临床表现　　SARS的临床表现轻重不一，存在很大差别，部分病人在感染后可能无任何症状，儿童临床表现较轻，而成人往往较重，大部分成人患者在感染后短期内即发展为肺炎，甚或出现ARDS和多器官功能衰竭。由于SARS是一种传染病，大部分患者可以追踪到流行病学接触史，即有被传染和(或)传染他人的可能性或证据。　　1.症状　　一般来说，几乎所有病人都表现突发性发热，大部分患者体温波动范围较大，37.5—39.5℃，部分病人伴寒战，应用非甾体类退热药物效果较差。在病程初期呼吸道症状较重，随着病程的发展，逐渐出现干咳和呼吸困难，但个别患者因同时合并细菌(尤其是金黄色葡萄球菌)的感染也会出现典型的脓性痰液。患者往往有周身乏力、肌肉酸痛、咽痛等症状，有的患者合并腹泻、意识障碍或突然跌倒。　　2.体征　　较少，肺内病变范围较大时，可闻及吸气末细小、密集的高调湿啰音，出现实变时也可闻及支气管呼吸音。

　　诊断标准　　l，SARS的诊断依据根据中华医学会呼吸分会制定的SARS诊疗方案及2004年实验室泄漏感染病例的情况，SARS的诊断依据有以下5条。　　(1)流行病学史：①与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据;②发病前2周内曾到过或居住于报告有SARS疫情的地区;③有在实验室内从事SARS—CoV研究工作的证据或与有关人士接触的历史。　　(2)症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃。偶有畏寒;可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻;常无上呼吸道卡他症状;可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰;可有胸闷，严重者出现呼吸加速、气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征(注意：有少数患者并不以发热为首发症状)。　　(3)辅助检查　　外周血白细胞往往正常或减少，伴淋巴细胞减少，尤其是CD4+细胞数量急骤减少。文献报道，诊断淋巴细胞减低的临界值为1.2× 10^9/L，淋巴细胞绝对值<0 9="”;”;" 10="”;”;" 9="”;”;" l="”;”;" sars="”;”;" 0="”;”;" 9="”;”;" 1="”;”;" 2="”;”;" 10="”;”;" 9="”;”;" l="”;”;">1.2×l09/L不支持SARS诊断。但根据2004年我国实验室泄漏SARS感染病例的临床资料来看，外周血象的改变仅供参考，个别病例在合并细菌感染时，外周血白细胞也会明显增高。部分病人有谷丙转氨酶、谷草转氨酶、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶等酶的异常。少数重症病人伴有凝血功能异常，如APTT延长等。　　（4）胸部影像学　　一般来讲，SARS的胸部影像与普通肺炎一样，依据病情的轻重程度，不同患者之间存在很大的区别，轻症患者肺内可不出现任何异常，仅在肺部CT上出现小片高密度影。但SARS也有其特殊性，在急性期的表现有：①不一致性，即胸部影像与临床症状并非同步表现，在病程初期肺内阴影往往滞后临床症状出现;②突发性，即肺内病灶多在短期内突然显现，并迅速增大;③多样性，即SARS病毒性肺炎病灶形态不一，表现为单侧或双侧非叶段分布的大小不等的、灶状或大片状、边界不清的磨玻璃样致密影，呈间质性肺炎改变，部分病灶也可呈实变，但支气管气影征不明显。ARDS或重症SARS患者恢复后，肺内病灶可呈网状、结节状肺纤维化改变，并可见牵拉性支气管扩张，个别病例在较长时期内表现肺泡渗出性改变。　　(5)抗菌药物：无明显疗效。　　2.SARS疑似诊断标准　　符合上述(1)中①+(2)+(3)条，或(1)中②或③+(2)+(4)条，或(2)+(3)+(4)条。　　3.SARS临床诊断标准　　符合上述(1)中①+(2)+(4)条，或(1)中②或③+(2)+(3)+(4)条，或(1)中②或③+(2)+(4)+(5)条。　　4.SARS确定诊断标准　　临床诊断病例符合以下任何一项则为确诊：①双份血清SARS—CoV—Ab滴度4倍升高或两次恢复期血清均高滴度;②应用RT—PCR核酸杂交等分子生物学手段连续3次以上发现SARS—CoV特异性基因片段;③电镜下在肺泡内、肺泡灌洗液细胞或尸检肺标本中发现SARS—CoV病毒颗粒。　　5.重症SARS的诊断标准　　符合下列标准的其中1条可诊断为重症SARS病例。①多叶病变或x线胸片48小时内病灶进展>50%;②呼吸困难，呼吸频率>30次/分;③低氧血症：吸氧3—5L/min条件下，SaO2<93%，或氧合指数<300mmHg;(徘克、ARDS或多器官功能衰竭。　　6.确诊SAPS所致ARDS是在诊断SARS的基础上出现①呼吸窘迫，呼吸频率>30次/分;②难以纠正的低氧血症，或氧合指数<200mmHg;③双肺多叶段或弥漫性磨玻璃样和(或)实变等高密度影;④排除心源性因素。　　鉴别诊断　　根据2004年我国广东省散发的4例SARS和北京因实验室泄漏导致小范围流行的SARS病例资料，患者发病开始时线索不清，就诊过程复杂，临床表现不典型，治疗反应与既往不同，部分患者应用抗生素治疗有效。在今后很长的一段时间内，SARS患者在未发现传染链时，可能像结核病一样，往往是先就诊于综合性医院。所以，综合性医院接诊医师应警钟长鸣，如何在救治肺炎所致ARDs的病人时，能够及时发现SARS疑诊病例，并明确诊断，将成为后SARS时代的新课题。因而，在诊断SARS所致ARDS时，应与人感染高致病性禽流感、巨细胞病毒性肺炎(CMV肺炎)、嗜肺军团杆菌肺炎、卡氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia，PCP)等感染性疾病进行鉴别。　　总之，SARS是一种新近发生的急性呼吸道传染病，其传染源不明而传染性强，临床表现较为凶险，可在短期内进展为ARDS，如不能及时诊断并加以鉴别，不仅病人本身的预后差，而且会扩大对周边人群的传染性，造成极为严重的影响。因此，对原因不明性肺炎所致的ARDS重症患者，应仔细询问其流行病学史，并根据其临床特点、影像学改变、辅助检查和治疗反应，与其他感染性或非感染性肺病进行鉴别。

　　严重急性呼吸综合征的治疗概要：　　严重急性呼吸综合征以对症支持和针对并发症的治疗为主。密切观察病情变化，早期给予鼻导管吸氧。应用糖皮质激素的目的在于抑制肺组织局部的炎性损伤。抗感染等其他治疗。　　严重急性呼吸综合征的详细治疗：　　治疗　　目前对SARS的治疗仍以对症支持和针对并发症的治疗为主，尚缺乏针对病因SARS—CoV的特异性治疗。　　1.一般治疗　　卧床休息，密切观察病情变化，早期给予鼻导管吸氧，维持稳定的脉氧饱和度>93%。对发热、咳嗽等临床症状给予对症治疗，如物理降温、止咳祛痰等，有肝肾功能损伤者采用相应治疗。维持水、电解质平衡，加强营养支持。注意保护消化道黏膜，避免消化道出血。必要时给予适当抗凝治疗，防止下肢深静脉血栓形成。　　2.免疫调节治疗　　应用糖皮质激素的目的在于抑制肺组织局部的炎性损伤，减轻全身的炎性反应状态，防止肺纤维化等等。但糖皮质激素开始使用的时间、剂量、疗程和策略等仍存在很大的争论。因为如在早期即应用糖皮质激素，则可延长SARS—CoV病毒血症的时间;如肺纤维化已形成，则糖皮质激素治疗无效。但总体而言，不主张使用大剂量激素进行治疗。Chen RC和Yam LY等人分别总结了广州和香港SARS病人的临床资料，对糖皮质激素治疗的安全性和有效性进行了统计分析，其结果显示，应用适当剂量糖皮质激素可降低死亡率，缩短住院时间，未发现与继发下呼吸道感染和其他并发症之间密切的相关性。因此，就糖皮质激素应用的适当剂量而言，临床上往往建议剂量不宜过大，并不主张用激素的冲击治疗，多以甲基泼尼松龙1～2mg/(kg·d)，疗程7～14天，并逐渐减量停用，总疗程一般不超过4周。　　其他免疫调节治疗不推荐常规使用，如胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白(IVIG)等。　　3.呼吸支持治疗　　对重症SARS患者出现呼吸衰竭时应及时给予呼吸支持治疗，包括经鼻管或面罩吸氧、无创和有创正压通气治疗。　　对于鼻管或面罩吸氧患者，若吸氧流量≥5L/min(或吸氧浓度≥40%)条件下，SpO2<93%，或呼吸频率仍≥30次/分以上，呼吸负荷较高，应及时考虑给予无创正压通气(NIP-PV)治疗。　　尽管无创正压通气治疗在抢救SARS病人的过程中发挥了很大的作用，有不少抢救成功的病例，但因为SARS是一种经呼吸道传播的疾病，如果病人的传染性非常强，而病人咳嗽等呼吸道症状又比较明显，无创正压通气则有可能对周边医疗环境造成一定污染，医疗、护理和其他工作人员存在交叉感染的可能，在这种情况下，主张及早给予有创正压通气治疗。　　对于意识障碍、依从性差或正确应用NIPPV治疗2小时仍未达到预期效果，建议及时实施有创通气治疗。有创正压呼吸机通气的使用策略、模式和方法主要提倡小潮气量肺保护策略治疗为主。在应用有创呼吸机辅助治疗时，一方面应使用封闭式吸痰系统吸取气道内分泌物，另一方面在呼吸机出气口加附高效微粒捕获滤器(high effi-ciency particulate arrestanee filter)，尽可能避免在护理操作和给病人机械通气过程中发生交叉感染。　　4.抗感染治疗　　(1)抗病毒治疗：目前尚未发现有效的抗病毒药物，利巴韦林等抗病毒药物对SARS无明显治疗效果。　　(2)抗细菌治疗：在早期不能确定病原时，可作为经验用药，其用药原则参考已制定的社区获得性肺炎指南;在明确SARS感染后，如无明确细菌感染证据，不推荐使用抗生素进行预防性治疗;如有继发细菌或真菌感染，可能根据病原选用有效抗菌药物。　　5.其他治疗　　因为SARS—CoV主要是通过与ACE一2结合后感染呼吸道上皮细胞，能否通过阻断其感染受体途径的方式进行，在SARS—CoV感染小鼠模型的实验研究发现，ACE一2基因敲除小鼠可明显抵抗SARS—CoV的感染，与野生型相比，其感染率降低了。而且ACE一2敲除小鼠肺部病理也无明显炎性反应发生。因此，在临床上，鉴于无SARS—Cov病毒特异性治疗的情况下，SARS患者能否给予适当剂量ACE一受体拮抗剂(AT—R拮抗剂，如沙坦类药物)等药物进行治疗则尚需临床研究和验证。

　　严重急性呼吸综合征病因概要：　　严重急性呼吸综合征的病因主要分为3大方面：SARS患者是最主要的传染源，主要经过密切接触人一人间传播，人群普遍易感;SARS的发病机制尚不明确;SARS患者的肺湿重增加，绝大多数尸体解剖(患者)的肺大体标本为实变，组织病理可见弥漫性肺泡损伤。　　严重急性呼吸综合征详细解析：　　流行病学　　SARS病例最早发生于我国广东佛山(2002年11月16日)，之后蔓延于广州市和广东各地。于2003年2月起，逐渐向内地和国外暴发流行，截至2003年7月31日为止波及全球26个国家，罹患人数8096人，774人死亡，总死亡率为9.6%，其中，中国大陆的感染人数为5327人，死亡人数为349个，死亡率为6.6%。　　自2003年7月以后，又相继有4起SARS事件发生，其中3起由于实验室操作不当导致病原菌泄露，引起l例或多个病例感染，这3起由于生物安全疏漏导致的SARS感染事件分别发生存新加坡、台北和北京的有关实验室;第4起SARS新出现病例来自广东省广州市，为散在发生4例SARS患者。其中3例与暴露在动物或相关环境有关，1例感染暴露源不明。之后，未再有新的SARS病例发生。　　1.传染源　　现有资料提示，SARS患者是最主要的传染源。患者在刚出现症状时即具有一定传染性，并随病程和病情加重传染性逐渐增强，在发病的第2周传染性最强，尚未发现潜伏期患者和极易治愈出院患者有传染他人的证据，也未发现隐性感染者具有传染性。　　已有证据表明，SAILS—CoV感染以显性感染为主，存在症状不典型的轻型患者，并可能有隐性感染者，但较少见。　　尽管目前SARS—CoV的准确来源尚未确定，但根据临床、实验室及动物模型的实验研究结果，提示该病毒极有可能来自啮齿类动物，如果子狸、花面狸、雪貂等，由于人类不适当捕猎和食用，使其体内的冠状RN。A病毒在人体的变异或突变后出现的一种新型RNA病毒，实现动物一人和人一人之间的传播。　　2.传播途径　　SARS—CoV主要经过密切接触在近距离(小于1m)内传播给周围的人群，包括家人、朋友及医务工作者等。已经确认的传染路径为SARS—CoV随呼吸道飞沫由眼、鼻、口感染呼吸道黏膜上皮细胞，实现人一人间传播。SARS的传染源主要是急性发病期sARS患者，在潜伏期的传染性可能性较弱，恢复期出现中和抗体后在理论上则无传染性，但尚需进一步在临床和实验室研究证实，至今未发现有健康携带者。　　3.易感人群　　一般认为人群普遍易感，但儿童感染率较低，具体机制不明。与SARS症状期患者未加适当防护的密切接触者是SARS感染的高危人群。医护人员和家属等因近距离接触次数多、接触时间长，如果防护措施不力，很容易被感染。　　发生机制　　目前，SARS的发病机制尚不明确，现有的研究提示人体经呼吸系统感染SARS病毒后，在支气管黏膜上皮细胞和肺泡上皮细胞内进行繁殖，肺上皮细胞经病毒刺激后诱导或破裂释放出大量炎性介质，如白细胞介素(IL)一l、IL一6、IL一8、γ一干扰素诱导蛋白(IP)一10、巨噬细胞炎性蛋白(MIP)一l、单核细胞趋化蛋白(MCP)一1、肿瘤坏死因子(TNF)一α等，导致肺泡壁毛细血管扩张、充血、渗透性增加，引起肺泡壁水肿，肺泡壁内大量渗出性物质，导致肺组织损伤。同时由于毛细血管通透性增加，致大量病毒进入血循环，出现病毒血症。其结果，一方面，在淋巴结、脾脏等淋巴组织和其他器官中感染以T淋巴细胞为主的单个核血细胞，在淋巴细胞等单个核细胞中扩增繁殖，使其破坏，临床和病理表现为外周血中淋巴细胞数量急剧下降，淋巴组织(淋巴结、脾脏等)萎缩，继之发生有淋巴细胞和单个核细胞介导的急性免疫功能缺陷状态;另一方面，感染多器官组织细胞，引起多系统、器官病变，如感染神经细胞导致中枢神经系统病变，感染消化道上皮细胞导致腹泻、腹痛等，感染肾小管上皮细胞引起肾功能损害，感染心肌细胞出现心律失常、心功能不全，感染胰岛细胞出现血糖增高等。在这一阶段，如疾病仍在进行性发展，可使肺内渗出进一步加重，并合并肺内小血管弥漫性血栓形成，出现肺损伤甚至发展为ARDS;后期出现机化性肺炎或肺纤维化。随着细胞免疫和体液免疫逐步恢复，产生病毒中和抗体，病情出现自限性改变。但有相当部分患者因过量或不适当使用糖皮质激素导致出现继发(的)细菌和(或)真菌感染，个别病例在发病早期即合并细菌，尤其是耐药金黄色葡萄球菌的感染，应予以重视。　　病理　　SARS患者肺部病理改变的研究较为深入，而其他器官的组织病理变化则较少。总体而言，SARS患者的肺湿重增加，绝大多数尸体解剖(患者)的肺大体标本为实变，组织病理可见弥漫性肺泡损伤：①弥漫肺水肿;②透明膜形成;③肺泡萎陷;④肺泡上皮细胞脱落;⑤肺泡腔纤维组织增生和肺泡上皮细胞增殖，并随病程延长，肺组织纤维样机化逐渐加重。并可见大量多核细胞，免疫组化显示其为巨噬细胞和肺上皮细胞，可能与病毒感染相关。　　除此之外，其他病理改变包括：①支气管和肺泡上皮鳞状上皮化生;②胸膜下细小支气管或肺泡腔内纤维结节样组织增生;③支气管上皮细胞纤毛脱落;④肺组织中单核细胞噬血细胞现象;⑤肺上皮细胞、单核/巨噬细胞、淋巴细胞凋亡;⑥血管损伤，如肺血管壁水肿及血管腔内纤维素样血栓形成，伴或不伴肺梗死。