【临床表现】　　本病可发生于任何年龄，以青壮年最多见，男性多于女性，起病缓慢。根据临床表现可分为以下四型。　　(1)脑膜炎型：患者初起可有上呼吸道感染症状，轻度间隙性额部疼痛;继之持久性头痛，逐渐加重伴恶心、呕吐及眩晕;可有中度发热或高热。神经症状有谵妄、昏睡、精神错乱或昏迷等。体征有颈强直、视盘水肿及凯尔尼格征阳性，也可有瞳孔大小不等、偏瘫及共济失调等。脑神经损害以视神经最常见，表现为视物模糊、复视、视力减退或失明。还可有动眼神经、展神经、面神经及蜗神经损害等。　　(2)脑膜脑炎型：脑实质如大脑、小脑、脑桥及延髓也有明显损害。随脑实质受损部位而出现相应表现，如偏瘫、失语或局限性癫痫发作等。　　(3)肉芽肿型：本型较少见。临床症状与体征随肉芽肿病变的部位和范围不同，以及是否合并脑膜损害而异。位于脑实质内的肉芽肿，其症状、体征与脑瘤相似。　　(4)囊肿型：本型为隐球菌刺激脑膜形成囊肿所致，表现为颅内占位性病变，可有头晕、头痛、耳鸣、听力下降、出汗、呕吐、走路不稳、单侧偏瘫等症状。

　　【诊断检查】　　一、实验室检查　　1.脑脊液常规检查　　脑脊液外观透明或微混，压力增高，白细胞计数轻到中度增加，分类以淋巴细胞占优势，但也有相当病例以中性粒细胞为主。蛋白质轻至中度增高，糖和氯化物均降低，尤其是糖降低更为明显。　　2.脑脊液病原学检查　　由于本病临床表现复杂多样，故误诊率、病死率高，而早期诊断主要依靠脑脊液中隐球菌的病原学检查，因此早期、反复多次的脑脊液检查是必需的。　　①墨汁染色：取离心后脑脊液沉渣置玻片上，加一点墨汁，盖上盖玻片，显微镜下检查，可见内有反光颗粒、外有透明厚膜的圆形菌体。早期脑膜炎的涂片阳性率可达85%。但很多患者在隐球菌脑炎活动期，或在抗真菌治疗中，脑脊液墨汁染色常呈假阴性。究其原因一方面可能是隐球菌特征性荚膜经10%氯化钾处理后镜下与淋巴细胞混淆，不易分辨;另一方面若病灶形成增生性肉芽肿，隐球菌可间断释放入脑脊液引起假阴性。因此在本病的诊断和治疗中单凭1～2次脑脊液检查未发现隐球菌不能排除本病，也不能作为治愈的标准。　　②真菌培养：将标本少许置于培养基上，培养3～4天可见菌落生长。非致病性隐球菌在37℃时不生长。　　3.免疫学试验　　运用免疫学方法，检测患者血清和脑脊液中隐球菌荚膜中特异性多糖抗原及相应抗体，阳性率达90%以上，是一项特异性强、快速、灵敏的诊断方法。从抗原滴度的升降可提示疗效、病程和预后。　　4.CT和MRI检查　　可发现脑室内或椎管内的囊肿或肉芽肿。邻近眶周或鼻旁窦的感染源和脑积水等。　　5.肺部X线检查　　多数患者可有肺部隐球菌病变：肺门淋巴结病、斑片样或粟粒样浸润、空洞或胸膜渗出等，类似结核病灶、肺炎样改变或肺占位病变。　　二、诊断　　(1)有慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病史。发病前应用大量皮质类固醇与免疫抑制剂治疗。　　(2)临床表现脑膜刺激症状、精神症状或神经系统局灶症状出现。　　(3)CSF墨汁染色检出隐球菌可确诊。　　(4)新型隐球菌荚膜抗原检测阳性。　　【鉴别诊断】　　隐球菌脑炎最易与结核性脑膜炎混淆，两者在起病方式，临床表现及脑脊液生化常规检查均有类似之处。但隐球菌脑炎多无结核接触史，PPD皮试及结核抗体多为阴性，无肺及其他脏器的结核证据，脑脊液结核杆菌病原学检查阴性，正规抗结核治疗尤效。在临床实践过程中，如考虑有隐球菌脑炎的可能，应多次腰穿，反复作脑脊液检查，寻找隐球菌病原学依据。应强调的是临床医师应将脑脊液的墨汁染色和抗酸染色作为中枢神经系统感染的常规检查，并反复多次进行。

　　新型隐球菌脑膜炎的治疗概要：　　新型隐球菌脑膜炎应注意全身营养，给予高热量、高维生素饮食。强调合并用药和多途径用药。药量及疗程要足够。应根据CT扫描定位手术切除，术后抗隐球菌治疗。　　新型隐球菌脑膜炎的详细治疗：　　【治疗】　　(一)一般治疗　　对症治疗、全身治疗及加强护理对本病亦十分重要。凡拟诊为本病者都应住院治疗。应注意全身营养，给予高热量、高维生素饮食，意识不清者鼻饲维持营养，并加强护理，注意口腔、皮肤护理，防止褥疮。预防肺炎、泌尿系感染等并发症，注意水、电解质平衡。高热者应行降温处理，但有时发热并非脑膜炎所致，应注意检查是否有静脉炎或其他感染病灶。有癫痫症状者应给予抗癫痫药物。有颅内高压症状者，应给予脱水剂，并注意观察生命体征表现，及时处理脑疝。为减轻脑水肿反应，可考虑用皮质类固醇类药物，地塞米松10～20mg/d，置液内静脉滴注，但需注意其禁忌及副作用，如抗真菌药物未达足够剂量时，使用激素可使感染更加重，应该注意。已有梗阻性脑积水者，可作脑室穿刺，持续引流脑脊液，可降低颅内压。　　(二)抗真菌治疗　　特别强调合并用药和多途径用药。药量及疗程要足够，脑脊液正常后，须连续3次隐球菌培养阴性，才能停药。　　1.两性霉素B(AmB)　　为首选药物，每日1次，成人首剂一般为0.5～1mg，加入5%葡萄精注射液500ml内，至少6小时滴完。第2天和第3天各为2mg和5mg;若无严重反应，第4天起可每日增加5mg，直至治疗量为每日0.5～0.7mg/kg(注射浓度不超过0.1mg/ml)，总量3～4g。此药小良反应较大，可有血栓性静脉炎、恶心、呕吐、寒战、高热、头痛、肾功能损害、电解质紊乱(低钾血症常见)、贫血等。使用此药时应新鲜配制，避光静脉滴注;不宜用生理盐水稀释，以免产生沉淀;最初静脉滴注时加入地塞米松5mg，随疗程延长可减量;静脉滴注速度宜慢，每日静脉滴注持续时间应在6～8小时;应注意逐步增量，直至最大有效剂量。　　有时尚可加用脑室内或鞘内给药方法。首次剂量为0.05～0.1mg，以后每次渐增0.lmg，直至0.5～1mg，每周2～3次，总量不超过15mg。先溶于注射用水1～2ml中，可加入地塞米松2～4mg，再缓慢地反复用脑脊液3～5 ml稀释后注入。颅内压增高者鞘内注射慎用。　　2.两性霉素B脂质体(L-AmB)　　为两性霉素B与脂质体的结合物，增加了对真菌细胞膜内麦角同醇的亲和力，降低了对哺乳动物细胞膜胆崮醇的亲和力，可提高抗真菌活性，减少不良反应。目前被批准上市的有两性霉素B脂质体复合物(ABLC)、两性霉素B胶体分散剂AB-CD、L-AmB三种。由于其并未显示出明显优于两性霉素B的临床疗效，且价格十分昂贵，因此，并不作为隐球菌性脑膜炎治疗的首选药物，目前仅用于有明显肾功能损害、严重的药物不良反应以及用两性霉素B(总量超过5g)治疗无效的病人。研究表明L-AmB每日3～6mg/kg治疗6～10周可取得满意的疗效。　　3.5-氟胞嘧啶(5-FC)　　口服后90%被吸收，剂量50～150mg/(kg·d)，分3-4次口服。与两性霉素B合用可增强疗效，单用疗效差，初始剂量400mg/d，之后200mg/d口服或静脉给药，再用100-200mg/d口服，维持数周至数月。主要副作用是骨髓抑制，常为可逆性，以及恶心、呕吐及腹泻和肝肾功能损害等。　　4.氟康唑(FCZ)或伊曲康唑(ICZ)　　为广谱抗真菌药物，毒性较低，易透过血脑屏障。氟康唑首次剂量400mg，以后每日 200～400mg，分2次静脉滴注，每次加入5%葡萄糖注射液250～500ml缓慢静脉滴注。脑脊液培养转阴后，继续治疗8～10周。因氟康唑作用部位与两性霉素B相同，故两种药物不宜联合应用。　　隐球菌性脑膜炎的抗真菌治疗倾向于联合用药，AmB联合5-FC是公认的最佳方案。近期美国国家变态反应与感染性疾病研究所(NlAID)真菌研究组在隐球茼性脑膜炎治疗指南中建议，对于无免疫功能低下基础疾病者，AmB剂量为0.7～1mg/(kg·d)，5-FC 100mg/(kg·d)，疗程为4～10周;但由于AmB毒性作用显著及治疗时间较长，故也可选用另一替代方案，即上述方案治疗2周后，改口服FCZ 400mg/d，疗程不少于8-10周。对于HIV阴性的免疫功能低下病人(如器官移植等)，疗程则相应延长，一般主张在急性期AmB 0.7～1.0mg/(kg·d)治疗2 周，然后FCZ 400～800mg/d，治疗8～10周，并根据以后病情继续口服FCZ 200mg/d至6-12个月。国内病人使用AmB每日1mg/kg剂量者，肾功能损害发生早且严重，故应慎重。　　5.咪康唑(miconazole)　　具有广谱抗真菌和抗细菌活力。每日20～40mg/kg，分3次以生理盐水或5%葡萄糖稀释后静滴，疗程3～12周。鞘内注射每次10～20mg，连用3～7天。　　(三)外科治疗　　患有脑、脊髓肉芽肿或形成囊肿时，应根据CT扫描定位手术切除，术后抗隐球菌治疗。脑积水可行侧脑室分流减压术。

        新型隐球菌脑膜炎病因概要       新型隐球菌脑膜炎由于隐球菌的入侵，经血管周围鞘扩散进入脑实质所引起，或由脑血管栓塞所造成。主要由两个方面引起的：存有恶性疾病或慢性消耗性疾病；长期应用广谱抗菌素等药物。感染主要侵犯中枢神经系统。      新型隐球菌脑膜炎病因详细解析　　【病因机理】　　病原　　新型隐球菌是一种酵母样真菌，新型隐球菌呈圆形或卵圆形，其外围有肥厚荚膜，直径为4～20μm。取患者脑脊液用墨汁混合后制片，在显微镜下很容易看到带有荚膜的新型隐球菌的孢子。隐球菌广泛存在于自然界，土壤、腐烂的水果、牛奶、泥土、草地、某些植物、蜂巢、鸽粪及健康人的皮肤、胃畅道以及动物中均可分离出本菌。鸽或其他鸟类可以成为感染人类的真菌的中间宿主。　　发病机制　　隐球菌的入侵途径主要是吸入方式，先引起肺部感染，再通过血行播散到中枢神经系统，也可通过皮肤粘膜或肠道受染而播散。脑膜脑炎则系脑膜感染后，经血管周围鞘扩散进入脑实质所引起，或由脑血管栓塞所造成。感染后是否发病主要取决于有效的T细胞介导的免疫，T细胞功能受损是主要的易感因素，且易致病情急剧恶化及播散。隐球菌性脑膜炎发病的主要诱因为：　　1.患者中30%～50%并存有恶性疾病或慢性消耗性疾病。如糖尿病、结核病、肝硬化、结缔组织疾患、白血病及何杰金氏病等，特别是艾滋病患者并发隐球菌感染率更高，已成为患者死亡的首要原因。　　2.长期应用广谱抗菌素、固醇类激素、抗癌药及免疫抑制剂。　　病理：　　早期为弥漫性浸润渗出性病变，病灶组织中有大量隐球菌。由于本菌周围有胶样荚膜，组织炎症反应不明显。晚期为肉芽肿形成，巨噬细胞及成纤维细胞增生，并有淋巴细胞和浆细胞浸润，偶见坏死灶及小空洞形成。感染主要侵犯中枢神经系统，以基底节及大脑皮质的灰质受累最严重。脑组织可有多数蜂窝状小空洞，脑膜增厚，部分有肉芽肿形成。