直肠癌的临床表现：　　直肠癌早期无明显症状，或仅有少量便血，常不引起患者的重视，待癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。　　早期多无明显症状，仅有少量的便血和便中夹带有黏液及大便习惯的改变。晚期由于癌肿的迅速增大、溃疡、感染，侵及邻近的组织器官而出现局部和全身症状。　　(1)便血：多为鲜血或暗红色血液，与大便不相混，系肿瘤坏死脱落形成溃疡面后的渗血，大量出血的少见。可有黏液排出。感染严重的可有脓血便，量少，大便次数多。　　(2)排便习惯的改变：由于病灶刺激肠道而致肠功能混乱所产生的大便习惯的改变。主要表现为便意频数，大便次数多，每日数次至十数次，多者达数十次，次数越多，所含的粪汁越少，实际上每次只排出少量血液和黏液。大便变形，带有沟槽或便细、排便不尽感，其程度与癌肿大小有关。若便前肛门内有明显下坠感，便时里急后重并有下腹疼痛，则已属晚期。　　(3)肠壁狭窄梗阻症状：癌肿致肠道狭窄、肠腔阻塞或肠外有压迫粘连所致，表现为腹部气胀不适、疼痛、便秘、肠鸣音亢进，晚期有大便困难、粪便变细等。　　(4)全身症状：因慢性失血、中毒及肠梗阻等并发症有贫血、消瘦、乏力、浮肿等恶病质现象。　　(5)肝转移时的症状直肠癌极易沿门静脉血流发生肝转移，出现腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿、恶病质等。　　(6)其他表现：直肠癌一般不痛，如侵润至肛管和括约肌，则有疼痛。直肠癌晚期，肿瘤侵及周围组织器官，可引起相应症状。如肝转移可见肝大、腹水、黄疸，肿瘤蔓延侵及骶丛神经时可引起剧痛。对男性患者可累及前列腺或膀胱而出现尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓不尽、血尿等泌尿道的症状。女性患者当癌肿累及阴道后壁时，常有白带增多，如穿破阴道壁而形成直肠阴道瘘，阴道内有血性分泌物及粪便排出，另外还有锁骨上淋巴结肿大等表现。　　1983年Hughes分析1109例不同部位直肠癌的症状，如便血(79%)、腹泻(36%)、大便习惯改变(34%)，便秘(10%)。晚期疼痛明显，腹痛(19%)、直肠痛(12%)、会阴部痛(3%)。腹痛多见于直肠上段癌(32%)，直肠痛多见于直肠下段癌(6%)。还有腹胀及肿块(9%)、倦怠(6%)、贫血(5%)、梗阻(3%)、穿孔(0.5%)。

　　直肠癌的诊断：　　直肠癌根据病史、体检、影像学和内镜检查不难做出临床诊断，准确率亦可达95%以上。但是在临床上延误诊断者时有发生，主要是医师对直肠癌重视程度不足，没有进行常规检查，便草率地诊断为痔、肠炎、痢疾等;患者对便血，大便习惯改变等症状未加重视也是延误诊断的原因。　　一、诊断要点　　1.病史　　有便秘和结肠炎病史的中年患者，无明显诱因的大便形状的改变，家属中有结肠息肉的病人。　　2.直肠指诊　　是一种简单易行的方法，约80%的直肠癌可经直肠指诊发现。指诊时要认真细致，要注意肿块的位置、大小、形态、硬度、累及之范围和活动度、距肛缘的距离等。指诊时可发现肛管或直肠黏膜上可触及形状不规则，边缘不齐的硬性结节或肿块，表面不光滑，周围黏膜增厚，早期有一定的活动性。癌肿形成溃疡则可触及质地较硬，边缘突起，向外翻转的包块，如累及肠壁全周，可形成环状狭窄。晚期则肿块固定，不易推动。退出手指，则见指套染有脓血、黏液或坏死组织。　　二、辅助检查　　直肠癌的筛查应遵循由简到繁的步骤进行。常用的检查方法有以下几项。　　1.大便隐血检查是普查或对高危人群进行直肠癌初步筛选的最简单方法。阳性者再做进一步检查。无症状阳性者的癌肿发现率在1%以上。　　2.直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，简便易行、安全可靠。约80%的直肠癌直肠指诊时可触及，约80%直肠癌误诊是因为未做直肠指诊所致，这两个80%是值得重视的数字。医师都能做指诊，但要达到高水平、高质量却非易事，指诊前要详细询问病史和症状，做到心中有数，有目的、有重点地去检查。临床上凡是有大便习惯改变、血便、黏液血便、大便变形等症状者均应进行直肠指诊，以明确有否肿瘤、肿瘤的部位、距肛门距离、大小、侵犯范围、活动性、与周围器官的关系等。　　3.内镜检查包括肛门镜、电子直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。肛门镜或电子直肠镜检查，是门诊常规检查方法，其操作方便、不需肠道准备;纤维结肠镜检查前ld必须充分肠道准备。此项检查不仅可行活组织检查，还可以了解全部结直肠，以明确有否多发肿瘤，因为结、直肠癌有5%～10%为多发癌。凡是查到肿块和可疑病变，均应立即做活检来确诊，取活检必须在溃疡边缘不同部位取2～5块，有时需多处、多次检查，方能确诊。有人把直肠指诊(palpation)，直肠镜检查(procdoscopy)、活检(punchbiopsy)取其3个字头P称为3P检查，凡不明的便血、腹泻及体重减轻者，均应做3P检查。　　4.影像学检查　　(l)气钡灌肠造影检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌的诊断意义不大，用以排除结肠、直肠多发癌和息肉病。　　(2)腔内B超检查：用腔内探头可检测癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近器官，内镜超声逐步在临床开展应用，可在术前对直肠癌的局部浸润程度进行评估，对于明确肿瘤浸润深度及与周围器官关系有十分重要的意义。　　(3)CT检查：既能显示肠腔内病变，又能直接观察肠壁及其与附近的组织器官的关系。可明确癌肿侵犯肠壁的深度，向肠壁外浸润的范围及远处转移部位，有无侵犯膀胱、子宫及盆壁，是术前常用的检查方法，为癌肿分期和治疗方案的制定提供依据。腹部CT扫描可检查有无肝转移癌及腹主动脉旁淋巴结肿大。　　(4)MRI检查：可显示肿瘤在肠壁内的浸润深度，对直肠癌的诊断及术前分期有重要价值。　　5.癌胚抗原(carcinoembryonic antigcn，CEA)　　是目前被临床普遍应用的诊断大肠癌及监测预后的肿瘤标记物，但其作为早期癌的诊断指标缺乏特异性。许多资料表明，CEA水平与肿瘤进展程度有关，对监测预后及复发有重要意义。CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。　　6.活体组织检查　　是诊断直肠肛管癌最确切的方法，尤其对低位直肠癌是必须采用的方法。　　7.其他　　女性患者当癌肿位于直肠前壁时应做阴道检查及双合诊检查。男性患者有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。　　误诊原因分析：　　临床上将直肠癌误诊为内痔、肠炎及慢性痢疾者并不少见。1986年陈晓松综合分析国内665例，平均误诊率为50%左右。1989年山东肿瘤医院收治的直肠癌360例，其中182例曾误为“痔疮”、肠炎、痢疾3～18个月，尤以青年为多，原因如下。　　1.患者自误轻时不重视，出现明显的消化道症状未能及时就医，自服药物缓解后因工作忙或生活负担、经济条件受限就小进一步检查。　　2.医师误诊约占90%，多因疏忽或认识不足而麻痹大意。如我院一男外科医师因黏液血便到内科治疗，服药后一时缓解，但反复发作才到肛肠科，经指诊距肛缘5cm可触到一菜花样肿物，活检后确诊直肠癌，但已属晚期，术后半年死亡。最主要的原因就是忽略指诊，我院收治一环状混合痔患者症状明显，脱出不能自还，因未做指诊而行分段结扎术，术中指诊意外发现直肠肿物，取活检确诊为直肠癌，其后将直肠指诊定为必需的常规检查未再发生误诊。对可疑病例必须做3P检查。　　直肠癌需与下列疾病相鉴别：　　1、痢疾　　痢疾与直肠癌在腹痛、泄泻、里急后重、排脓血便等临床表现上有相似点，痢疾是以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。一般发病急，常以发热伴呕吐而开始，继则腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为突出的临床表现。腹痛多呈阵发性，常在腹泻后减轻，腹泻次数可达每日10~20次，粪便呈胶冻样、脓血便。　　2、痔疮　　痔疮常见大便带血、肛门坠胀或异物感的临床表现。直肠癌主要应与内痔相鉴别，内痔的出血多是无痛性，鲜红色，不与大便相混，触诊为柔软的包块，肛门镜检查可见齿线附近暗紫色的痔核，不难与直肠癌相鉴别。　　3、慢性菌痢　　表现为腹泻，大便带有脓血，腹痛。大便培养可有病原菌。　　4、直肠息肉　　临床可见便血或大便培养阳性，腹部不适，腹痛腹泻，脓血黏液便，里急后重，息肉较大可见脱垂。指诊可扪及肠腔内有柔软的球形肿物，活动，有蒂或无蒂，表面光滑。多发性息肉病则可扪及肠腔内有葡萄串样大小不等的球形肿物，指套染血，直肠镜可见单个息肉呈红色肉样，有蒂。多发性息肉则似成串的葡萄样，可取病理活检。　　5、血吸虫病　　肠道病变好发于直肠、乙状结肠和降结肠，临床可见腹痛腹泻、便血等症状，晚期出现结缔组织增生，肠壁增厚，严重可引起肠腔狭窄，反复重度感染而黏膜增生明显，形成血吸虫性肉芽肿，易与癌相混，在临床上可通过作直肠镜并取活检鉴别。　　6、直肠炎性疾病　　①溃疡性直肠炎：溃疡性盲肠炎是一种原因不明的直肠慢性炎性疾病：以20~50岁多见。临床上以腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重为主要表现，与直肠癌易混淆。内镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血、水肿，黏膜表面呈颗粒状，常有糜烂或浅小溃疡，附有黏液和脓性分泌物。后期可见假性息肉.　　②慢性细菌性痢疾：患者有腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便、大便次数增多、左下腹压痛等特征。本病有流行病学特征，大便培养痢疾杆菌阳性。肠镜检查黏膜除充血水肿、溃疡外，黏膜呈颗粒状，可有瘢痕和息肉，取肠壁黏液脓性分泌物作细菌培养阳性率高，应用抗生素治疗有效。　　③阿米巴痢疾：临床表现与细菌性痢疾相类似，但阿米巴痢疾时大便有腥臭，粪便中可找到阿米巴包囊或滋养体。肠镜检查见到正常黏膜上有典型的散在溃疡，从溃疡底取材作镜检可找到原虫。　　④放射性直肠炎：放射性直肠炎属后期放射反应。用镭或深部X线作盆腔内放射治疗子宫颈癌，可伤及直肠，若干年后可出现里急后重和血性腹泻的症状，病理解剖检查发现肠管增厚与僵硬、溃疡形成、狭窄、血管损伤、浸润及炎性病变等。　　7、肛门疾病：如痔疮、肛瘘、肛裂等。　　①痔疮：主要症状是无痛性间歇性便后出血，便秘、粪便于硬，饮酒是出血的诱因。内痔和混合痔发展到一定的程度可有痔块脱出，便后多数痔块可自行回复。痔一般小会引起大便次数增加和大便形状、性质改变，如有上述症状应行肛门指诊或肠镜检查，以除外痔与直肠癌合并存在。　　②肛裂：典型临床表现为疼痛、便秘和出血。疼痛是肛裂的主要症状，排便时粪块刺激溃疡面的神经末梢，立即感到肛门灼痛。出血多在粪便表面或便后滴血。直肠癌除非晚期，一般很少有排便时疼痛症状。如诊断困难需作肛门指诊或肠镜鉴别。　　(3)直肠其他良性肿瘤或恶性肿瘤：如直肠息肉等。　　直肠息肉：低位带蒂或亚蒂的息肉可出现大便周围带血或便后出血症状，当息肉并发感染或溃疡可有黏液血便、大便频、腹泻症状。直肠指诊可触及单个或散在息肉。由于有的息肉可恶变，故需内镜下作活组织检查以便确诊。　　(4)其他：如直肠良性狭窄或肉芽肿，直肠邻近器官肿瘤等。若经详细询问病史，认真体格检查及肛门指诊、内镜以及病理学检查不难与直肠癌鉴别。

　　直肠癌的治疗：　　手术治疗是直肠癌的主要治疗方法，无手术禁忌证的都应尽早施行直肠癌根治术。直肠癌的辅助化疗或肿溜治疗均以氟尿嘧啶为基础用药，术前行直线加速器适型放疗。术前放化疗能使直肠癌体积缩小，降低局部复发率。　　直肠癌能活多久：　　直肠癌的治愈率早期可达90%，晚期只有5%。术后能活多久，与直肠癌本身的生物学特性和个人身体状况有关。难以一概而论。　　直肠癌的详细治疗：　　(一)手术治疗　　仍然是直肠癌的主要治疗方法。凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术。临床上将直肠癌分为低位直肠癌(距齿状线5cm以内)、中位直肠癌(距齿状线5～10cm)、高位直肠癌(距齿状线10cm以上)。这种分类对直肠癌根治手术方式的选择有重要的参考价值。　　1.手术方式分类　　手术方式的选择应根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。①局部切除术;②腹会阴联合切除术(Miles手术);③经腹低位前方切除术(Dixon手术);④肿瘤切除、远端封闭、近端造口术(Hartmann手术);⑤结肠肛管吻合术(Park手术);⑥拉出术(Bacon手术);⑦后盆及全盆腔器官切除术。　　2.常用手术方法　　(1)局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的早期直肠癌。可以经肛门括约肌及经骶部入路行局部切除。肿瘤周围正常黏膜应切除lcm，局部切除时可采用边切边缝的方法，操作方便，出血少。局部切除治疗早期直肠癌，可获得80%～100%的5年存活率。　　(2)腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：1908年首先由Miles报道。①适用于腹膜反折以下的下段直肠癌及病变较晚、浸润较重的中上段直肠癌;②切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围3～5cm的皮肤、皮下组织及全部门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，但疗效尚待肯定。　　(3)经腹直肠癌切除术(直肠低位前切除术、Dixon手术)：1939年首先由Dixon报道，是目前临床上应用最多的保留肛门的直肠癌根治术。适用于距齿状线Scm以上的直肠癌，亦有更近距离的直肠癌行Dixon手术的报道。但原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。它的基本操作为经腹部切除肿瘤及其上下端一定长度的正常肠管，行结肠与直肠端端吻合术。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内患者出现便次增多，排便控制功能较差。由于双吻合器的应用，操作并不复杂。　　20世纪80年代初，Heald提出全直肠系膜切除(TME)的手术原则，强调了直肠周围结缔组织中癌细胞扩散的问题是应该遵循的原则，其要点有三：①在直视下于骶前筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离;②不要损伤这两层筋膜，尤其强调不要损伤脏层筋膜;③肿瘤下端以下系膜至少应切除5cm。　　(4)经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者。　　(5)结肠肛管吻合术(Parks手术)：于1972年由Parks首先提出，即经腹部及肛门切除直肠，然后在会阴部行结肠肛管吻合。适用于距肛门5～6cm的肿瘤，肿瘤远切端达2～3cm长，吻合口仍然可以位于齿状线上，而且因经腹操作，可以达到良好的根治性，术后可以保证一定的肛门功能。　　(6)腹腔镜直肠癌切除术：属于微创手术。自1992年以来，我国的腹腔镜结直肠外科手术有了飞跃性的发展，并取得了令人瞩目的成果。适用于位于腹膜反折以上，且肿瘤与骶前及周围组织无浸润的Dukes A期、B期直肠恶性肿瘤;距肛门5cm以上的直肠恶性肿瘤，且肿瘤与骶前及周围组织无浸润者。目前，由于技术的逐步成熟，手术的适应证已扩宽到Dukes C期。对于伴有梗阻或不可切除的远处转移的晚期癌，进行腹腔镜近端造口或姑息性切除可促进术后早期恢复，提高生活质量。腹腔镜直肠癌手术具有普通微创手术的切口小、出血少、术后疼痛轻、肛门排气早、恢复活动快以及住院时间短等优点，治疗效果明显。　　直肠癌根治术有多种手术方式。但经典的术式仍然是Miles手术和Dixon手术。许多学者曾经将Dixon手术改良演变成其他多种术式(如各种拖出式吻合)，但由于吻合器可以完成直肠、肛管任何位置的吻合，所以其他各种改良术式在临床上已较少采用。腹腔镜下施行Miles和Dixon手术具有创伤小、恢复快的优点，但对淋巴结清扫，周围被侵犯器官的处理尚有争议。直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔器官清扫;直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱(男性)或直肠、子宫和膀胱切除时，称为全盆腔清扫。　　施行直肠癌根治术的同时，要充分考虑患者的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能。两者有时须权衡利弊，选择手术方式。晚期直肠癌，当患者发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。　　(二)化疗　　直肠癌的辅助化疗或肿溜治疗均以氟尿嘧啶为基础用药。给药途径有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等，以静脉化疗为主。化疗时机、如何联合用药和剂量等根据患者的情况、个人的治疗经验有所不同。常用药物有氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿糖胞苷等。　　(三)新辅助放化疗　　在欧洲，直肠癌行新辅助放化疗得到众多医疗中心的认同。直肠癌在术前行直线加速器适型放疗每次2Gy，5次/周，总剂量46Gy，同时辅以氟尿嘧啶为基础的化疗，如FOLFOX6方案、MAYO方案2～4个疗程，术后再辅以化疗。术前放化疗能使直肠癌体积缩小，达到降期作用，从而提高手术切除率及降低局部复发率。多中心、随机、大样本资料显示新辅助放化疗对直肠癌的治疗是有益的。

　　直肠癌病因：　　主要分为5个方面：环境因素，多吃高脂肪、高蛋白、少纤维及精制碳水化合物的地区易发直肠癌;遗传因素;慢性炎症刺激，慢性非特异性溃疡性结肠炎;大肠腺瘤、息肉，大肠腺瘤、息肉现在基本上被认为是直肠癌的癌前病变;血吸虫病，血吸虫卵在肠壁内的沉积可引起慢性炎症，形成炎性息肉，诱发癌变。　　直肠癌详细解释：　　直肠癌的病因病机：　　该病的发病原因尚不明确，但与下列因素有关。　　1.环境因素　　根据地理和移民流行病学的资料，直肠癌具有明显的地理分布性，并随环境变化的趋势明显而迅速。据调查资料发现，直肠癌高发国家的饮食具有高脂肪、高蛋白、少纤维及精制碳水化合物，所谓的“西方饮食”的特点。根据流行病学的调查，可以看出直肠癌的发病率与食物中脂肪的消耗量呈正相关，尤其经常食用生、羊、鸡等肉类的致癌危险性更大，这可能由于其脂肪的成分含有较多饱和脂肪酸的缘故。而习惯高纤维素饮食的地区和国家，直肠癌的发病率较底，膳食纤维可以减少直肠癌的发病率，可能与其能促进肠蠕动和降解致癌物有关。近来研究表明维生素A、维生素C、维生素E及钙的摄入，均有一定的抗癌作用。　　2.遗传因素　　有关资料统计，直肠癌患者中约有1/4有家族史。即正常细胞的基因发生改变，病人因遗传因素发生的易感性，加上某种激发因素，使组织细胞生长迅速，就会发展成癌。　　3.慢性炎症刺激　　慢性非特异性溃疡性结肠炎的病人直肠癌的发生率比正常人高出5~10倍，一般在患病10年以后可以发生，其癌变率随年龄而增加。它可以通过炎性.肉芽肿.假性息肉阶段发生癌变。溃疡性结肠炎发生癌变的特点是多中心性生长，癌灶往往发生于非结肠炎区，以侵润型多见，组织结构以未分化癌和黏液癌多见。多数人认为容易发生癌变的溃疡性结肠炎是：①病期在5年以上;②症状持续活动;③大肠内病变范围广泛;④成人以前发病。　　4.大肠腺瘤、息肉　　大肠腺瘤、息肉现在基本上被认为是直肠癌的癌前病变。有人统计了大量腺瘤的病人，证明其发生癌变的机率1个腺瘤比无腺瘤的高出5倍，多个的比1个的病人高出1倍。一般认为绒毛状腺瘤的癌变机会最高，约占25%～30%，腺管状腺瘤约占3%～8%，直径在1cm以上的腺瘤或息肉癌变率增高。家族性多发性息肉病，癌症的发病率更高。　　5.血吸虫病　　血吸虫病流行区的癌发病率有显著上升。推测血吸虫卵在肠壁内的沉积可引起慢性炎症，形成炎性息肉，诱发癌变。血吸虫并发的癌症多在直、乙状结肠部分，分化好，恶性度低，发病年龄较轻。2.2.6其他疾病或生理异常　　胆囊切除后，次级胆酸进入肠道增多，可刺激肠黏膜增生，从而增加患癌的危险性。输尿管乙状结肠吻合术后的病人，其癌变的发生率比一般人高100一500倍。接受较大剂量放射治疗的盆腔癌的病人，癌肿多发生在直肠、乙状结肠的下段，58%是黏液性腺癌，生物学行为较差。免疫功能失常、病毒感染等都可引起肿瘤。在一些良性肿瘤和一些恶性肿瘤中，可以看到病毒小体，但是哪些类型病毒是致癌物质，尚在研究中，能诱发肿瘤的病毒种类很多，并在自然界普遍存在，但只能在一定条件下才能发病。