一、病史要点　　患者年龄、月经史、婚育史、既往史以及包块发生发展过程和伴随的症状均有助于盆腔包块的确诊。　　1.年龄幼女及绝经后妇女出现盆腔包块多为卵巢恶性肿瘤;青春期少女的包块可能系先天性生殖系统畸形，或为畸形阻塞月经血外流所致的阴道和宫腔积血;20—30岁育龄期妇女应首先考虑妊娠子宫、异位妊娠或盆腔炎块;30—40岁妇女以子宫肌瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿为多见。此外，任何年龄的妇女均可发生卵巢肿瘤。　　2.月经史育龄妇女出现盆腔包块伴停经者，应考虑为妊娠合并卵巢黄体囊肿或为异位妊娠包块;伴月经量过多者，可能为子宫肌瘤;有继发痛经史，特别是痛经逐年加剧者，多为盆腔子宫内膜异位症或子宫腺肌病;伴月经量少、月经稀发或长期闭经者，多为附件结核性包块;幼女出现周期性阴道流血、育龄妇女月经不规则或绝经后妇女阴道流血合并盆腔包块时，应考虑其为卵巢性素间质肿瘤。　　3.婚育史未婚妇女有盆腔包块需考虑畸形子宫、卵巢肿瘤或结核性盆腔炎块的可能;丈夫有冶游史或患者本人有多个性伴侣出现盆腔包块时多为附件炎块;采用宫内节育器避孕或有继发不育史者亦有炎块可能，有反复流产史如扪及盆腔内有包块时，应考虑子宫畸形或肌瘤的可能。　　4.既往史近期有盆腔手术史，出现盆腔包块应想到血肿、炎块或异物残留的可能;以往有盆腔手术史者，多系术后粘连包块或慢性附件炎块;有胃肠道癌肿、乳腺癌史或其他器官癌肿史者，出现盆腔包块，特别是双侧包块时，应首先想到转移性卵巢癌。　　5.家族史患者直系亲属中有子宫肌瘤、子宫内膜癌或卵巢癌史者，应警惕患者本人亦有该类癌瘤的可能。　　6.包块增长情况以往有盆腔包块，长期无变化或增长极缓慢者，为良性肿瘤或其他良性病变;短期内块物增长迅速者，多系卵巢恶性肿瘤;以往无盆腔包块，在短期内迅速出现者，有畸形子宫合并妊娠、异位妊娠、卵巢黄体囊肿出血或卵巢子宫内膜异位囊肿可能;包块能缩小甚至消失者，为卵巢生理性包块或炎性块物。　　7.伴随症状盆腔包块患者出现急性腹痛时，应考虑为卵巢肿瘤蒂扭转或破裂，停经后流血伴腹痛、肛门坠胀且可扪及包块者，多为异位妊娠;伴有胃肠道症状如恶心、呕吐、食欲减退、上腹部胀满不适、腹泻、便秘或肛门坠胀者，一般应考虑为晚期盆腔恶性肿瘤，特别是卵巢癌的可能。　　二、体检及妇科检查重点　　全面的体格检查是必要的，特别是怀疑盆腔包块为恶性肿瘤时。盆腔检查是体格检查的重要组成部分，一般包括腹部检查、外阴检查、阴道窥器检查、双合诊和三合诊检查。未婚者以肛腹联合检查替代常规双合诊和三合诊检查，并禁用窥器检查。盆腔检查应在排尿后进行，大便秘结者先行排便。当进行下腹部扪诊时，应自上而下方有可能扪及超出盆腔的块物上缘。对任何盆腔包块的检查应包括下述各项内容。　　1.部位包块的部位有助于了解其来源。一般位于盆腔中部者为子宫、膀胱、肠道包块或后陷凹脓肿、异物等。位于盆腔单侧者为卵巢、输卵管、肠道、异位肾或腹膜后来源的包块。盆腔两侧同时有包块者多为附件炎块、卵巢子宫内膜异位囊肿或卵巢癌瘤等。　　2.大小应以厘米为直径单位描述其体积大小。如包块为增大的子宫，可用相当于几周或几个月妊娠子宫说明其太小。在瘦削型妇女中，有时口1扪及正常卵巢，为3cm×2cm×lcm可活动的块物。正常输卵管不能扪到。　　3.形状包块呈卵蹦形者一般为卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿或输卵管卵巢囊肿，腊肠状者常为辕卵管积液，形状不规则或表面结节不平者多为炎块或卵巢恶性肿瘤。　　4.质地囊性包块多为良性病变，囊性偏实者可能为成熟畸胎瘤或卵巢内膜异位囊肿，实性包块多为卵巢恶性肿瘤，质硬的块物多考虑浆膜下肌瘤或卵巢纤维瘤的可能，囊实相间者以卵巢恶性肿瘤为多见。　　5.界限包块四周界限请晰分明者多属良性病变，界限模糊不清者多为炎块或恶性肿瘤。　　6.活动度及其与其他器官关系活动度大、与其他器官无粘连者，多为卵巢良性肿痛或为卵巢生理性囊肿;与子宫或盆壁间粘连，因而活动受限者，可能为附件炎块、卵巢子宫内膜异位囊肿或卵巢恶性肿瘤所致。　　7.压痛卵巢肿瘤一般无压痛，但并发蒂扭转时亦可出现压痛。此外，附件炎块、子宫内膜异位症或异位妊娠块物均有压痛。　　三、重要辅助检查　　1.实验室检查血、尿常规及必要时宫颈管分泌物涂片和培养找淋病双球菌以及沙眼衣原体培养法等有助于诊断生殖系统感染。尿液HCG特别是血HCG酶联免疫法测定是诊断正常妊娠、异位妊娠和妊娠滋养细胞疾病的可靠方法。常规血清甲胎蛋白、癌胚抗原和CAl25单克隆抗原测定有助于诊断各种不同类型卵巢癌。　　2.超声检查盆腔B超检查可明确盆腔块物的部位、大小、形状、质地、与子宫的关系以及有无腹水，还可观察有无孕囊或胚胎以及其所在部位。超声检查在判断包块为囊性或实性方面较盆腔检查更为准确。一般认为对诊断子宫肌瘤、卵巢肿瘤、宫内妊娠、异位妊娠和葡萄胎等，黑白超声检查是极有价值的辅助诊断方法。彩色B超则有助于鉴别良、恶性肿瘤。　　3.阴道后穹穿刺经阴道后穹穿刺抽出腹腔内液体有助于了解盆腔包块的来源和性质。抽出新鲜血液放置后不凝或抽出的血液中有小血凝块为异位妊娠破裂出血或卵巢黄体囊肿破裂出血;抽出咖啡色液者，一般为卵巢内膜异位囊肿破裂;有脓液吸出时，多可确定为盆腔炎块;仪少量透明淡黄色液体或无液体吸出时则无诊断价值。　　4.细胞学及染色体检查凡盆腔包块并发腹水者，可经腹或经阴道后穹穿刺抽吸腹水找癌细胞，并作染色体检查，有多倍体和非整倍体等畸变染色体时为恶性肿瘤引起的腹水。无腹水者，可直接用细针穿刺至实性包块内抽吸少量细胞作涂片检查，以鉴别包块的性质。　　5.腹腔镜检查对来源和性质不明而无广泛牯连的盆腔内包块可行腹腔镜检查，必要时行活检进一步确诊。

　　根据盆腔包块发生的组织和器官不同，可分为生殖系统、泌尿系统、肠道和其他部位来源的包块，其中以源自生殖系统者最为多见。　　(一)生殖系统包块　　1.妊娠子宫　　(1)育龄妇女有停经史，盆腔检查子宫均匀增大、变软，且与停经月份相符。　　(2)对少女、围绝经期妇女或月经周期不规则而受孕的妇女，以及早孕期仍有周期性子宫出血者，均有可能将妊娠子宫误诊为子宫肌瘤。　　(3)6—8周早孕时，子宫下段变软，检查时于宫体与子宫颈似不相连，可误将宫体认为是卵巢肿瘤或将宫颈认为是整个子宫。　　(4)对后屈、后倾的妊娠子宫亦有将其宫体误认为是卵巢肿瘤的可能。　　(5)凡不能肯定为妊娠子宫者应作尿或血清HCG测定，以及盆腔B超检查予以确诊。　　2.妊娠滋养细胞疾病葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、子宫绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤均为妊娠滋养细胞疾病。其共同特点为子宫均可增大而形成盆腔包块;前三者还可因滋养细胞分泌大量的HCG。刺激卵巢中多个滤泡黄素囊肿，以致单侧或双侧卵巢显著增大，表现为盆腔包块。　　(1)葡萄胎患者的临床表现为：①停经3个月左右出现阴道流血。②子宫大多趟过相应停经月份的妊娠子宫，质软。甚至呈囊性感。③一般无痰中带血或咳血。④盆腔B超检查宫腔内有散在雪花状图像，无胚囊或胚胎。　　(2)侵蚀性葡萄胎为葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，多数发生在葡萄胎清除后6个月内。临床表现为：①葡萄胎清除干净后8周血HCG水平仍未下降至正常或正常后再度升高。②子宫不规则出血，月经未恢复正常。③痰中带血或咳血。④B超：子宫仍增大.宫壁内可能有不均质回声。　　(3)子宫绒毛膜癌大多发生在葡萄胎清除6个月后，亦可在产后或流产后任何时期发生。主要表现为：①除长期阴道不规则流血和子宫增大外，肺部x线摄片和阴道壁往往见到绒癌转移灶。②血HCG水平显著增高。　　(4)胎盘部位滋养细胞肿瘤极罕见。表现为：①流产、分娩或葡萄胎后出现闭经，继以不规则子宫出血。②子宫往往增大至2个多月妊娠大小。③血HCG测定可为正常或稍升高，而HPL显著增高。④部分患者可并发肾病综合征。⑤诊断性刮宫可能见到中间型滋养细胞，无绒毛结构或其退变影。　　3.子宫畸形双角子宫或双子宫畸形一般无任何症状，临床上不易发现。　　(1)当双角子宫或双子宫畸形合并妊娠时，妊娠侧子宫迅速增大，盆腔检查时易将未孕侧子宫角或子宫误认为肌瘤或卵巢肿瘤。　　(2)上述两种畸形子宫特别是双角子宫患者往往有多次流产或早产史，双子宫则多同时有双宫颈、双阴道或合并有阴道纵隔，故不难确诊。　　(3)残角子宫畸形较少见，其宫腔与正常宫腔多不相通。如残角宫腔内膜有周期性功能变化时，少女初潮时即可出现经血潴留在残角子宫内以致发生痛经，故凡初潮始即有痛经，且在子宫旁扪及包块者，应首先考虑残角子宫的可能。　　4.子宫肌瘤多发生在30—40岁的妇女，为女性生殖系统最常见的肿痛。　　(1)子宫肌瘤的典型症状为月经量过多，但大多数患者无任何自觉不适。　　(2)在盆腔检查时发现子宫均匀增大，甚至子宫表面有多个球状物隆起，且肌熘所在部位的子宫质地较子宫本身肌层更坚实。　　(3)B超检查多可确诊。　　(4)如患者有停经，而子宫远超过停经月份相应的妊娠子宫大小，应考虑肌瘤合并妊娠的可能，血、尿HCG测定和B超检查可协助确诊。　　5.子宫腺肌病　　子宫内膜侵人子宫肌层为子宫腺肌病，多见于30～50岁经产妇。　　(1)主要症状为痛经和经量增多。　　(2)检查子宫多系均匀增大，可达正常子宫的2倍，子宫多为后壁增厚，质硬且有压痛。　　(3)剧烈痛经和子宫压痛为此病有别于子宫肌瘤的主要区别点。　　(4)B超可见子宫增大，肌壁间有不均质回声。　　6.子宫肉瘤一般为平滑肌肉瘤，多发生在围绝经期妇女。　　(1)临床表现为不规则子宫出血或绝经后出现阴道流血伴有腹痛。　　(2)子宫多系均匀增大，但很少超过3个月妊娠子宫大小。　　(3)分段诊断性刮宫是确诊本病的可靠方法，但诊断性刮宫阴性不能完全排除肉瘤。　　7.子宫内膜腺癌多见于围绝经期，特别是绝经后妇女。　　(1)临床表现为不规则子宫出血或绝经后出现阴道流血。　　(2)子宫多系均匀增大，但最大不超过3个月妊娠子宫大小。　　(3)分段诊断性刮宫是确诊本病的唯一方法。　　8.异位妊娠以输卵管妊娠为最常见。　　(1)患者典型症状为停经、流血和腹痛。如输卵管妊娠破裂或流产导致腹腔内出血时，多有肛门坠服感，出血过多时，可并发休克。　　(2)腹部检查腹部有压痛、反跳痛，但无肌痉挛;腹部转移性浊音多为阳性。　　(3)盆腔检查宫颈举痛明显，且在子宫的一侧扪及边界不清楚、触痛显著的包块。包块多系输卵管妊娠破裂后，胚胎组织及血凝块附着于破口处所形成。　　(4)尿或血HCG为阳性;阴道后穹穿刺抽出的血液不凝或抽出的血液中有小血凝块即可确诊。　　9.输卵管癌多发生在绝经后妇女。　　(1)阴道阵发性排液、腹痛和盆腔包块为本病典型表现。　　(2)包块位于子宫的一侧或两侧，外形呈腊肠样或形状不规则。偶尔可见包块在排液后缩小，液体积聚后又复增大。　　(3)阴道排液细胞学检查找到癌细胞可协助诊断，但阴性不能除外此病。　　(4)一般需经腹腔镜检查或剖腹探查方能最后确诊。　　10.盆腔炎为妇科常见病之一。临床上可分为急性和慢性盆腔炎两种。　　1)急性盆腔炎的主要表现为　　(1)双侧下腹痛、高热、白带增多。　　(2)腹部检查下腹有压痛、反跳痛和腹肌紧张。　　(3)盆腔检查宫颈充血、水肿，举痛明显，子宫有压痛。　　(4)如炎症主要波及输卵管，可扪及增粗、肿胀且有明显压痛的双侧输卵管。病变继续发展时，可在子宫两侧形成输卵管脓肿，甚至累及卵巢，形成输卵管卵巢炎块或输卵管卵巢脓肿。　　(5)如脓液排入腹腔，可积聚在后陷凹形成后陷凹脓肿，此时可扪及包块向阴道后穹突出且有波动感。　　(6)如炎症主要波及宫旁结缔组织，则可扪及一侧或双侧宫旁组织增厚，且有剧烈压痛;如病变继续发展，组织化脓则形成腹膜后(或阔韧带内)脓肿。　　2)慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，病程迁延所致。　　(1)多有盆腔包块形成或表现为两侧宫旁组织增厚。常见的盆腔包块有输卵管积水、输卵管卵巢囊肿或输卵管卵巢炎性包块，均位于子宫两侧，与子宫紧密相连，大多固定不活动，直径可从几厘米至20厘米大小不等。　　(2)输卵管积水和输卵管卵巢囊肿均呈囊性，但形状不同，前者似腊肠，后者为卵圆形包块，慢性输卵管卵巢炎性包块则形状多不规则，质实且有轻压痛。　　(3)慢性盆腔炎患者均有多年不育史，如同时伴有闭经或经量过少，应考虑盆腔炎性包块为结核性的可能，诊断性刮宫可协助诊断。　　11.卵巢滤泡囊肿和黄体囊肿两者均系生理性卵巢囊肿，大多是在盆腔检查时偶然发现的。　　(1)直径一般不超过5—6cm，且可在2—3个月内自行缩小或者消失。　　(2)由于囊壁薄，检查时如用力挤压可发生破裂，亦可自发破裂。囊肿破裂时患者突感下腹剧痛，但多可迅速缓解，24h内疼痛可消失。　　(3)如囊肿破裂时合并有血管破裂，则可引起腹腔内出血。　　(4)患者一般尢停经史和阴道流血，血、尿HCG值正常，故可与输卵管妊娠破裂导致的腹腔内出血相鉴别。　　12.卵巢肿瘤约占女性生殖器官肿瘤的30%以上，可发生于任何年龄，但多见于育龄妇女。临床上卵巢肿瘤可分为良性和恶性两大类。　　(1)良性卵巢肿瘤生长极缓慢，除因肿瘤蒂扭转引起剧烈腹痛，或肿瘤体积过大引起压迫症状外，患者多无任何不适。妇科检查在子宫的一侧或双侧扪及表面光滑、能活动的球状包块，多呈囊性。　　(2)恶性卵巢肿瘤早期亦无症状，但生长迅速，转移较快，当出现腹胀、腹部增大、厌食、恶心、呕吐或大便困难等症状时，往往已属病变晚期，除妇科检查在子宫的一侧或双侧，甚至后陷凹等处扪及固定的实性包块和结节外，腹部检查亦多能扪及包块并有转移性浊音。　　13.盆腔子宫内膜异位症多发生在30～40岁的妇女，约80%的子宫内膜异位症侵犯卵巢，形成卵巢子宫内膜异位囊肿。　　(1)典型症状为继发性痛经、性交痛和不育。　　(2)卵巢子宫内膜异位囊肿直径多在7cm以下。最大者可达25cm。囊壁均较厚，囊肿与子宫及阔韧带紧密相连，不活动，有轻压痛。　　(3)异位的子宫内膜还可侵犯盆腔其他部位如子宫骶骨韧带、后陷凹处腹膜或直肠阴道隔等处，形成