一、病史要点 　　1.孕妇在产程中出现胸闷、心悸、气短、呼吸困难、咳白色或粉红色泡沫痰、咯血等左心衰表现，继而出现烦躁不安、恶心、呕吐、尿少、全身水肿等全心衰症状。 　　2.询问有无重度先天性心脏病、风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病、围生期心肌病、心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病、心内膜炎、二尖瓣脱垂、慢性高血压性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病的病史。既往有无类似发作史。 　　3.是否服用药物或输液，除外药物反应和输液反应。 　　二、体检及产科检查重点 　　1.一般项目 　　首先应注意观察呼吸、心率、血压等。孕产妇心慌、气急，不能平卧，一般为心力衰竭的表现。如有这些危重症状存在，应先抢救后再检查。 　　2.头颈部检查 检查有无面色发绀，颈动脉搏动明显甚至怒张。 　　3.胸部检查 胸部是体检的重要部位，特别是心肺部的听诊对诊断有帮助。心力衰竭主要表现为心脏扩大，心率加快呈奔马律。并有Ⅲ级以上收缩期杂音及舒张期杂音，双肺底或全肺有湿啰音。 　　4.其他部位检查 肝大有叩痛，肝颈静脉回流征阳性。全身浮肿，可有胸腹水。尿少。 　　5.产科检查 有心脏病的孕妇由于心功能较差，易致胎儿生长受限(FGR);在产程中由于心脏负荷增加导致心功能恶化，孕妇气体交换障碍，胎儿窘迫和新生儿窒息的发生率均明显增高。应加强胎心监护和脐血流检查。 　　三、重要辅助检查 　　1.心电图 心电图异常。 　　2.超声心动图 彩色多普勒超声心动图是诊断心脏疾患最常用的方法。可以明确诊断先天性心脏病、风湿性心脏病引起的瓣膜疾患和心界扩大以及围生期心脏病引起的类似扩张性心脏病的改变。 　　3.x线检查 是诊断心肺疾病的常用方法，但孕期应慎用。怀疑羊水栓塞时可采用。 　　4.尿常规或24 h尿蛋白定量 如尿蛋白增加伴有血压升高应考虑妊娠期高血压疾病性心脏病。 　　5.B超 了解胎儿有无FCR。 　　6.胎儿电子监护及脐血流 　　了解胎儿有无缺氧。当出现胎心基线变异减少或消失、重度变异减速、晚期减速时以及脐血流S/D值>3.0提示胎儿宫内窘迫。

　　(一)风湿性心脏痛 主要损害二尖瓣和主动脉瓣，以二尖瓣狭窄最为常见。由于二尖瓣狭窄阻碍血液从左心房至左心室，孕后血容量增加，尤其分娩期及产后，心率加快，子宫收缩，胎盘血流关闭使回心血量上升，肺循环血量增加，但每分钟从狭窄的二尖瓣喷出量不但不能增加，反而因心率加快而减少，使左心房压力上升，造成肺水肿及心衰。风湿性心脏病孕妇如发生充血性心衰，母亲病死率高达33%。充血性心衰的发生率随母亲年龄而增加，经产妇较初产妇多见。二尖瓣关闭不全者妊娠期发生心衰的危险取决于反流量和心脏扩大程度，一般除极其严重的病例外，不发生肺水肿。单纯二尖瓣关闭不全对妊娠无大的危险。 　　1.既往有风湿热和风湿性心脏病史，或曾有心功能不全或心力哀竭史。 　　2.产程中突然发生心衰，以急性左心衰为主。 　　3.血压正常或略高。二尖瓣面容、发绀、杵状指、持续颈静脉怒张。左心房及心室皆扩大，心前搏动及颤动明显，可闻及Ⅲ级收缩期杂音及隆隆样舒张期杂音。 　　(二)先天性心脏病 先天性心脏病分为无发绀型和发绀型。发绀型先心病患者不宜妊娠，因此临床中见到的多为无发绀型先心病。以房间隔缺损和窜间隔缺损多见。在分娩时，由于屏气可引起肺动脉高压。此时可引起右向左分流，造成产妇发绀，严重缺氧。 　　1.有先天性心脏病史，能够生存到生育年龄者病情往往不严重，多为无发绀型先心病，或者为心脏手术后患者，过去可能有过心衰史。 　　2.没有风湿性心脏病和妊娠期高血压心脏病的临床特征。心衰发作时，方出现明显发绀。 　　(三)围生期心肌病 是指既往无风湿病及心脏病史，发生于妊娠最后3个月至产后6个月内的一种特发性扩张型非缺血性心肌病。基本病理表现为心室收缩力减弱和左心室射血量减少。心脏扩大，类似扩张型心脏改变，发生率为1：1 300一1：4000次妊娠。多见于经产妇、双胎孕妇。发病原因可能与病毒感染、营养不良、冠状动脉病变、激素或遗传免疫有关。围生期心肌病孕妇病死率为15%一60%。 　　1.既往无心血管系统疾病史，可除外其他心血管疾病。 　　2.首先表现为左心衰蝎，患者突然出现阵发性呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，胸闷胸痛、烦躁不安，大汗淋漓。四肢厥冷，面色苍白，口唇发绀，心动过速。心浊音界向左下扩大，舒张期出现奔马律，肺底有啰音。继之右心衰竭，表现为疲乏无力、水肿、发绀、颈静脉怒张、呕吐、咯血、肝大等。可有胸腹水。 　　(四)重度妊娠期高血压心脏病引起的心衰 　　由于全身小动脉痉挛，水钠潴留，血黏度增高，左心室负荷加重，同时冠状动脉痉挛，使心肌缺血，间质水肿和变性。由于左心室负荷过大，导致心力衰竭，此时出现左心室排血不足，左心房排血受阻，继发肺动脉高压，肺毛细血管内压力增高，液体向肺间质渗出。出现肺水肿的临床征象，进而右心衰竭，全身水肿加重。 　　1.既往无慢性高血压和心脏病史，本次为急性起病。 　　2.产程中突然出现明显气促，不能平卧，两肺满布湿啰音，叩诊左心室扩大，累及右心时心脏向胸骨右缘外扩大;听诊心尖部闻及奔马律，以Ⅲ级收缩期杂音为主，一般无舒张期杂音。 　　(五)羊水栓塞 在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克、DIC和肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征称羊水栓塞。发病率低，但病死率高达70%一80%。临床特征为羊水中的抗原成分引起变态反应使肺小血管痉挛;羊水中的有形成分进人肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压;羊水中大量的激活凝血系统的物质使肺小血管内广泛血栓形成，反射性引起迷走神经兴奋，使肺血管痉挛加重，以上3个因素导致肺动脉高压引起右心衰竭，继而呼吸、循环衰竭。临床表现为急性休克期、出血期、肾功能衰竭期3个阶段。可能与宫缩过强或强直性收缩、子宫存在开放血管如宫颈裂伤、死胎不下可使胎膜强度减弱而渗透性显著增加、羊水混浊时刺激性增强有关。 　　1.发病突然，起病因险。 　　2.高龄产妇、多产妇、宫缩过强、急产是羊水栓塞的好发因素。胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术和产前使用缩宫素是羊水栓塞的诱因。 　　3.轻者可表现为短暂的咳嗽和寒战，常被忽略。重者产程中产妇突然出现寒战、烦躁、咳嗽，呼吸困难、发绀，甚至昏迷、抽搐，迅速出现循环衰竭。出血不止、出血不凝，继之少尿、无尿。 　　4.心率快而弱，肺部有湿啰音，颈静脉充盈，血压下降，全身有出血倾向。