明显高于标危组;③年龄<2岁，向细胞>25×10^9/L，肝脾明显肿大者发生率明显增高。CNSL可发生于AL的任何时期，最常发生于完全缓解期中。有报道在缓解后2个月内并发CNSL少见，而在3个月后发生率明显升高，在持续完全缓解4～10年后仍可发生。少数为首发症状，有些患儿可多次出现CNSL。在CNSL后约3个月可出现骨髓复发，合并CNSL后骨髓复发及死亡率是无CNSL者的2～3.5倍。　　发病机制及病理生理：　　CNSL的病理生理过程目前还不十分明确。尸检资料证明，白血病细胞浸润从硬膜到脑实质逐渐减轻，发生率也逐渐减少，提示颅骨内的白血病细胞通过桥静脉的外膜或硬膜下的间隙的神经束膜迁移到脑膜内;也有学者认为是血行转移，由蛛网膜浅表静脉逐渐浸入CNS。目前大多数学者主张“再种植”学说。临床诊断AL时，白血病细胞已存在于脑膜中，即使临床完全缓解，白血病细胞依然保存下来，因为全身给药不能达到杀死CNS内白血病细胞的CSF药物浓度，CNS中白血病细胞的持续增殖最终导致CNSL，并继发种植于骨髓，出现骨髓复发。因此有效的防治CNSL可减少骨髓复发及死亡率。CNSL早期的病理变化微小。硬膜浸润者占70%，轻度变厚，呈灰暗色，偶有结节。蛛网膜浸润者占50%，最常见的为浅表静脉受累，蛛网膜常有纤维化、增厚，而神经胶质增生、坏死、出血及变性等少见。蛛网膜下腔充满或多或少的白血病细胞。当白血病细胞继续增殖时，可通过软脑膜神经胶质层进入脑实质，出现局限性或广泛性浸润。此时可导致视神经炎或继发视神经萎缩、面瘫等。脊髓神经根也可受累，导致下肢轻瘫、脊髓痨;下丘脑、垂体受累可导致内分泌失调，出现体重增加、Cushing综合征等。