一、病史要点 　　l.孕龄 如ICP多发生于妊娠晚期;妊娠期急性脂肪肝(AFLP)多见于妊娠35周左右的初产妇。 　　2.既往病史 近期有无输血、血浆制品、不洁注射史;有无与肝炎患者接触史。 　　3.诱因及影响因素 近期有无过量摄入引起黄疸的食物(如胡萝卜、柑橘)或药物(如阿托品)。 　　4.黄疸的颜色 溶血性黄疸呈柠檬色;肝细胞性黄疸呈浅黄或金黄色;长期的胆汁淤积性黄疸可呈黄绿色、深褐色。 　　5.伴随症状 胆汁淤积性黄疽常有明显的皮肤瘙痒;黄疸伴发热可见于急性胆管炎、肝脓肿、败血症、肺炎;病毒性肝炎和急性溶血常先发热，后出现黄疸;黄疸伴上腹部疼痛可见于肝胆疾病;右上腹部剧痛、寒战、高热、黄疸是Charot三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或肝癌。应注意有无陶土样大便，或伴有浓茶色或酱油色尿。此类患者常伴有食欲不振、恶心、乏力。 　　二、体检及产科检查重点 　　1.检查患者脉搏、血压、呼吸、体温等生命体征。判断皮肤、巩膜黄染的程度(轻、中、重)和色泽。有无牙龈出血、鼻出血等凝血功能障碍的体征。腹部检查了解有无肝大、脾大、胆囊肿大及腹水。此外，ICP时可见皮肤瘙痒的抓痕。 　　2.通过触诊了解胎儿大小与孕龄是否相符，观察阴道分泌物性状，是否为脓性、血性或为羊水。 　　3.胎儿监护 ICP对胎儿影响较大，可发生早产、宫内窘迫。瘙痒重、黄疸明显的ICP患者，其胎死宫内的发生率较高，因此应加强产前监护，包括B超、NST、胎动计数及脐动脉血流S/D比值。34周以前应每周1次。34～37周应3 d或隔日1次。对重度ICP患者，当接近或已达37周即应在临产前行剖宫产结束分娩;对前次有不良分娩史的ICP患者，如胎儿已发育成熟，在35周即可考虑终止妊娠。 　　三、重要辅助检查 　　1.血、尿常规及肝肾功能检查 　　AFLP时外周血涂片见肥大血小板和嗜碱性点彩红细胞，可与病毒性肝炎相鉴别。 　　2.B超 B超检查除了解子宫、胎盘、胎儿情况外，可明确肝脏大小、形态、肝内有无占位性病变，例如重症肝炎时可见肝脏明显缩小，而AFLP影像学特征为肝区弥漫性密度增高，呈雪花状，强弱不等。此外可了解胆囊大小及胆道系统有无结石与扩张。脾脏有无肿大及胰腺有无病变等。 　　3.经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP) 　　EREP可直观观察壶腹部与乳头区有无病变，同时经造影区别肝外与肝内胆管阻塞部位，也可了解胰腺情况。 　　4.其他 经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、CT、MRI等均对诊断有帮助。 　　四、鉴别诊断 　　(一)黄疸类型的鉴别 　　(二)妊娠合并各型病毒性肝炎的鉴别 　　病毒性肝炎按感染的病毒不同分为甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。

　　1.妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP) 　　是一种常见的妊娠期并发症，由于妊娠期肝内胆汁淤积，使胆盐沉积于皮肤，刺激其感觉神经末梢，引起瘙痒。表现为妊娠期皮肤瘙痒和黄疽，其早产率和围生儿病死率均高，对母体无严重影响。该病发生与雌激素增高有密切关系。 　　(1)病史：常见于妊娠晚期，双胎或曾应用避孕药的孕妇更易出现。多表现为孕28—32周出现全身瘙痒，多为首发症状，以四肢、腹部为甚;分娩后l一2d消失。15%～60%ICP孕妇在瘙痒后1～2周出现黄疸，分娩后1周内消失，而消化道症状较少。再次妊娠时容易复发，常可追间出家族史。 　　(2)体征：患者一般情况较好，无腹痛、纳差等肝炎症状，如有黄疸，一般为轻度。(3)辅助检查：正常孕妇血清甘胆酸<5μmol/L(3 mg/d)，ICP孕妇血清甘胆酸水平较正常孕妇显著增高10～40倍，甚至100倍。重度ICP患者血清胆红素升高，部分孕妇肝功能检查SGPT轻至中度升高。B超可除外肝胆疾病，在部分患者可见其胆囊较正常孕妇增大。 　　2.妊娠期急性脂肪肝(AFLP) 　　又称妊娠特发性脂肪肝，是妊娠晚期的一种严重并发症。骤然起病，病情凶险，可造成母婴死亡。该病病理学改变以肝脏脂肪变性为主，常伴肾、胰、脑等多脏器损害。 　　(1)病史：AFLP常发生在妊娠中晚期，多见于妊娠35周左右的初产妇，可合并有妊娠期高血压疾病、双胎。既往无肝炎接触史、无肝病史。起病时表现为无原因的恶心、呕吐、上腹痛或头痛，伴疲乏。一周内出现黄疽并呈进行性加深。该病无明显瘙痒。当该病继续发展可有全身出血、意识障碍、精神症状、肝昏迷、尿少、无尿、肾功能衰竭，可于短期内死亡。 　　(2)体检：常有血压升高、水肿。病情继续进展，出现凝血功能障碍的体征(如皮肤瘀点、瘀斑、消化道出血、牙龈出血等)、肾功能衰竭、胰腺炎、低蛋白血症的表现。AFLP对母胎影响较大，常见死胎、死产。早产及产后出血。 　　(3)辅助检查：血尿酸升高，并可在临床症状出现以前即存在;血清胆红素升高，而尿胆红素常为阴性;白细胞明显升高。≥15×10^9/L，血小板计数减少，外周血涂片可见幼红细胞、肥大血小板和嗜碱性点彩红细胞。此外，ALT有轻、中度升高，血糖下降表现为持续性低血糖，血氨升高，凝血功能异常，PT、APTT延长，肾功能损害较早出现等。超声检查显示为典型的脂肪肝影像，为强回声的“亮肝”，CT见肝大片密度减低区，肝活检示小叶中心肝细胞急性脂肪变性。 　　3.妊娠合并病毒性肝炎 妊娠合并病毒性肝炎可对母婴造成不良影响。根据感染的肝炎病毒的种类分为甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。妊娠期以乙型肝炎感染最为常见。慢性肝炎常因妊娠使肝脏负担加重，病程进入活动期或发展为重症肝炎。 　　(1)病史：曾有病毒性肝炎病史或有与病毒性肝炎患者接触史。既往有输血、输注血制品史或使用不洁注射用品史。表现为明显的消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、上腹部不适，伴乏力、低热，部分患者有黄疸。 　　(2)体检：妊娠中晚期因子宫增大，肝脏体检不易有阳性发现。可见皮肤、巩膜黄染。急性重症肝炎(暴发性肝炎)除黄疸迅速加深以外，可发现出血倾向，如牙龈出血、呕血或便血、阴道出血。甚至发生产后大出血、DIC，或表现为注射部位瘀斑、瘀点。 　　(3)辅助检查：血清病毒标志物检查可以明确感染的肝炎病毒类型。肝功能检查以ALT、AST较灵敏，可达正常值的10倍以上。血常规示白细胞正常或稍低。急性重症肝炎时白细胞总数及中性粒细胞比例增加。此外，凝血功能检查、血胆固醇、胆固醇酯及血氨检查对判断疾病严重程度有重要意义。 　　(4)急性重症肝炎(暴发性肝炎)：在短期内易出现多脏器衰竭，临床表现易与AFLP相混淆，应予以鉴别。急性重症肝炎其肝炎病毒标志物检查(HBsAg等)呈阳性;ALT明显升高，可达1 000U/L;尿三胆阳性;血尿酸不高;白细胞计数正常或轻度升高，外周血涂片无肥大血小板和嗜碱性点彩红细胞;肾功能衰竭出现较晚。B超示肝萎缩，肝活检示肝细胞坏死、结构破坏。 　　4.梗阻性黄疸 妊娠期梗阻性黄疸主要因为结石致肝外胆道阻塞引起。此外，既往手术后的胆道狭窄、粘连和蛔虫、癌肿也可致梗阻性黄疸。 　　(1)病史：发病前多有脂餐史，右上腹部阵发性绞痛，尿色深、粪色浅，咳嗽伴有发热、寒战等急性化脓性胆管炎的症状。或既往有类似发作性右上腹部疼痛史。 　　(2)体检：肝、脾不大，黄疸较深。右上腹压痛，Murphy征可阳性。 　　(3)辅助检查：血清直接胆红素、总胆红素均增高，DB/TB比值>35%。ALT可轻度升高。B超可见胆道结石及胆道扩张。 　　5.肝硬化 妊娠合并肝硬化较少见，约占分娩总数的0.02%。患者多有肝炎病史。在肝功能代偿期表现为乏力、腹部不适、食欲下降，常在劳累后出现。当发展到肝功能失代偿期时，常有恶心、呕吐、上腹隐痛、腹胀等，甚至有牙龈出血、鼻出血、呕血、便血等。体检有明显的肝病面容、贫血体质，皮肤有出血斑、肝掌、蜘蛛痣，肝脏缩小，质中或硬，可缩小，伴腹水。患者可因肝昏迷、肝功能衰竭死亡。辅助检查ALT明显升高，A/G倒置，肝纤维化指标升高，血小板及白细胞计数下降，血清直接胆红素、总胆红素均增高，凝血功能检查异常。 　　6.药物性肝病或中毒性肝炎 　　孕期服用某些药物可致黄疸，如氯丙嗪、甲睾酮、对乙酰氨基酚、异烟肼、利福平、磺胺类药、四环素、地西泮、巴比妥类药物，等等。此外，接触四氯化碳，吸入氟烷、氯仿等均可引起黄疸。过量饮酒可致中毒性肝炎。 　　(1)病史：患者常有用药史或药物过敏史。 　　(2)体征：用药后无明显的前驱症状，常见发热、瘙痒，伴皮疹、关节疼痛等。黄疸较重，消化道症状轻，患者一般情况较好。 　　(3)辅助检查：血常规示嗜酸粒细胞增多;尿检蛋白(+);肝酶ALT轻度升高。 　　7.妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病表现为高血压、蛋白尿、水肿。该病发生小动脉痉挛可致肝脏供血障碍，引起肝损害。表现为肝区胀痛。查体肝脏稍大，有压痛，部分患者出现腹水征。ALT、胆红素轻到中度升高，可有肾功能损害。 　　HELLP综合征是妊娠期高血压疾病严重的并发症之一，表现为溶血、肝酶升高及血小板减少;AFLP可出现恶心、呕吐、水肿和高血压。两者相比有许多共性，如ALT和血清胆红素升高、凝血功能障碍、肾功能衰竭。但多数HELLP综合征无低血糖症。肝活检脂肪油红染色见肝细胞质内充满微小脂肪滴，可明确AFLP的诊断。 　　8.严重感染、败血症 妊娠期合并严重感染致肝功能损害，可引起黄疽。临床结合病史、感染征象及实验室检查，可明确诊断。