诊断检查： 　　【诊断】 　　(一)病史 　　(1)现病史： 　　1)开始出现咽痛或吞咽痛至前来就诊的准确时间，急性者多以日或小时计，慢性者则以月或年计。 　　2)咽痛的性质、部位及变化(如原为全咽痛，后为偏于一侧咽痛或开始时即偏于一侧，是阵发痛还是持续疼痛等)。对吞咽痛则需了解其程度，是空咽时即痛还是进食饮水时才痛，是否由于吞咽痛而流涎以及吞咽痛是否向一侧耳部放射。 　　3)有无伴随症状，如寒战、高热、鼻塞、流涕、颈部肿胀、声嘶、咳嗽、呼吸困难等。 　　4)发病诱因：有无过度劳累或着凉，有无异物外伤史及接触腐蚀性化学制剂史。 　　(2)既往史：有无屡次发作咽痛和发热史，有元全身疾病史，如糖尿病、心、肾、关节疾病以及有无过敏史等。 　　(二)体征 　　(1)全身检查：注意有无颈部、腋窝等处淋巴结肿大;注意颈部有无肿胀及红肿，甲状腺有无肿物及压痛以及有无皮下气肿。对有外伤及颈部有伤口的患者，应考虑其是否会有大血管的损伤，是否有咽喉气管的穿透伤，此时须在手术室进行探查，以便及时止血及缝合。 　　(2)局部所见：进行耳鼻咽喉的全面检查，以咽、口腔、喉部为重点。观察咽部、扁桃体有无红肿，有无脓性渗出，有无溃疡及脓肿形成，确定病变特征及侵犯部位。局部所见对区别究竟是一般感染，还是由于血液病时合并的咽部感染来讲，十分重要。小儿急性单核细胞增多症时，除扁桃体、腺样体充血肿胀外，尚可见颈部淋巴结肿大。咽部的局部所见不能解释咽痛及吞咽痛时，应行间接喉镜检查，了解喉及下咽情况，并应注意有无呼吸困难及声音嘶哑。 　　(三)辅助检查 　　(1)末梢血白细胞总数及分类的检测，以除外血液病、单核细胞增多症，同时有助于区别细菌感染或病毒感染以及提示是否有重度感染存在。 　　(2)咽部如有白膜形成，白膜不易撕脱，应行咽拭子涂片以寻找白喉杆菌;如咽部有角化物积存，可涂片寻找真菌;而当一侧咽部扁桃体有灰黄色腐肉状假膜形成且有臭味时，注意咽部假膜及分泌物涂片能否检测出梭形杆菌及奋森螺旋体。 　　(3)对已进行抗菌药物治疗而症状不见好转又有寒战、高热的病例，除需进行咽部细菌培养加药物敏感试验以外，还应送血培养，以除外菌血症及败血症。 　　(4)当怀疑有咽部肿瘤继发感染或扁桃体一侧增大，不能除外恶性淋巴瘤及其他恶性肿瘤时，应采取活检或在控制急性感染的同时行该侧扁桃体摘除，并送病理组织学进行检查。 　　(5)胸部X线摄片和结核菌素试验有助于除外肺部结核，并有助于诊断是否有咽部结核。颈部X线正侧位相有助于了解颈椎有无骨质破坏，可借以除外结核性咽后间隙的寒性脓肿。 　　(6)颈部B超可用以了解颈淋巴结、甲状腺、颌下腺及腮腺情况。腹部B超可显示肝、脾情况以及有无腹部淋巴肿大。 　　(7)CT和：MRI检查有助于了解颈部、咽旁、咽后间隙脓肿及肿物的所在部位与范围大小。 　　(8)怀疑患者合并有感染性心内膜炎或急性病毒性心肌炎时，应行心电图、超声心动图、抗“O”试验、血清心肌酶谱等检查。 　　(9)怀疑患者有肾功能衰竭时，应行血尿素氮(BUN)及血清肌酐(SCR)的检测。 　　(四)确定诊断 　　(1)病史的特点，急性或慢性，患病原因。 　　(2)喉部检查直视所见，明确部位。 　　(3)咽部涂片细菌学检查和(或)细菌培养，明确感染类型。 　　(4)活组织病理检查，明确性质。 　　鉴别诊断： 　　1.首先要区分急性咽痛、吞咽痛与亚急性或慢性咽痛、吞咽痛，这一点从问病史中可以得知(病史中由发病时间至就诊时间的长短即可作为判断是否为急性或亚急性、慢性疾患的依据)。 　　2.寻求导致急性咽痛、吞咽痛的病因，看是否属于下列情况之一：①炎症;②外伤;③异物;④腐蚀性药物、化学制剂损伤等。 　　3.急性咽痛、吞咽痛 　　(1)是病毒、细菌感染的常见急性咽炎、急性扁桃体炎，还是属于危重可导致死亡的疾病(危重急症包括急性会厌炎、急性纤维蛋白性气管支气管炎等)：咽喉部一般性感染所引起的咽痛、吞咽痛虽可伴有高热，但不像后两种疾病那样会出现突发性呼吸困难以致由于窒息而死。 　　(2)是血液病和粒细胞减少症而继发的咽部感染，还是一般性感染：两者不同之点在于前者的咽部病变除急性炎性改变外，尚有溃烂坏死或出血，根据病史和检查血液及骨髓的变化即可做出诊断。 　　(3)少见的白喉、奋森咽峡炎：白喉可局限于咽部，也可向下蔓延至喉，且可出现中毒症状。对咽部有白膜又不易拭掉者，应行涂片检查白喉杆菌，以除外白喉，如不能除外，应当及时隔离治疗。至于奋森咽峡炎，则多见于儿童及青年，体温略高，多为一侧咽痛、吞咽痛，一侧扁桃体及咽部覆有黄白色假膜，易于脱落，分泌物涂片可见梭形杆菌及螺旋体，确诊后也需隔离并控制感染。 　　(4)扁桃体周围脓肿、咽后间隙化脓性感染：咽后间隙脓肿多见于婴幼儿，可在检查时脓肿破溃、误吸而导致窒息。应倍加小心。扁桃体周围脓肿及咽旁感染多见于成年人，有重度咽痛及吞咽痛，可伴有张口困难，应及时切开引流以免感染向纵隔扩散。或导致颈动脉鞘感染形成假性动脉瘤，或由于颈内动脉壁糜烂引起致命的出血。 　　(5)慢性咽痛、吞咽痛： 　　1)喉部结核：多继发于血行播散性肺结核患者或晚期开放性肺结核病人。但也可见新于咽部浸润增生性病变，伴有溃疡形成，以咽痛、吞咽痛为主诉，对病变部位涂片及活检可进行诊断。 　　2)咽部恶性肿瘤：较常见者为扁桃体恶性肿瘤、舌及磨牙后三角区口腔恶性肿瘤，可有感染、溃疡及坏死，且多见于肿瘤晚期，可导致咽痛、吞咽痛。多可经活检证实。但在扁桃体恶性淋巴瘤或肉瘤，肿瘤比较深在，有时一次活检不能证实，需多次活检方能确诊。喉癌及下咽癌也需仔细检查，有时需多次活检方能确诊。 　　3)少见病： 　　①咽部梅毒、咽部硬结病及咽真菌病等，都有各自特异性的诊断方法，虽属少见，但在鉴别诊断中亦不能忽略。 　　②舌咽神经痛为阵发性电击样(或针刺样)疼痛，由咽部向耳部放射。当触及扁桃体、舌根或咽侧壁上的扳机点时，可引起典型的发作。 　　③偶见因劳累、急行或着急而感到咽痛发作，此类咽痛有可能系因冠心病，患者心肌供血不足所引起，应注意鉴别。 　　【误诊原因】 　　1.客观资料收集不足病史询问不够仔细，未问清其他伴随症状。检查时只注意局部而忽略了全身，未进行血细胞及相关检查。仅仅行抗感染的对症治疗，虽可能使症状暂时减轻，但延误了血液病等全身疾病的诊断和治疗。 　　2.辨证思维不够深入急性会厌炎及急性纤维蛋白性喉气管支气管炎的患者。咽部也充血，在症状与检查所见不相符合时，未行间接喉镜检查，在幼儿型会厌炎，也未行纤维喉镜检查，以致只采取单纯的抗炎治疗，未能及时做出正确诊断，以致患者可能在就诊、返家或转院途中突然窒息而死亡。 　　3.着重局部而忽略整体严重的咽部细菌性或病毒性感染，可合并发生心肌炎、肾功能衰竭。因此，在抗感染的同时应注意观察，如果发现及时予以治疗。 　　4.只注意喉科的常见病而未考虑其他科疾病慢性咽痛、吞咽痛，可以由咽、喉、下咽、食管上端的肿瘤及恶性淋巴瘤引起，而咽痛合并声音嘶哑，可能系甲状腺癌、上纵隔肿瘤所致。如果只对咽部的症状进行对症治疗，未能做全面检查，也就不能及时做出诊断，以致误诊。

　　治疗 　　1.首先明确是否需要急诊处理，以免贻误治疗而导致死亡。 　　(1)急性会厌炎的患者可突发喉阻塞，应按急诊收住院，及时给于类固醇及抗炎治疗，并随时观察呼吸情况，做好施行紧急环甲膜切开和气管切开的准备。 　　(2)咽痛、发热咳嗽伴有呼吸困难者，诊断为急性假膜性喉气管支气管炎(即急性纤维蛋白性喉气管支气管炎)的患者，应及时行气管切开。由于此病多发生在冬春季节，开始为流感病毒或腺病毒感染，再继发细菌感染，起病急，有感冒症状及哮喘样干咳，声音嘶哑伴有呼吸困难，声门下、气管支气管干痂及假膜易于堵塞呼吸道，故需及时行气管切开，以便取出假膜、干痂，湿化气道，液化因呼吸道炎症产生的黏稠分泌物，促进分泌物排出，防止假膜阻塞呼吸道造成缺氧。对全身治疗中肾上腺皮质激素的使用，能缓解炎症反应，减轻水肿，同时使用抗生素，减轻或防止细菌的感染;还需注意纠正水、电解质紊乱，采用支持疗法，也属十分必要。 　　(3)已经有咽后脓肿、扁桃体周围脓肿及咽部间隙脓肿形成的病例，应及时施行脓肿切开排脓，同时给予抗生素治疗(需进行细菌培养及药物敏感试验，注意排除厌氧菌)。对幼儿患者，当怀疑其有咽后脓肿时，应于卧位和头低位检查抽吸脓液后再切开引流，以避免脓肿破裂时误吸致死。 　　2.患者于咽痛、发热后1—2周时出现胸闷、心悸、心前区不适等症状，应除外急性病毒性心肌炎。如患者原有心脏病史，近期又有咽痛、发热史、心力衰竭的表现或合并有脾、肺、肾、脑不同部位栓塞的症状(如上腹痛、血尿等)，应考虑感染性心内膜炎，需及时请内科医生会诊，妥善处理。 　　3.对咽部感染合并有全身急性感染、血液病、尿毒症以及糖尿病等情况的患者，应采用抗生素控制感染，同时治疗全身性疾病。而对于排除了血液病及其他全身疾患的咽部感染者，则应根据全身症状及局部病变的轻重，给予口服或静脉滴注抗生素或采用中药治疗，同时应注意患者有无药物过敏史。 　　4.怀疑有口腔、咽、喉、下咽部位肿瘤的患者，应在控制感染的同时尽早采取活确诊后迅速制定治疗方案。 　　特殊考虑 　　咽痛经常发生在儿童身上。可能由成年人患病的病因引起。儿童引起咽痛的原因还有急性会厌炎、疱疹性咽蛱炎、猩红热、急性滤泡扁桃体炎及咽后脓肿。 　　患者咨询 　　如果患者服用抗生素，强嗣10天疗法的重要性，即使几天之后就有改善。抗生素治疗24小时后告知患者无传染性。建议其使用盐水漱口以减轻咽部疼痛。

　　咽痛可由炎症、创伤、过敏、肿瘤及全身性疾病等引起，亦可由外科手术及气管插管引起。非病原因素包括张口呼吸引起的黏膜干燥、呼吸道细菌感染、饮酒、吸烟及内科病因等引起的局部刺激。 　　(一)粒细胞减少症 　　在这种疾病，咽痛通常伴随有其他炎症引起的症状和体征，如发热、寒战、头痛。典型表现还有进行性的乏力及虚弱。其他临床表现还包括恶心、呕吐、厌食及出血倾向。边缘毛糙并伴有灰色或黑色被膜的溃疡经常会出现在齿龈、软腭及肛周。 　　(二)过敏性鼻炎 　　本病可以季节性发作，发生咽痛及鼻塞和清亮鼻涕、后鼻滴涕、阵发性喷嚏、嗅觉减低，前面或颢侧头痛，眼、鼻、咽发痒。体格检查发现鼻甲黏膜苍白、结膜充血、眼睑充血。 　　(三)禽流感 　　咽痛、肌肉酸痛、咳嗽和发热是禽流感的早期症状。致病菌家禽甲型H5N1可导致肺炎及急性呼吸窘迫和其他一些威胁生命的并发症。最近一次H5N1引起的家禽流感暴发是在亚洲，引起了与家禽及污染物接触的人群的发病及死亡。研究正在向有效的抗病毒药物及疫苗方向发展。 　　(四)急性支气管炎 　　在此疾病，可发生轻微咽痛、肌肉酸痛及背痛。听诊可闻及干啰音、湿咿音，偶可闻及尖锐的肺泡音。 　　(五)慢性疲劳综合征 　　这种特殊的临床综合征是以进行性的失功能的疲劳为特征。辅助检查可见咽痛、肌痛及认知障碍。 　　(六)普通感冒 　　咽痛可伴随有咳嗽、喷嚏、鼻塞、流涕、乏力、头痛、肌痛及关节痛。 　　(七)接触溃疡 　　多发生于工作压力大的人群。溃疡出现在后科卡尔线，可引起咽痛，可因发音而加剧，可伴有放射性耳痛及咯血。典型的症状可有慢性咳嗽或酸反射。 　　(八)异物 　　腭扁桃体、舌扁桃体及梨状隐窝部位异物可引起局部疼痛。只要黏膜刺激存在，这种疼痛可能会在异物去除后持续存在。 　　(九)胃食管反流性疾病 　　此种疾病时。反流物可反流人下咽部并刺激咽喉，引起慢性咽痛及声音嘶哑。杓状软骨可出现红、肿，同时出现咽部的肿物感觉。 　　(十)舌咽神经痛 　　舌咽神经痛可由特殊的咽部运动引发.比如打呵欠、吞咽等。触发后引起～侧扁桃体隐窝内的刀割样疼痛，可向外耳放射。 　　(十一)单纯疱疹病毒 　　咽痛可以由黏膜损伤引起，特别是舌、齿龈及面部。在前驱期后，发展成红色疱疹，最后破裂形成溃疡，引起疼痛，最后形成微黄色的痂。在大多数的感染中，疱疹通常伴发颌下淋巴结疾病、口臭，唾液分泌增多、厌食及高达40。6℃的高热。 　　(十二)流感 　　流感患者通常会出现咽痛、高热、寒战、头痛、乏力、不适、肌痛、咳嗽、声音嘶哑及流涕。 　　(十三)喉癌 　　外生的喉癌，重要的症状是饮柑橘汁及热饮时出现的疼痛、咽部烧灼感或咽部的异物感。内生的喉癌，伴发>3周的声音嘶哑。晚期转移的症状及体征包括吞咽困难、呼吸困难、咳嗽、颈部淋巴结肿大及外耳放射痛。 　　(十四)急性喉炎 　　急性喉炎可引发咽痛，但其主要症状是中至重度的声音嘶哑或短暂性声音缺失。其他的症状包括不适、低热、吞咽困难、干咳及颈部淋巴结肿大伴触痛。 　　(十五)猴痘 　　这种少见的病毒感染性疾病的早期症状包括咽痛、发热、淋巴结病、寒战、肌肉疼痛及皮疹。猴痘病毒感染后表现类似天花。但其症状较天花缓和，在非洲西部，2003年美国报道过该病毒。对于猴痘的处理没有特异性的办法。其病程可持续2～4周。 　　(十六)细菌感染引起的单核细胞增多症 　　咽痛是其经典的3个症状之一，其余两个表现为颈部淋巴结肿大及38～38.9℃的波动热。发病的患者可同时出现肝脾肿大。 　　(十七)急性坏死性溃疡性牙龈炎 　　本病又叫战壕口腔牙龈炎，以突发的咽痛及牙龈溃疡出血为首发症状。可以有白色渗出物覆盖牙龈及舌咽扁桃体。相关的症状及体征包括口腔内感觉臭味的味觉异常、口臭、颈部淋巴结肿大、头痛、不适及发热。 　　(十八)扁桃体脓肿 　　系细菌性舌炎的并发症，这种脓肿可引起剧烈的咽痛，可向外耳放射。伴随症状可有吞咽困难、流涎、发音困难、口臭、发热、寒战、不适及恶心。患者的头部经常向患侧倾斜，进一步体格检查可见腭垂倾斜、牙关紧闭、颈部淋巴结软性增大。 　　(十九)咽部烧伤 　　咽后部的I度或Ⅱ度烧伤可引起咽痛及吞咽困难。 　　(二十)咽炎 　　细菌、霉菌、病毒引起的咽炎可引起咽痛及局部的红肿。细菌性咽炎可引起一侧咽痛，伴随症状及体征包括吞咽困难、发热、不适、头痛、腹痛、肌痛及关节痛。体格检查可见舌及扁桃体窝的分泌物、腭垂水肿、软腭充血及颈部淋巴结肿大。鹅口疮也叫真菌性口炎，可引起弥散性咽痛，通常被描述为咽部烧灼感，伴发咽部红、肿，咽部、扁桃体、腭垂、舌部、口腔黏膜的白斑.白斑剥脱后可见基底出血。病毒性咽炎可产生弥散性咽痛、不适、发热及口咽后壁的轻微红、肿。扁桃体肿大及颈前淋巴结肿大可以伴随出现。 　　(二十一)咽上领间隙脓肿 　　咽上颌间晾脓肿是未处理的咽部及扁挑体感染或拔牙的并发症。咽上颌间隙脓肿可引起中度咽痛。进一步体格检查可发现咽中部红肿伴发患侧颌角及颈部红肿，其他的症状和体征包括发热、吞咽困难、牙关紧闭，亦可能伴有呼吸窘迫及毒血症。 　　(二十二)急性鼻窦炎 　　在此情况下可引发咽痛、鼻化脓、鼻后分泌物导致口臭。其他反应包括头痛、不适、咳嗽、发热及面部肿痛及鼻充血。 　　(二十三)舌癌 　　患有舌癌的患者可表现为局部咽痛，肿瘤周围可出现溃疡。疼痛可放射向耳部，同时出现吞咽困难。 　　(二十四)扁桃体癌 　　咽痛可出现于扁桃体癌，然而，肿瘤经常在症状出现之前就已经明显，疼痛可向外耳放射，经常伴随扁桃体或舌根的浅表溃疡。 　　(二十五)扁桃体炎 　　中重度的咽部疼痛经常是急性扁桃体炎的首发症状。疼痛可向外耳放射，伴随吞咽困难及头痛，相关的症状还可出现乏力、发热、寒战、口臭、肌痛、关节痛及颈部淋巴结肿大。进一步体格检查可见扁桃体红、肿及脓性分泌物。慢性扁桃体受可引起中度咽痛、不适及颈部淋巴结肿大，扁桃体光滑、发红，可伴肿大，可伴化脓小疱脱落。口臭及口内味觉异常可比较常见。舌扁桃体炎时可发生舌骨之上一侧或双侧咽痛。舌扁桃体出现红、肿，被覆分泌物。其他的症状还可以有声音低沉、眷咽困难及患侧的颈部淋巴结肿大。 　　(二十六)腭垂炎 　　此类炎症可能引起咽痛或咽部异物感。腭垂炎呈红、肿，但是，在过敏性腭垂炎表现为苍白。 　　(二十七)其他病因 　　气管插管及局部手术，比如：扁桃体切除术、增殖腺切除术均可以引起咽痛。