【诊断方法】　　职业性黑变病，应与毒物接触史相联系，且发病与季节关系不明显，有较长潜伏期，常伴有全身症状。脱离接触烃类等化合物后，其全身症状及皮肤病变可渐消失，再接触可以复发。　　职业性皮肤白斑的诊断，可根据职业接触史、流行病学调查及皮肤斑贴试验。如有抗氧化剂(氢醌对叔丁酚、橡胶等)的接触史，结合临床特征，除外其他非职业性因素，职业性白斑病易于诊断。　　【诊断特点】　　职业性黑变病可发生于经常接触橡胶、制药工业的作业人员，也可发生在经常接触烃类的职工。有较长潜伏期，发病系渐进性，并伴有毛囊周围色素沉着。开始时局部往往先有红斑及瘙痒，逐渐出现淡褐色到深褐色或青铜黑色斑疹及网状色素沉着。分布于面额、颈、四肢及躯干，分布对称。毛囊角化不化脓，皮损处有轻微脱屑，停止接触烃类化合物等刺激性物质后，色素消失较慢，发病常在冬末初春。以中年妇女多见。　　职业性色素减退的临床特征，表现为颜面部、胸腹部及四肢皮损处色素完全脱失，其白_斑大小，形态不一，呈乳白色而无其他合并症。　　【鉴别诊断】　　职业性黑变病应与光感性皮炎后遗症的色素沉着相鉴别，后者色素沉着在皮炎后较快发生，皮炎由光感物质如煤焦油，沥青或烟雾以及衍生物引起，弥漫性色素沉着分布于身体暴露部位，毛囊角化、丘疹较明显，可伴有痤疮样炎症反应，停止接触光感物质后，炎症现象很快消失，色素也随之消退，发病常在夏季。接触氯丙嗪工人除暴露部位，皮肤色素增深外，还可在身体其他部位出现大小不等、白灰黑色斑疹，其形态不一，界线清楚，这种色素斑，在经过一段时期后，能自行消失。　　此外，职业性黑变病应与内科疾息引起的色素沉着性疾病相鉴别。如阿狱森氏病由于肾上腙皮质功能减退，临床表现除有皮肤及粘膜发生特殊的弥漫性色素沉着外，尚有无力、血压下降、胃肠及神经系统等症状;肾上腺性征异常综合征，此病患者的皮质类固醇合成减少，解除对垂体抑制，表现出阿狄森氏病的皮肤症状，但临床特点是肾上腺皮质的雄性激素分泌增加，出现男性化。其他应与肢端肥大症、柯兴氏病、甲状腺机能亢进、姬娠、恶性嗜铬细胞瘤、慢性感染(如疟疾、黑热病等)、淋巴瘤、肿瘤性恶病变、营养不良性肝硬化等鉴别。上述疾病均有特殊的临床体征和全身症状以及实验室的阳性变化。经详细地询问职业史及临床检查，不难作鉴别诊断。　　职业性白斑根据职业史和病史易于诊断，但须与下列疾病相鉴别：　　(1)花斑癣损害发生于颈、躯干、上肢，为淡白色圆形或卵圆形斑，表面往往有细鳞屑，皮损处容易找到真菌。　　(2)麻风 浅色斑有感觉的改变，患者有神经粗大等其他麻风症状。　　(3)其他本病还应与遗传性白癜风、自身免疫性疾病(甲状腺机能亢进、甲状腺炎、恶性贫血、风湿性关节炎)、内分泌疾病(垂体功能减退、阿狄森氏病)、营养缺乏性疾病等鉴别。

　　【病因分类】　　1.色素增深　　职业性色素增深是一组表现为皮肤色素沉着的色素代谢障碍性皮肤病。煤焦油和石油的加工产品等可引起一种特殊的色素沉着性疾病即职业性黑变病，也有人称中毒性黑变病。而光感性皮炎和接触性皮炎后的色素沉着称之为继发性色素沉着或职业性色素沉着。职业性色素增深是由复杂的内因和外因引起，外因和内因因人而异。Riehl等认为本病多发生在战争年代，是与当时的代用食品有关;有人提出与营养不足和维生素缺乏有关;职业性长期接触煤焦油和石油碳氢化物等物质引起，也与内分泌功能失调有关，也可由于消化道功能障碍和植物神经功能紊乱等因素引起。职业中毒性黑变病(包括Riehl黑变病，Hoffmann黑皮病，战争黑变病和Cimtte皮肤异色症)是由煤焦油和石油产品、橡胶、促进剂、防老剂等引起，属外源性色素沉着。　　职业性黑变病的皮疹轻重与病程长短不一定有关，一般分为红斑期，色素沉着及毛囊角化期，皮肤异色症等三期。而色素增深根据其不同病因分为三类。　　(1)职业性黑变病主要有煤或石油的碳氢化合物及砷、铋、银、汞等重金属所引起。　　(2)炎症后色素沉着各种原因所致的皮肤炎症，其基底细胞液化变性而引起色素增加。　　(3)物理性致色素沉着如射线皮炎，晒斑，热激红斑等。　　炎症后色素沉着仅限于炎症部位。其机理可能与皮肤内巯基减少，释放酪氨酸钠的活性有关。　　某些药物可使皮肤色素增加，但其发病机理不尽相同。金属，特别是铅、金、银、汞、铋等弥漫存在真皮吞噬细胞中，改变了皮肤的颜色。此种外源性的色素呈灰色或蓝黑色。砷可改变黑素的沉积，造成砷黑变病。　　2，色素减退　　职业性色素减退亦称为职业性白斑或职业性白癜风。白斑是一种后天性色素缺乏症，是由于在表皮真皮交界处黑素细胞内酪氨酸酶系统功能丧失而引起。　　在黑素细胞内酪氨酸酶缺乏，可产生皮肤色素减退。继发性色素减退可发生在严重射线损伤后和灼伤后，是由于黑色素细胞破坏而使色素减退;长期使用二巯基丙醇、硫脲嘧啶和半胱氨酸等药物，其中所含硫氢基可与酪氨酸中之铜离子结合，使酪氨酸酶受抑制而致色素减遇。对氨苯甲酸、泛酸、维生素B12，叶酸等缺乏可使色素减退。此外，可能与神经、精神因素及内分泌、饮食等因素有关。　　职业性色素减退一般分为二类：　　(1)局部刺激 工业生产中，制造和应用某些取代酚类，从而增加了皮肤局部直接接触及呼吸道吸入。如氢醌单苯醚、叔丁酚、苯酚、橡胶等化学刺激物接触后，可引起手和上肢皮肤脱色，其他部位也有发生白斑。放射线、冻疮、烧伤、晒伤、感染等局部刺激，亦可出现皮损处色素脱失、呈乳白色。　　(2)机械性刺激　　局部皮肤的受压或摩擦等促使白斑出现。　　【发病机理】　　1.色素增深　　人体的表皮中存在硫氢基(-SH)能与酪氨酸酶中的铜离子结合而抑制其功能。巯基减少时则黑色素增加，烃类化合物毒性作用与色素增深有关。有人报告职业性黑变病95%以上可疑致病物归属芳香族化合物或其混合物，以及杂环化合物两类。结构式内具有闭合的共轭体系与大多数化合物含氮原子为其共性，这些结构可能有直接促进黑素代谢的作用。大多数病人有反复发作的皮炎瘙痒史和灼痛史，提示本病的变化可能还与炎症和光感作用有关。除了烃类化合物的毒作用外，与个人因素的影响如内分泌系统的功能障碍可能有关。　　由于内分泌疾患可继发色素形成功能紊乱。如部分肢端肥大症患者的皮肤，可发生弥漫性的色素沉着。这是由于和生长激素增多的同时，黑素细胞刺激激素(MSH)也有增多的缘故。亦有人提出，原发垂体改变的柯兴氏综合征患者伴有MSH分泌增加，引起皮肤色素沉着。阿狄森氏病患者的肾上腺皮质机能减退，皮肤及粘膜发生弥漫性色素沉着，特别是在颜面及四肢等暴露部位，皱褶摩擦部位、乳头、乳晕、生殖器等尤为显著;甲状腺机能亢进的患者约有20%有皮肤色素沉着，这是由于酪氨酸氧化代谢加速的缘故;性腺功能的改变，可继发引起皮肤色素沉着;而黄褐斑及姬娠时的色素改变，其原因是雌性激素及黄体酮的增加能加强MSH对黑素细胞的作用，内分泌因素对黑色素形成的调节详见图8。　　2，色素减退　　职业性色素减退其确切发病机理尚不完全明确。实验研究表明某些化学物质对黑素细胞有选择性的破坏作用，使皮肤脱色，以氢醌单苯醚属取代酚类为例，其化学结构和酪氨酸相似，有竞争性抑制。此外取代酚类的作用致黑素体中的酪氨酸氧化成醌类中间物，弥散进入黑素细胞浆，通过脂质过氧化反应，使胞浆细胞器的脂蛋白遭受破坏，溶解体释放溶酶，致细胞受损伤，故取代酚类是破坏黑色素细胞的毒性物质。　　酪氢酸及多巴在化学结构上也属于二羟酚类的衍生物，但在正常情况下，其氧化的中间物的破坏作用可能为一种保护机制所消除。一旦缺少此种保护机制，黑素细胞便有破坏的可能。此外，其发病机理可能与自身免疫有关。有人观察使用含有氢醌单苯醚的橡皮手套的工人，有时不仅在直接接触此化学物质的手部发生白斑，而且在其他部位也发生白斑。局部色素减退促使其他部位色素减退。这一现象推测其发病过程中有自身抗体的产生。　　此外，色素减退的发病机理可能与遗传、神经化学因子及内分泌、饮食等因素有关。　　【病理生理】　　皮肤中的黑素细胞主要分布于真皮与表皮交界处以及毛球部位。它能保护组织、防止紫外线引起皮肤晒伤、老化、癌变等生理功能。　　皮肤的异常色素沉着可有褐色、灰紫色、青色等不同色调，并非由不同色素引起。主要取决于黑色素在皮肤部位的深浅。黑色素沉着于真皮深层郎呈青色。职业性色素沉着为一种特殊色素沉着性疾病，其病理因素与接触化学、物理、光感等物质以及与遗传、内分泌、环境等因素有关。此外，由于皮肤的不同病理改变，如皮肤异常增厚、变薄、水肿、发炎、坏死等变化，造成皮肤的病态颜色。　　白斑皮肤主要因表皮明显缺少黑素细胞及黑素颗粒。基底层往往缺乏黑素细胞。白斑在进行期其边缘有单核细胞的集聚，主要是小淋巴细胞。它们侵及真皮表皮交界处，使基底膜破坏进入表皮，该处的黑素细胞及黑素缺如。这种现象可能与迟发型超敏反应的自身免疫性疾病有关。皮损处色素完全脱失，呈乳白色。边缘境界清楚，色素反见增加，有时白斑中散在色素区成岛状。白斑大小形态不一，可发生任何部位，但较常见于指背、腕、前臂、面、颈部。因机械性的刺激及局部刺激，如烧伤、晒伤、放射线、化学药物，冻疮、感染等也可有白斑出现。