一、病史要点 　　1.昏迷发生的缓急、历时长短、演变及伴随症状。 　　2.昏迷是首发症状，或其前有其他症状提示是在某些疾病基础上发展而来的。 　　3.过去是否发生昏迷.其异同和可能的联系。 　　4.有无外伤，服用药物、毒物或接触煤气等化学物。 　　5.有无高血压、癫痫，严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病等。 　　二、体检及产科检查重点 　　(一)一般检查 　　1.体温 昏迷伴发热多见于脑炎、脑膜炎、肺炎或败血症等感染性疾病。脑出血、蛛网膜下腔出血亦可发热。体温过低可见于休克、低血糖症等。 　　2.脉搏 脉搏增快可见于感染性昏迷，细速或不规则见于中毒与休克。严重脉搏过缓、过速或节律不齐提示心源性因素。 　　3.呼吸 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、败血症等可发生深而快的呼吸。肺炎等缺氧状态的呼吸浅而快，伴发绀和鼻翼扇动。颅内疾病也可引起特定的呼吸方式。 　　4.血压 血压显著升高常见于妊娠期高血压疾病、脑出血。尿毒症或蛛网膜下腔出血也可有高血压。血压降低除见于休克外，也可发生于糖尿病性昏迷、镇静剂中毒等。 　　5.其他 注意头、面部有无伤痕及心脏杂音、心率、心律、肺部啰音、肝脾肿大、腹水征、腹肌紧张、浮肿等，并注意检查眼、耳、鼻、口腔及咽部。 　　(二)神经系统检查 包括检查意识障碍程度、眼部体征(眼球运动、瞳孔、眼底检查)、脑膜刺激征、运动及神经反射。 　　(三)产科资料 　　l.胎儿发育 妊娠合并糖尿病使巨大儿发生率增加，孕妇宫高≥40cm、腹围≥100 cm;B超提示胎儿头围、腹围、股骨长度均大于所在孕周正常值的第90百分位数;可伴羊水过多(羊水指数>24cm)。孕妇糖代谢异常可导致胎儿畸形，如无脑儿、室间隔缺损、大血管错位等，通过B超、胎儿心脏超声多普勒有助于产前诊断。而因重度妊娠期高血压疾病、肝肾疾患发生昏迷的孕妇，其胎儿多发育不良，甚至发生FGR。通过测量孕妇宫高、腹围、B超有助于诊断。 　　2.胎心变化 糖尿病可引起血管病变及微循环障碍;一旦发生酮症酸中毒，产生脱水，低血容量，低血压，使绒毛间隙血流量减少及胎儿氧供应减少;同时也使母体红细胞氧的释放能力降低。子痫、糖尿病酮症酸中毒导致胎儿水、电解质紊乱、缺氧;另外，妊娠合并肝、肾疾病，药物中毒，严重感染等均可致胎儿窘迫，故应进行严密的胎儿监护(包括胎动、胎心监护、羊水量等)。 　　3.跌伤昏迷跌倒，若腹部受挫，可引起胎盘早剥，应注意检查相关体征。 　　三、重要辅助检查 　　1.血常规 血红蛋白与红细胞减少，提示贫血、出血性疾病;白细胞增多提示感染。 　　2.尿常规 尿糖、酮体阳性提示糖尿病性昏迷。 　　3.血糖 血糖增高，提示糖尿病;血糖降低，提示胰岛素过量、胰岛β细胞瘤、重症肝病。 　　4.肝肾功能 血胆红质、酶增高，提示肝性昏迷。血尿素氮、肌酐显著增高，提示尿毒症性昏谜。 　　5.其他生化检查 血电解质、血气分析、血渗透压、脑脊液检查。 　　6.心电图、脑电图。 　　7.影像学检查 头部CT、MRI检查可发现颅内病变。

　　(一)重度妊娠期高血压疾病 子痫反复、频繁发作，孕妇可陷入昏迷状态。 　　(二)癫痫性昏迷 昏迷可见于癫痫大发作后或癫痫大发作持续状态。根据癫痫病史、发作时表现及脑电图改变可明确诊断。 　　(三)糖尿病性昏迷 包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、乳酸性酸中毒昏迷。妊娠期最常见的为糖尿病酮症酸中毒性昏迷。 　　糖尿病酮症酸中毒：①体征：失水(+++)，呼吸深快，呼气中有烂苹果气味，心动过速，低血压。②辅助检查：血糖增高，尿酮明显增多，血酮体增高，血钠降低或正常，血渗透压稍高。 　　(四)休克 孕妇由于出血、严重感染等导致休克时可出现昏迷。 　　(五)肝性昏迷 妊娠时，肝脏负担增加，若合并重症肝炎、急性脂肪肝等，易发生暴发性肝衰竭。肝功能进行性迅速减损，血清胆红素与转氨酶值显著升高，由神志错乱很快进入昏迷。临床表现常先有欣快、烦躁不安等中枢神经系统兴奋症状，或抑郁、淡漠、迟钝等抑制症状，或两者相互交替，继而有定向障碍、嗜睡等抑制症状，最后陷入昏迷。根据病史、临床表现、肝功能检查及血氨升高程度可作出诊断。 　　(六)尿毒症 昏迷前先有一个时期的表情淡漠、动作缓慢、注意力不集中、智能减退、嗜睡等抑制性症状;亦可出现谵妄、手足抽搐，发生酸中毒与氪质血症终至抽搐及昏迷。辅助检查：血尿素氮、尿酸、肌酐等升高，伴血钾升高及血钙、血钠、二氧化碳结合力降低。 　　(七)中枢神经系统感染 各种中枢神经系统感染均有不同程度的头痛、发热、精神意识障碍、颈背强直及脑脊液异常。脑膜炎时以脑膜刺激征及精神、意识障碍为主要表现。脑炎则以意识障碍、精神症状及脑弥漫性或局灶性损害征为主要表现。 　　(八)颅脑外伤 均有明确的头颅外伤史。意识丧失短暂者常为脑震荡;如昏迷持久.可能为脑挫伤。 　　(九)脑肿瘤 一般无意识障碍，并发脑疝则可引起昏迷。如肿瘤出血则在病程中突发意识障碍。 　　(十)中暑或热射病 持续高热，患者可转入昏迷状态。 　　(十一)外源性中毒 引起昏迷的毒物大致可有中枢神经抑制剂、麻醉剂、一氧化碳、乙醇、抗胆碱能及胆碱能类药物或毒物等。追问毒物接触史，对可疑毒物、排泄物及血液作毒物分析鉴定，可明确诊断。 　　(十二)精神疾病 酷似昏迷，应与昏迷鉴别。 　　1.精神抑制状态 见于癔症或剧烈精神创伤后，患者突然对外界刺激毫无反应，呼吸急促或屏气，双目紧闭，眼睑急速轻眨。四肢伸直、屈曲或挣扎、乱动。神经系统检查无阳性发现。适当处理后意识可迅速恢复。 　　2.木僵 常见于精神分裂症。患者不言、不动、不食，甚至对强烈的刺激亦无反应，常伴蜡样弯曲、违拗症;并伴有发绀、流涎、体温过低、尿潴留等自主神经功能紊乱。缓解后患者可清晰回忆当时所见所闻。