诊断检查： 　　【诊断】 　　(一)病史 　　(1)现病史：①呕血或自胃管、胆道引流管发生出血的开始时间，出血频数与间隔时间。②出血的量和性状(包括颜色、气味，是否混有胆汁、胃液或食物残渣等)。③是否伴有上腹疼痛，烧心、发热甚或头昏、心悸、出汗、排便等症状。④此次出血前有无上腹闷胀不适、食欲不振、乏力消瘦、颜面苍白等表现。⑤发病诱因：有无暴饮、暴食、饮酒或进坚硬粗糙食物史，有无服用非甾体类抗炎止痛药物或皮质激素史，有无剧烈呕吐史。若为引流管道出血，则应了解当前病情、原发疾病和手术操作情况。 　　(2)既往史：①有无反酸烧心、上腹痛等消化性溃疡或胃炎病史。②有无慢性肝炎、肝硬化或脾大、腹水病史。③有无发热、黄疸、腹痛等胆道系统病史或手术史。④有无全身其他部位出血或血液系统疾病史。⑤有无高血压、糖尿病及动脉粥样硬化病史(以期鉴别血管病变或畸形引起的消化道出血)等。 　　(二)体征 　　(1)测量血压、脉搏、呼吸等生命体征，待除外出血性休克后，再做全面检查。 　　(2)观察体质、神志、营养等一般情况，有无出汗、皮肤潮湿冰凉、黏膜皮肤苍白或巩膜、皮肤黄染，有无蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张。 　　(3)触诊除触摸锁骨上有无肿大淋巴结外，主要检查腹部，着重肝脾大小、性质，有无腹部压痛、反跳痛或肿块。 　　(4)叩诊肝浊音界，观察肝区有无叩痛，有无移动性浊音等。 　　(5)听诊肠鸣音，若肠鸣音活跃提示小肠腔内积血，肠蠕动增强。 　　(三)辅助检查 　　1.实验室检查 　　(1)血常规(包括血红蛋白)和血细胞比容：间隔2—4小时后复查。 　　(2)肝功能、血氨和凝血功能检查：若呕出血液量多，呈红或暗红色，又有肝病史，食管或胃底曲张静脉破裂出血的可能性太时，则应行此项检查。 　　(3)特异性检查：根据初步印象，选择相应特异性检测，如胃泌素瘤、血友病等，可分别测定血清促胃液素、各项凝血因子等。 　　2.鼻胃管引流上消化道出血的病人，一般先放置鼻胃管，一方面可了解胃腔内是否有出血，另一方面也为了防止胃扩张或注入止血药物，缓解出血。疑有食管胃底曲张静脉破裂出血的病人应慎用。 　　3.纤维胃镜或十二指肠镜检查有助于明确出血的部位和性质，如食管、胃的静脉曲张、胃黏膜病变、溃疡、肿瘤或血管畸形等。若十二指肠乳头壶腹开口处溢血，则可能是胆道出血。内镜检查应在出血早期进行，同时可试行止血。 　　4.三腔气囊管检查适用于怀疑门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血的病人，可在纤维内镜检查之前进行，用以鉴别消化性溃疡、应激性溃疡和门静脉高压性胃病等，并可作为门静脉高压症曲张静脉破裂出血的治疗。在疑诊为食管胃底曲张静脉破裂出血时，将三腔管置入胃中后，先后使胃气囊和食管气囊充气压迫胃和食管下段，此时若将胃内存血逐渐吸尽，不再继续出血，则诊断确立，也达到了初步治疗的目的。如果仍吸出血性胃液，则消化性溃疡或应激性溃疡出血的可能性大，但也不能除外胃底曲张静脉出血。 　　5.x线钡餐检查在出血缓解期，采用不按压技术做双重对比上消化道造影，约80%的出血部位可被发现。适用于不宜采用内镜检查的病例。 　　6.腹腔动脉造影或放射性核素扫描用于出血部位不明确，需与下消化道(小肠为主)出血鉴别的病例。 　　(四)确定诊断 　　(1)确切的大量呕血或暗红色黑便，或者肉眼看到呕血和排出的黑便。 　　(2)内镜在食管、胃或十二指肠发现出血性病变。 　　(3)钡餐造影显示胃十二指肠有病变，但应注意并存病变，特别是在下消化道出血时。 　　(4)SAG显示出血部位有造影剂外溢。 　　鉴别诊断： 　　1.消化道出血，需排除两种情况 　　(1)其他部位出血，如鼻出血、口腔咽喉出血和咯血。 　　(2)对全身性疾病来说，消化道出血仅是多种症状之一，如急性白血病、弥散性血管内凝血(1)IC)等，为全身多发性出血，不仅限于消化道。 　　2.是上消化道出血还是下消化道出血急性上消化道大出血可有呕血，故有呕血或胃管吸出咖啡样血性胃液或混有胆汁多为上消化道出血。但在间歇、缓慢的上消化道出血时，仅有柏油便时，则需根据病史、体征和内镜等辅助检查结果，进行分析和判断。

　　治疗： 　　对于有呕血和黑便的病人均应视为紧急情况住院监护治疗。对于上消化道大出血的病人，不论出血原因为何，应按以下原则进行处理。 　　(一)一般处理 　　防止和纠正低血容量性休克是治疗上消化道大出血的首要措施。对于临床有失血性休克的患者，应迅速建立1—2条有效的静脉输液通道，保证液体和血液的输入。一般应先给予平衡盐溶液或等渗盐水。在保持红细胞比容不低于30%的前提下，可以大量输入平衡盐溶液以补充功能性细胞外液和电解质的丢失，输注平衡盐溶液的量应大于失血量。同时应立即做血型检查和交叉配血试验。在无血的情况下可补充羟乙基淀粉、右旋糖酐一70等血浆代用品，但输注新鲜血才是补充血容量的根本。一般补液、输血的量和速度应根据失血量和休克程度决定。同时应加强血压、脉搏、尿量、红细胞比容和中心静脉压等监测，以外周循环情况作为扩容治疗的依据，同时也是判断失血量的依据。 　　(二)病因处理 　　(1)积极给予药物治疗：可给予维生素K1、止血敏、蛇毒止血酶等止血药物，抑制胃酸的H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。也可用冰盐水反复洗胃，并适当加入去甲肾上腺素和凝血酶等。对于食管胃底静脉曲张破裂出血的病人可给予垂体后叶索和生长抑素治疗。 　　(2)积极采用急诊内镜诊治：内镜可以在明确出血部位和病因的同时做有效止血治疗。经内镜可以在出血部位喷洒止血药物，也可以在局部注射药物和硬化剂，对曲张血管予以套扎等。借助于内镜还可以采用电凝、微波和激光的热能效应直接使小血管闭塞而达到止血目的。 　　(3)溃疡病的治疗：对于30岁以下的年轻病人，经非手术止血治疗后出血多能停止。如果病人年龄在45岁以上，出血不能控制，应争取早期手术。待血压、脉搏有所恢复后即可行胃大部切除术。切除溃疡是防止再出血的最好方法。如果十二指肠壶腹溃疡的位置很低，可用丝线缝扎溃疡面出血点，再行旷置溃疡的胃大部切除术。 　　(4)门脉高压症引起的食管胃底曲张静脉破裂大出血的治疗，应视肝功能情况决定处理方法。对于肝功能较好、没有黄疸、没有严重腹水的病人应积极采取手术治疗，因为等待观察可能会导致肝昏迷的发生。手术包括分流和断流术两类。急诊分流术并发症发生率较高，贲门周围血管离断术止血迅速而确切，操作相对容易。对于肝功能欠佳、腹水较多或出现黄疸的病人，急诊手术死亡率高，应给予急诊内镜套扎或注射硬化剂止血，气囊压迫止血因止血有效率低应用渐少。 　　(5)出血性胃炎的治疗：一般可用非手术疗法止血。给予制酸剂及血管升压素常有效，无效时可行胃大部切除或加行选择性迷走神经切断术。 　　(6)胃癌引起大出血的治疗：应根据局部情况行根治性手术。 　　(7)胆道出血的治疗：一般可给予抗感染及止血药物治疗。不能止血时可给予选择性肝动脉栓塞治疗。仍无效时可慎行肝切除术。 　　(8)不明原因的出血治疗：非手术方法不能有效止血时应在积极准备后早期手术，其首要目标是止血，仅在条件允许时做治愈性手术。

　　引起上消化道出血的疾病 　　(1)胃十二指肠溃疡：是最常见的疾病。老年人溃疡病的出血率是年轻人的5倍，因血管硬化，收缩差，出血持续久且更易复发出血。大出血的溃疡多为慢性溃疡，常为十二指肠球部后壁溃疡基底的胃十二指肠动脉分支出血，出血量大，呕血、便血都可以发生。静脉或小血管出血则较缓慢，一般不超过500ml，多数患者仅有柏油便(黑便)而无呕血。 　　(2)门静脉高压：因食管胃底曲张静脉破裂引起大出血，出血常很突然，多表现为大量呕吐鲜血，可危及生命。是上消化道出血的第二位病因，占20%一25%。压力增高且壁变薄的曲张静脉，被坚硬粗糙的食物损伤，或被反流的胃液侵蚀，均能导致出血。由于肝功能不良，出血常难以自止，约有50%左右的病人在第一次大出血时即因休克、肝功能衰竭而死亡。 　　在门静脉高压时，胃壁淤血、水肿，黏膜下层的动静脉交通支广泛开放，形成门静脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy)。由于微循环障碍和黏膜屏障的破坏，易发生溃疡或糜烂，引起出血，约占门静脉高压导致上消化道出血的5%。 　　(3)急性胃黏膜损害和应激性溃疡：酗酒、服用非甾体类抗炎药物或皮质激素导致的出血性胃炎(hemorrhagic gastritis)，或酒精性胃炎(alcoholic gastritis)，药物性胃炎(drug-induced gastritis)、休克、严重的全身性感染(sepsis)、大面积烧伤、颅脑外伤和大手术后所发生的应激性溃疡(stress ulcer)均可造成急性出血。主要表现为广泛的胃黏膜糜烂和表浅的大小不等的溃疡，故又称糜烂性胃炎(erosive gastritis)，严重者可导致大出血。 　　(4)肿瘤出血：食管、胃和十二指肠肿瘤均可引起出血，但主要是胃癌形成的癌性溃疡侵蚀血管引起出血，占上消化道出血的2%一4%。由于出血相对缓慢。柏油便比呕血更常见，且常伴有慢性贫血体征。其他引起出血的肿瘤有平滑肌瘤(现称间质瘤，argo-mal tumor)、平滑肌肉瘤(间质肉瘤，stromal sarcoma)、淋巴瘤和神经纤维肉瘤等。 　　(5)胆道出血(hemobilia)：肝外伤、肝肿瘤、肝脓肿和胆管结石、胆道蛔虫等弓I起的胆管壁损害，均可造成肝内血管与胆道沟通，血液涌入胆道，进入十二指肠引起。近年来较少见，占上消化道出血的0.2%一3%。部分梗阻性黄疽引起的消化道出血应注意鉴别是否是应激性溃疡所致。 　　(6)贲门黏膜撕裂综合征(Mallory—Weiss syndrome)和血管结构不良(ang10dysplasia)：前者现常称为“Mallory一Weiss tears”，与剧烈呃逆、呕吐有关，后者包括血管扩张(vascular ectasia)，近年有增长趋势，尤其是老年人，但多见于下消化道。其他还有食管裂孔疝(esophageal hiatal hernia)和胃息肉(gastric polyps)等。