一、病史要点　　如痛经系间歇性或持续性的?锐痛或是钝痛?疼痛位置及是否双侧?痛经有多长时间?痛经何时开始及结束，何时加重?有无放射到背部?有无伴随恶心、呕吐、排便习惯改变、腹胀、水潴留、盆腔及直肠下坠感及异常乏力、易激惹或抑郁?然后询问月经及性生活史，有无经量增多或减少，有无阴道分泌物，性交时有无疼痛?如何缓解疼痛?有无用药?是否有效?注意避孕方法及有无盆腔感染史，有无泌尿系统梗阻如脓尿、尿潴留或失禁?询问患者如何处理压力及有无性传播疾病。　　二、体检及妇科检查重点　　注意全身健康、发育和营养状况。妇科检查时注意子宫位置大小、质地和活动度、有无结节或隆起包块。宫骶韧带及子宫两侧有无粘连、增厚、结节或肿块、触痛等。　　三、重要辅助诊断　　1.一般可采用B超检查以了解盆腔内有无器质性病变。　　2.必要时可行子宫输卵管碘油造影、腹腔镜、宫腔镜、盆腔静脉造影检查，以确定有无盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔感染、子宫肌瘤、子宫畸形或盆腔淤血综合征等疾病。　　四、鉴别诊断　　(一)原发性痛经特征一般仅见于有排卵性月经的年轻未婚妇女。初次痛经多在月经初潮后6一12个月排卵周期建立时出现，至25岁左右症状多缓解或消失。但极个别患者亦可在初潮时即出现痛经。原发性痛经具有以下特点。　　1.痛经的症状可在月经来潮前数小时，但大多数在来潮时出现，持续6—12h，很少超过24h。　　2.疼痛类似分娩时的痉挛性腹痛，主要位于耻骨联合上方的下腹部，可放射至腰骶部或大腿内侧。剧痛时伴有出冷汗、恶心、呕吐、腹泻等症状，甚至可发生休克。　　3.一般止痛、解痉药治疗多无效，但如给予非督体类抗炎药物——前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸钠或尼美舒利等均可缓解其疼痛。　　4.妇科检查无明显器质性病变。偶有极少数妇女在育龄期行经时有大片子宫内膜排出，排出前伴有下腹正中部痉挛性绞痛，一般持续2—3d，直至内膜排出后疼痛迅速消失，称为膜样痛经。此种膜样痛经仅偶尔发生一次，连续发生数次者罕见。检查时查不出任何盆腔器质性病变，可能是偶发性内分泌失调所致，也属于原发性痛经的范畴。　　(二)继发性痛经特征　　为继发于盆腔病变所致的痛经。具有下述特征。　　1.除先天性生殖系统畸形外，多见于年龄较大的育龄妇女，特别是有不育史的妇女。　　2.痛经的时间常持续至整个经期，但痛经的程度不及原发性痛经严重。　　3.具有其原发病变的症状和体征。

　　注意事项　　过去认为痛经系神经性的，尽管目前研究前列腺素可引起上述症状，但过去观点仍存在。鼓励患者认识到痛经系一种疾病并不是适应不良所致。　　月经来潮第一年很少有痛经，但其在青少年较老年女性多见。教导青少年月经相关知识，告知其系一种疾病，鼓励其建立良好的卫生习惯，加强营养及锻炼。　　患者忠告　　如痛经为原发性的，建议热水袋敷于下腹部以缓解疼痛，因其可降低腹肌紧张及增加血流量。用手指按摩也可缓解疼痛。其他方法有热饮、热水浴、盆腔锻炼及行走，告知患者增加有氧锻炼及摄入维生素B1及鱼肝油也可缓解疼痛。在月经前1～2天口服非甾体抗炎药有助于缓解疼痛.如准备怀孕用单周期避孕药也有效，敬告患者上述方法会减少经血、缩短经期，在应用前应排除妊娠，向患者解释用药作用及副作用。

　　引起继发性痛经的原发疾病　　1.盆腔子宫内膜异位症系指子宫内膜生长至子宫肌层以外的盆腔内任何组织。痛经是盆腔子宫内膜异位症的典型症状。　　(1)多见于30—40岁多年不育者，偶亦可发生于20岁左右的年轻妇女。　　(2)疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿内侧。一般在经前1—2d开始，月经第一日最剧烈，以后逐渐有所减轻，持续至月经下净时为止。疼痛的程度常随内膜异位病变的加重而呈进行性加剧。　　(3)患者常伴有月经不调，表现为经量增多或经期延长。　　(4)如为卵巢子宫内膜异位囊肿破裂，陈旧血液流入腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。破裂多发生在经期或经期前后，其症状类似输卵管妊娠破裂。　　(5)盆腔子宫内膜异位症的典型体征是子宫后倾固定，在宫骶韧带、子宜后方或直肠子宫陷凹部扪及触痛性结节，或在子宫一侧或双侧扪及与子宫粘连固定伴有轻压痛的卵巢内膜异位囊性包块。　　(6)盆腔B超检查可明确盆腔包块位置、大小和性质。　　(7)卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，可经阴道后穹抽出巧克力样陈旧血液。　　(8)必要时可经腹腔镜检查或剖腹探查确诊。　　2.子宫腺肌病系指子宫内膜生长至子宫肌层内，多发生在30岁以上的经产妇。痛经为本病的典型症状。　　(1)痛经的性质与盆腔子宫内膜异位症相似，甚至更为严重。　　(2)痛经逐年加剧，伴有经量增多，经期延长。　　(3)盆腔检查时子宫呈均匀性增大至6周或2个月妊娠大小，以后壁增厚为多，或子宫有局限性结节样隆起，特别是经期时子宫压痛明显。　　(4)B超检查可能在于宫肌层中见到因种植内膜所引起的颗粒状或局限性回声增强。病变在后壁时，内膜和宫腔线前移。　　3.慢性盆腔炎　　(1)患者多有不育及以往急性盆腔炎的病史，或有肺结核特别是结核性腹膜炎史。　　(2)平时即有轻度下腹疼痛、不适，至经期加剧。　　(3)妇科检查子宫活动性差，在子宫两侧扪及增大的附件包块或宫旁结缔组织增厚，有压痛。　　(4)经前诊断性刮宫内膜活检阳性可确诊生殖系统结核，但活检阴性不能排除结核的可能。　　(5)子宫输卵管碘油造影对诊断生殖系统结核极有价值。　　(6)腹腔镜检查可明确诊断。　　4.子宫肌瘤除黏膜下肌瘤可诱发痛经外，一般肌瘤多无痛经。　　(1)黏膜下肌瘤在经期可能有阵发性下腹痛和下坠感，常伴有月经过多、经期延长或不规则阴道流血。(2)盆腔检查除黏膜下肌痛合并有浆膜下或肌壁间肌瘤可扪及增大而不规则的子宫外，单纯黏膜下肌瘤子宫呈均匀性增大，表面光滑。　　(3)诊断性刮宫时可探到宫腔内有高低不平的突起。　　(4)子宫碘油造影特别是宫腔镜检查均可以确诊。　　5.盆腔淤血综合征是由于盆腔静脉血流缓慢、淤滞而引起的一种综合征。患者多为已生育两次或有多次流产史的妇女，其症状的出现多在末次分娩或流产后不久。　　(1)临床表现主要有下腹坠胀、下腹及腰骶部疼痛，常伴有月经过多，白带增多。劳累、性交、久站、久坐后症状加重，平卧后减轻。　　(2)有的患者可有尿路刺激症状。　　(3)半数患者有痛经，表现为经前数日即出现下腹及腰骶部胀痛不适，月经来潮时加重，经量减少后明显减轻以至消失。　　(4)体格检查可发现下腹两侧有深压痛，无肌紧张及反跳痛;阴道充血，宫颈肥大而软，略呈紫蓝色，有举痛;子宫体稍大，多为后位，宫旁有类似海绵状增厚感，但无包块或结节。　　(5)经阴道盆腔彩色B超可能显示扩张的静脉。　　(6)盆腔静脉造影时，在注入造影剂后20—40s摄片上仍有不同程度的造影剂残留即有助于诊断，但目前多采用腹腔镜检查确诊。　　6.生殖系统畸形在先天性生殖系统畸形中，有正常发育的子宫同时合并处女膜闭锁、阴道横隔、始基子宫或阴道斜隔的患者，在青春期后，因月经无法排出或排出不畅可引起痛经。　　(1)青春期妇女无月经来潮，但有周期性腹痛，且腹痛逐月加剧。　　(2)腹部检查在下腹部正中可能扪及不活动且有压痛的包块。　　(3)妇科检查处女膜闭锁无孔，膜呈紫蓝色向外膨出，肛查扪及向直肠膨出、下极接近肛门的囊性包块为处女膜闭锁畸形。　　(4)处女膜无孔，但色泽正常，不向外膨出，肛门内扪及的囊肿位置较高为阴道完全性横隔。　　(5)如有月经来潮伴剧烈痛经，而在子宫一侧扪及有压痛的包块时则应考虑为始基子宫。　　(6)有月经来潮，伴痛经，在阴道旁一侧扪及包块可能为阴道斜隔畸形。　　7.子宫内放置节育器凡子宫内有节育器存在，平时出现下腹不适，伴有痛经，妇科检查盆腔正常时，应首先考虑为节育器所致痛经。取出节育器后如痛经消失可确诊。