下消化道出血的诊新　　1，病史资料的收集　　(1)年龄与性别：下消化道出血的病因在不同的年龄和性别有所不同，例如婴幼儿以肠套叠多见：儿童和青少年便血以Meekel憩室、幼年性息肉、出血性腹型紫癜、急性出血环死性肠炎、感染性肠炎、血液病多见；②0～30岁的青壮年便血以局限性肠炎(Crohn病)多见：内痔和肛裂出血多见成年人。尤以中老年人多见：肠系膜血管栓塞多见40岁以上中老年人，且大多伴有心脏瓣膜病、动脉粥样硬化等心血管病史：结肠癌、直肠癌出血多见于中老年人：结肠憩室病、结肠血管扩张则多见于60岁以上老年人。　　(2)家族史：引起下消化道出血的一些疾病与遗传有关。详细了解家族史对诊断有时帮助很大。如消化道多发性息肉病或合并软组织肿瘤的家族息肉病(Gardner综合征)、消化道息肉一黏膜黑斑综合征(P-J综合征)、家族性息肉病(FAP)、血友病以及遗传性出血性毛细血管扩张症(Osler病)等。　　(3)既往史：详细询问既往疾病史和用药史对下消化道出血的病因诊晰十分重要。如有肺结核病史者应考虑肠结核出血：有心血管疾病史如心律失常、动脉硬化或妇女长期口服避孕药物者应考虑缺血性肠炎：血友病、白血病、尿毒症、血小板减少性紫癜或风湿性疾病病程中出血，多为原发病致肠道出血：腹部有外伤或手术史者多为肠壁挫裂伤或吻合口出血：有腹部放疗史应考虑放射性肠炎所致出血。　　(4)现病史　　1)起病情况：要注意了解是急性起病还是缓慢起病、病期的长短以及出血量如是急性夫出血、显性出血还是隐性出血。　　2)便血的特征：①血便的颜色及性状：血便的颜色可因出血部位、出血量以及血液在肠腔内停留的时间长短而不同。柏油样便或黑便，一般为近端空肠及空肠以上出血，紫酱色血便多为远端空肠或回肠病变，赤豆色血便多见于升结肠、横结肠病变：鲜红色血便多见于直肠、乙状结肠或降结肠病变：便后滴鲜血可为内痔、直肠息肉。②血便与粪便的关系：便后滴鲜血并伴有疼痛的多为肛裂：大便前后出血不伴疼痛、血和大便不混合的多为痔核出血：大便表面贴附鲜红血迹，甚至大便呈凹槽样变形的多为直肠息肉：血与大便相混合并夹杂黏液或脓液者，多为结肠癌、息肉、炎症。③伴髓症状：便血伴随的症状对病因诊断有着重要的意义，因为这些伴随症状可能反映引起下消化道出血的不同疾病的相关病理改变。由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病引起的便血多伴发热：有腹痛和发热多见于肠道炎症性病变：伴不完全性肠梗阻症状则常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌，上述情况往往伴有不同程度腹痛：而不伴有明显腹痛的多见于息肉、不伴有肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变：便血伴皮肤黏膜出血点或紫癜者，应考虑出血性疾病。如流行性出血热、过敏性紫癜、白血病、急性重症肝炎、血友病等。　　(5)体格检查　　1)全身检查：首先要注意患者有无休克前期或休克表现。下消化道出血大多表现为中等量或少量出血，急性大出血引起休克者少见，例如缺血性结肠炎也可因大量失血而致休克。其次注意检查发现柑关体征，如口唇、面颊黏膜和皮肤色素沉着提示P-J综合征：伴有纤维瘤、骨瘤往往提示cardner综合征：皮肤瘀斑、关节肿胀提示血友病或过敏性紫癜：全身浅表淋巴结肿大、肝脾肿大，提示恶性淋巴瘤。　　2)腹部检查：要特别注意有无腹部肿块和膜部压痛等，腹部肿块伴有压痛往往提示炎性肠病，而不伴压痛的肿块则大多为肿瘤。右下腹触及中等硬度可移动性或固定性肿块，应考虑回盲部结核、克罗恩病、阿米巴病、血吸虫病。扪及右下腹质地较硬、表面高低不平、边界不清的肿块，多为盲肠或升结肠癌，左下腹触及质地较硬的肿块。提不左半结肠癌：触及长条形质韧肠管，提示慢性结肠炎、乙状结肠血吸虫性肉芽肿。　　3)肛门检查和直肠指诊：对于便血患者进行肛门检查和直肠指诊，是十分重要和必要的。肛门检查可发现痔疮、肛裂和肛瘘等疾病，直肠指诊可发现直肠息肉、直肠癌和直肠溃疡等疾病。也可有助于肠套叠的诊断。此外，可以检查Douglas窝有无转移性肿块。　　2，确定出血的部位和病变性质 在临床实践中，根据上述详细的病史询问和全断的体格检查，接诊医师对患者下消化道出血的可能出血部位和引起出血的疾病性质有了一个初步的判断，这样可以针对具体病例选择性地采用一些相应的实验室检查和辅助检查，以证实或排除诊断，而不必机械搬用各种特殊检查，以缩短疾病诊断时间并减轻患者的痛苦和负担。　　正如上消化道出血的诊断一样，下消化道出血的诊断既要定位、又要定性。但定位诊断应该是首要的。由于下消化道出血部位约有80%一90%发生在大肠，特别是左半结肠和直肠，故在判断下消化道出血部位时常自下而上进行：先判断是否为肛管或直肠出血，再排除结肠病变，最后再肯定是何段小肠出血。作出出血部位的判断后，再根据病史体检和出血的具体情况以及伴随症状，推断其病因是炎症、肿瘤、息肉还是其他病变。在下消化道出血部位和病因的确定诊断中，相关的实验室检查和辅助检查手段的采用也是必不可少的，一些特殊检查在术前及术中定位定性诊断中占重要地位。　　(1)实验室检查：包括粪便检查、血液学检查和骨髓检查等，对于炎性肠病、白血病、血友病、肠道恶性淋巴瘤和一些全身疾病引起下消化道出血的诊断有很大帮助。　　(2)内镜检查　　1)直肠镜、乙状结肠镜检查：直肠指诊阴性时应常规作本检查。　　2)纤维结肠镜检查：是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理学检查可判断病变性质，同时还可进行止血、息肉摘除等治疗。一般认为：急性出血时不宜进行此检查，原因是往往看不清，且容易导致穿孔。但也有人认为只要操作细心同样是安全的，但检查中不宜过度充气。约有50%-70%起源于结肠病变的出血行急诊结肠镜检查可明确出血部位。纤维结肠镜检查发生假阳性的机会要比结肠气钡对比造影低。结肠气钡对比检查漏诊的病例大多数为浅表的黏膜和黏膜下病坐，说明内镜检查对浅表的炎症病变的诊断要优于双对比造影。但内镜检查不能完全取代钡灌肠检查，特别是结肠气钡对比检查，因为内镜检查也有其局限性，如结肠镜有时不能完全抵达回盲部，观察也可能存在肓区，在肿瘤、炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过，因此，内镜检查和气钡对比造影检查可互为补充。　　3)纤维小肠镜检查：目前使用的普通纤维小肠镜仍然很难直视全小肠，仪器价格昂贵，检查操作难度大、技术要求高并且费时，患者难以耐受，检查结果有时并不十分可靠，目前尚未在临床上广泛应用。　　而新近在不少医院使用的新一代双气囊小肠镜的构造和进镜方式的设计是一个很好的创新。双气囊中的一个位于小肠镜的头端部，另一个位于外套管的头端部，气囊控制系统对小肠镜头端部的气囊和外套管头端部的气囊进行电子监控下的有序充气和排气。外套管与小肠镜一起插入，运用两个气囊的交替膨胀与收缩来固定小肠管壁，同时将小肠远侧肠段牵拉至近侧。术者不但在连段牵拉小肠至近侧的过程中对小肠进行逐段观察、辨别与诊断，在逐段放回设牵拉的小肠过程中，还要对全小肠再次进行更加仔细的检查与诊断。双气囊小肠镜的优点是可根据病变在小肠中的部位不同，选择从口腔或肛门进镜。可使操作者对整个小肠进行完全、彻底、无肓区的检查，并能检查出绝大多数的小肠疾病。采用双气囊小肠镜还可对小肠疾病进行复杂的介人治疗：内镜下注射止血、氩离子凝固术、息肉切除、球囊扩张狭窄病变、小肠自释放金属支架置入术等。　　4)胶囊肠镜(capsule endoscope，CE)；②001年问世的胶囊内镜检查是一种无创伤性诊断整个小肠病变的新型手段，患者吞服后，胶囊内镜随着胃肠蠕动自然地由上往下移动，并在胃肠道每秒捕捉图像2帧，视角140。，每例患者可获取5万一7万张图像，电池可工作6—8小时。拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析，可获取整个小肠的影像学资料，对不明原因的消化道出血病灶特别是小肠病灶具有较高的检出率，检查效果优于小肠镜。整个检查过程中患者无任何痛苦，可自由活动，不需要住院，操作简便安牟。临床上许多高质量的研究证实了胶囊内镜在不明原因消化道出血早期诊断中的应用价值，对可疑的药物所致肠道损害和家族性肠道息肉也具有较好的诊断价值。但是胶囊肠镜也有其局限性：目前所有的胶囊内镜在体内的移动是不可控的，定位、定向方面也不够准确，不能对肠腔充气，观察易受腑道积液影响，不能进行活检和治疗，水能获取组织学诊断，不能重复观察，对于部分胶囊内镜嵌顿的病例，则需要实施手术。　　(3)X线钡剂造影　　1)钡灌结肠造影：X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变，一般主张进行双重气钡造影。其优点是基层医院已普及，患者较易接受。缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容易漏诊，有时无法确定病变性质。因此时X线钡剂灌肠检查阴性的下消化道出血患者需进行结肠镜检查，已作结肠镜全结肠检查患者则不强调X线钡剂灌肠检查。　　2)小肠钡剂造影：小肠X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法之一，具体方法有低张造影、气钡对比造影、分段插管造影等，对小肠病变的诊断虽有～定帮助，但敏感性低、漏诊率相当高。因此，深入研究和提高小肠造影技术的诊断水平很有必要。　　由于急性便血时，肠道未准备，影响其检出率，故钡剂造影多适用于慢性、间歇性便血的患者。X线钡剂造影检查一般要求在大

　　根据下消化道出血量的多少、速度快慢.以及出血后在肠腔内停留时间长短等可分为三类。①急性大出血：短时间内排出大量鲜红色或暗红色血便，伴血压下降，甚至出现休克，常需急诊治疗。②慢性显性(活动性)出血：表现为持续或间歇性肉眼可见的少量血便，呈鲜红色或果酱色：若出血部位位于小肠或右半结肠，出血量较少。排出速度慢，血液在肠道内停留时间较长.大便也可呈黑色或柏油样，其临床上无自觉症状或仅有缺铁性贫血，无循环障碍。③慢性隐性出血：无肉眼血便，仅在实验室检查时发现大便潜血阳性，或常因不明原因贫血就诊时被发现。慢性下消化道出血则以痔及恶性肿瘤最多见。　　1.肠道肿瘤：小肠平滑肌瘤、脂肪瘤和腺瘤、小肠腺癌、直肠癌、结肠癌、肠道类瘾、肠道间质瘤、恶性淋巴瘤、肉瘤、肠道转移性癌等。　　2，息肉：肠息肉结肠、直肠息肉，小肠息肉，家族性结肠息肉病，Peutz-Jegher综合征等。　　3，炎症性疾病：溃疡性结肠炎、.克罗恩病、放射性肠炎、缺血性肠炎、中毒性肠炎、出血坏死性肠炎、憩室炎。　　4，肠憩窒或憩室病 梅克尔憩室，结肠憩室病，结肠憩室炎等。　　5，血管疾病 肠系膜动脉栓塞，肠系膜血管血栓形成，肠血管畸形，遗传性出血性毛细血管扩张症(Pmnda一Osler—Weber综合征)，肠管异位静脉曲张，肠管海绵状血管瘤，毛细血管瘤，肠管Dieulafoy病等。　　6，全身性疾病　　(1)感染性疾病：败血症，流行性出血热，伤寒，钩端螺旋体病等。　　(2)血液系统疾病：过敏性紫癜，再生障碍性贫血，白血病，血友病，恶性网状细胞增多症。　　(3)寄生虫病：钩虫病。血吸虫病等。　　(4)维生素C、K缺乏。　　(5)中毒：食物中毒，毒性植物中毒，药物中毒等。　　7，机械性 肠扭转、肠套叠、肛裂。　　8，其他 如内镜检查或切除病灶后出血，肠吻合术后的吻合口出血等。此外，还有一些罕见的疾病如肠气囊肿，子宫内膜异位症，空肠异位胰腺，腹内疝，大肠缺血性疾病，先天性回肠管状重复畸形和腹部外伤等。