肾癌的症状：　　肾脏位置隐蔽，因此肾癌往往缺乏早期症状和体征。肾癌患者就诊时的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。肾与外界主要的联系是尿，因此血尿是发现肾癌最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方可出现，因此已不是早期病状。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联症”，病人就诊时可具有1~2条症状，三者俱全者占10%左右，很少可能治愈。肾癌可能在有明确临床表现前已有远处转移，由于肿瘤的转移灶症状前来就诊而被发现肾癌的情况也并不少见。另外，随着B超、CT在临床的广泛应用，因其他原因作上述检查时偶然发现肾癌患者越来越多见。　　(1)血尿：肾癌侵入肾盂后可出现不同程度的血尿，约40%～60%的病人会出现不同程度的血尿。常为间歇性全程无痛肉眼血尿，有时有条索状血块，系输尿管管型，有时也表现为持续镜下血尿。血尿程度与肾癌体积大小无关，血块堵塞输尿管时可引起肾绞痛。　　(2)疼痛：肾癌引起的疼痛多发生于腰部，性质为钝痛，发生率约为20%。疼痛常因肿块增长牵张肾包膜引起，肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。　　(3)肿块：约20%的肾癌患者就诊时可发现腹部肿块，位于上腹部肋弓下，可随呼吸运动而上下移动。检查者所触及的可能是肿瘤本身，也可能是被肿瘤推移的肾下极。肿瘤侵犯肾脏周围的脏器或肌肉组织时，则完全固定不动。　　(4)肾外表现：肾脏既是一个重要的代谢器官，又是一个内分泌器官。肾癌患者约1/3以上可出现肾外全身症状，为肾癌的诊断提供了重要的线索。　　①血沉快：约半数左右的肾癌患者血沉快于正常人，目前尚未发现血沉增快与肾癌的确切关系，但血沉快的肾癌病人病情发展快、预后差。临床上对持续血沉快的病人应做肾脏B超检查以除外肾肿瘤。　　②发热：在肾癌病人中极为常见，多数为低热，持续或间歇出现。最近的研究发现，25%的原发肿瘤可异位分泌白细胞介素-6，可能与发热有关。临床上任何原因不明的发热，应排除肾癌引起的可能性。　　③高血压：发生率约20%，必须是肾癌切除后血压恢复正常方可列为肾癌引起的高血压。肾素分泌过多、肿瘤内动一静脉瘘、肿瘤压迫。肾血管都可能引起高血压。　　④高血钙：肾癌可伴有高血钙，发生率约10%。可能与肿瘤产生的一种类似于甲状旁腺素相关蛋白的多肽有关，有时高血钙还可能由肿瘤转移至骨骼引起。　　⑤红细胞增多症：肾癌可表现为红细胞增多症，即红细胞比容超过50%，血红蛋白>155g/L，一方面是肾肿瘤内动一静脉瘘和氧不足所致，另一方面可能是肿瘤直接分泌红细胞生成素或肿瘤压迫造成正常肾组织缺血、刺激分泌红细胞生成素。　　⑥肝功能异常：发生率约15%～20%，并非肝脏转移引起。切除肾肿瘤后肝功能可恢复正常，否则很可能有肝脏转移灶。　　⑦其他：贫血、体重减轻、血清碱性磷酸酶升高、淀粉样变及神经病变等都可能发生在肾癌患者身上。　　(5)精索静脉曲张：特点为平卧位后不消失，可能是由于肾静脉或下腔静脉内瘤栓阻碍精索静脉内血液回流引起。　　(6)转移灶：约20%～35%的肾癌病人在就诊时即已发生了转移，另有约6%～15%的病人是因肿瘤转移的症状而前来就诊。肾肿瘤发生转移往往较早，而且转移部位多变，几乎可见于身体的任何部位，故对于出现在身体征何部位的异常肿物，尤其是来源不明的，都应想到肾癌转移的可能。　　肾癌晚期表现：　　(1)精索静脉曲张：常发生在左侧.为肿瘤压迫精索静脉引起，为继发性病变，平卧后曲张静脉不消失，表示静脉内有阻塞(或癌栓)。当下腔静脉受侵可同时有下肢水肿出现。　　(2)晚期可发生远处转移：肺转移占75%，软组织为36%，骨为20%，肝为18%，同侧临近淋巴结、肾上腺、脑、对侧肾、皮肤、中枢神经系统约为8%。　　(3)恶病质、消瘦、乏力、厌食等等。

　　肾癌的诊断：　　1.病史。　　2.体格检查。　　3.实验室检查及影像学检查。　　(1)超声检查：超声检查简便易行，无创，发现肾脏肿瘤的敏感性较高，是首选的检查方法。由于B超检查在临床的广泛应用，无症状肾癌的发现率大大提高。肾细胞癌的声像图可表现为肾切面失常、肾实质内局限性回声异常及肾实质受压等。彩色多普勒能显示恶性肿瘤的血流，脉冲多普勒能有效确定肿瘤血流。肾脏恶性肿瘤中77%可探及动脉血流，脉冲多普勒频移超过25kHz，可作为鉴别良恶性肿瘤的一个指标。B超在鉴别肾脏实性疾病和囊性疾病时，敏感性较高，但对直径<2cm,或声像图不典型者，诊断有一定困难。　　(2)X线及尿路造影检查：对肾癌诊断的价值不大，尤其当肾癌体积较小、仅限于实质内时，X线及尿路造影检查可显示无异常改变。当肿瘤继续发展后，X线平片可显示肾外形增大、轮廓改变，约5%～10%的。肾癌可显示钙化，钙化的密度较低，呈细点状，亦可在肿瘤周围成为钙化线、壳状。尿路造影可显示因为肿瘤推移、压迫集合系统造成的肾盂、肾盏变形、狭窄、拉长、移位等改变。还可以了解双侧肾脏的功能以及肾盂、输尿管和膀胱的情况，对治疗有重要价值。　　(3)CT是目前诊断肾癌最可靠的影像学检查方法：CT可发现无症状的早期肾癌，除清楚显示肿瘤的大小范围外，还可判断肾癌是否侵及邻近器官组织或转移。CT是一种较理想的肾癌术前分期方法，正确率可达90%，病理有肾周蔓延者80%在CT上可显示，表现为肿瘤边缘模糊，肾筋膜增厚，肾周脂肪囊消失，腰大肌浸润，腰椎骨质破坏等。通过测定肿瘤的CT值及静脉注入造影剂后CT值的改变，可对良恶性肿瘤的鉴别诊断提供重要的参考依据。平扫时，表现为肾实质性软组织肿块，肿瘤局部隆起外突，肾轮廓改变，肾癌组织的CT值通常在30～50HU之间，略高于正常肾组织;增强扫描后肾实质的CT值达120HU，肿瘤的CT值亦有增强，但明显低于正常肾组织。　　(4)MRI:MR1对肾癌的诊断敏感性和准确性与CT相仿，在显示肾静脉或下腔静脉、周围器官受累及良恶性肿瘤鉴别诊断等方面优于CT。MRI理论上的优点并不总是对临床诊治提供很大帮助，所以MRI并不作为肾癌病人的常规检查，只有当CT和超声检查提供的资料对肿瘤的鉴别诊断和分期不够满意时，才考虑选择MRI检查。　　(5)肾动脉造影：属于有创检查，可发现尿路造影时肾盂肾盏未变形的肿瘤。肾癌表现有新生血管、动静脉瘘、造影剂池样聚集、包膜血管增多等改变。当向肾动脉内注射肾上腺素时，正常肾脏血管和良性肿瘤血管收缩，肾癌组织内的血管无反应。对孤立肾的肾癌等拟行肾部分切除术的病人，肾动脉造影可提供肾实质的血供情况，对术式的选择和估计剩余肾组织的血液循环情况有重要意义。　　(6)病理学检查：肾癌又称肾细胞癌.起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上，下极为多见，少数侵及全肾;左、右肾发病机会均等，双侧病变占1%～2%。可由手术切除组织、转移灶活检等获得组织。病理分型：肾细胞癌(RCC)：占成人肾恶性肿瘤的80%～85%。包括①透明细胞癌：最常见;②颗粒细胞癌：③未分化癌。　　4.TNM临床分期　　Tx 不能估计原发肿瘤。　　To 未发现原发肿瘤。　　T1 肿瘤局限于肾，最大直径不超过7cm。　　T2 肿瘤局限于肾，最大直径超过7cm。　　T3 肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉，或侵及肾上腺或肾周组织，但未超过肾周筋膜(Gerota膜)。　　T4 肿瘤侵透肾周筋膜，向邻近器官组织直接蔓延。　　Nx 不能估价局部淋巴结 No 无局部淋巴结转移　　N1 单一区域淋巴结转移。　　N2 多个区域淋巴结转移。　　Mx 不能估价远处转移 Mo 无远处转移　　M1 有远处转移　　5.ROBSON肾癌分期　　Ⅰ期：肿瘤限于肾实质内。 Ⅱ期：肿瘤延伸至肾旁间隙，但局限在肾周筋膜内。　　Ⅲa：肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉。　　Ⅲb：肿瘤有局部淋巴结转移。　　Ⅲc：Ⅲa+Ⅲb　　Ⅳa：肿瘤直接侵犯邻近器官(肾上腺除外)。　　Ⅳb：远处转移。　　6.诊断分析　　肾癌病状多变，容易误诊。典型三大症状：血尿、疼痛和肿块都出现时已是晚期，因此其中任何一个症状出现时即应引起重视。当出现肾癌的肾外表现时，也应当作肾脏B超检查以除外肾肿瘤。　　鉴别诊断：　　(1)肾脏囊肿：典型的肾囊肿从影像学检查上很容易与。肾癌相鉴别，但当囊肿内出血或感染时，往往容易误诊。需结合病史及临床表现，综合分析做出诊断。　　(2)肾脏假瘤：肾脏形态异常、感染性包块、梗死灶、血肿、局限性肾积水以及肾血管畸形在影像学检查中可表现为肾脏占位性表现，但通过仔细询问病史及伴随的临床症状往往可做出鉴别诊断。CT扫描及增强扫描有助于定性诊断，必要时B超引导下针吸细胞学检查或穿刺活检可有助于诊断。　　(3)肾血管平滑肌脂肪瘤：是一种较为常见的肾脏良性肿瘤，由异常血管、成团的脂肪组织以及平滑肌组织组成。肾癌不含脂肪组织，CT扫描可发现脂肪组织的存在，是鉴别诊断的常用方法。当肿瘤成分中脂肪组织含量极少时，会造成诊断困难。　　(4)肾脏淋巴瘤：约1/3的淋巴瘤患者肾脏受累，影像学检查可发现肾脏肿块。多数病人已出现全身转移，肾脏肿块一般不是同时并发肾癌而是转移灶。但少数淋巴瘤患者，肾脏肿块首先被发现，此时往往难以与肾癌相鉴别。　　(5)肾转移癌：肾脏血运丰富，因此其他实性脏器恶性肿瘤，如肺、乳腺、黑色素瘤等易转移至肾脏。肾转移癌实际临床发病数可能高于肾癌，但因多数为尸检发现，临床重要性比软小。转移癌在血管造影时肿瘤表现为典型的无血管，肿瘤小而多发。　　辨证：　　辨虚实：本病属本虚标实之证，虚指肾气虚，肾阴不足，或脾肾两虚，晚期则气血双亏。实指湿热下注，痰湿毒聚，气血淤滞等。　　辨血尿;血尿伴腰痛，舌红苔黄脉滑，多为湿热;血尿，腰痛如锥，舌暗有瘀斑脉涩，多勾血瘀;血尿，头晕乏力，舌胖有齿痕脉弱，多为脾不统血。

　　肾癌的治疗概要：　　肾癌中医以清利湿热、理气活血，化痰散结、解毒为则。手术切除是肾癌的主要治疗方法。放疗和化疗一般可作为手术前后的辅助治疗。可减少术中出血及手术操作造成的肿瘤转移。放疗用于肾癌术前或术后的辅助治疗。　　肾癌的详细治疗：　　肾癌的治疗：　　(一)中医治疗　　治疗耍点：本病本虚标实，全身为虚，局部为实，故治疗应扶正与祛邪兼顾。早期祛邪为主，兼以补肾，中期扶正与祛邪并重，晚期补气养血为主，兼以祛邪。扶正以滋肾阴、补肾阳、补脾气、益气养血为主，祛邪以清利湿热、理气活血，化痰散结、解毒为则。　　1.辨证论治　　(1)肾虚毒聚证　　症见：神疲乏力，腰酸痛，血尿，或午后低热，舌淡红，苔薄白，脉沉细。　　治则：补肾解毒　　方药：六味地黄丸加减。　　生熟地各12g，山药12g。山萸肉12g，丹皮12g，茯苓30g，黄芪15g，女贞子12g，补骨脂12g，怀生膝12，大小蓟各15g，半枝莲30g，土茯苓12g，仙鹤草30g　　(2)湿热瘀毒证　　症见：腰部或上腹部包块，腰酸痛，血尿，口干苦，渴喜凉饮，纳呆。恶心呕吐，低热.舌暗红，苔白或黄腻，脉弦滑。　　治则：清热利湿，化瘀解毒　　方药;五淋散合桃红四物汤加减。　　茯苓30g，当归12g，生甘草12g，赤芍15g，栀子12g，姜半夏12g.竹茹6g，瞿麦20g，小蓟气血双亏　　症见：消瘦，神疲乏力，面色无华，心悸气短，头晕，腰部肿块疼痛，血尿，纳呆，口干，低热，舌淡红，苔薄白，脉细弱。　　治则：益气养血，解毒　　方药：八珍汤加减　　黄芪30g，党参12g，茯苓12g，白术12g，生地15g，当归12g，赤白芍各15g，炒枣仁15g，珍珠母30g，白英15g，半枝莲15g，焦山楂15g　　(3)阴虚火旺证　　症见：消瘦，低热，五心烦热，腰膝酸软，腰酸痛，血尿，口干，头晕耳鸣，舌质红，少苔或苔花剥，脉细数。　　治则：滋阴清热，解毒　　方药：知柏地黄汤加减　　知母12g，黄柏12g，丹皮12g，生地15g，山萸肉15g，茯苓15g，玄参15g，女贞子15g，青蒿12g，鳖甲15g，大小蓟各15g，藕节炭12g，半枝莲30g。　　加减　　血尿：酌加生侧柏叶、小蓟、仙鹤草、槐花炭、蒲黄炭、贯众炭、藕节炭、茜草炭、煅花蕊石、般龙牡、三七粉等。　　腰痛：肾虚者加怀生膝、杜仲、桑寄生、续断等。血瘀者加桃仁、红花、没药、五灵脂等。　　2，常用植物药制剂中成药　　鳖甲煎丸：适于肾癌血瘀证，每次1丸，1日2次。　　六味地黄丸：适于肾癌肾阴不足证，每次30粒.1日2次。　　金匮肾气丸：适于肾癌肾阳虚证，每次1丸，1日2次。　　(二)西医治疗　　手术切除是肾癌的主要治疗方法。放疗和化疗不能使肿瘤彻底控制，一般可作为手术前后的辅助治疗。内分泌治疗晚期肾癌可使少数患者的肿瘤部分退化。免疫治疗可能对肿瘤的发展有一定的抑制作用。　　1.药物治疗　　化疗：肾癌化疗的效果较差，常用的化疗药物有：VLB、MMC、羟基脲(HU)、优福定(UFT)、博来霉素(BLM、阿霉素(ADM)、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、环磷酰胺(CTX)和顺氯氨铂(DDP)等，化疗的总有效率仅有6%～19.6%。　　激素治疗：有效率约10%左右(2%～17%)，常用药物及服法如下：　　甲孕酮 500mg，口服，每日2次。　　甲地孕酮　　160mg，口服，每日1次。　　丙酸睾丸酮100mg，肌肉注射，每周2～3次。　　2.免疫治疗和生物治疗：非特异性免疫方面最常用的是卡介苗。方法：每次5mg，大腿内侧皮内注射，每周1次，共用6周。　　特异性免疫目前用于临床的有：　　免疫核糖核酸(IRNA)，可使晚期肾癌缩小，有效率为22%，不良反应少。　　干扰素(IFN)：(有效率16%)，用法：自3×106IU开始，每周皮下或肌肉注射3次，以后逐渐增加到9×10^6IU，每周3次，以8周为1疗程，有效者可继续应用直到肿瘤进展为止。　　干扰素与抗癌药物联合治疗肾癌取得了一定的成效。干扰素加5一Fu，证明有协同作用，大规模的研究结果IFN—α有效率为15%，5一Fu低于10%，而IFNα加5一Fu有效率为33.3%。　　白介素一2(interleukin-2，IL一2)：在美国IL一2是唯一被批准应用于转移性肾癌的药物。常用方法：高剂量IL-2 60～72万IU/kg静脉注射Q8h连续5天，每2周重复，总的反应率为15%～25%，CR率为3%～10%，CR的患者中80%能生存10年以上。然而由于副反应较大，并不是所有的转移性肾癌患者都能够耐受。低剂量组IL-2　　7.2～20万IU/kg，疗效明显下降。剂量限制性毒副反应，主要表现为低血压和血管外漏综合征，也可出现其他严重毒性反应。身体健康、心肺功能良好及先行肾切除者的有效率一般较高。　　3.外科治疗：根治性肾脏切除术仍是肾癌治疗的黄金标准，切除范围包括：Gerota筋膜及其内的全部内容。首先作肾血管结扎可减少术中出血及手术操作造成的肿瘤转移;对术前CT检查证实肾上极未受累、肾上腺无转移的患者不应常规行同侧肾上腺切除;是否行区域淋巴结切除这个问题目前仍有争议，但多数学者认为常规做区域淋巴结切除有重要意义;肾静脉及下腔静脉内的癌栓应当手术时同时取出，必要时需切除一段下腔静脉。单纯肾切除已不常用，属姑息性手术;部分肾切除、肾肿瘤剜除术仅限于特定的病理情况：孤立肾肾癌、对侧肾因为某些病变功能丧失或不全、双侧肾肾癌、肿瘤直径较小(3cm以下)的局限化肾癌;对单发的，部位适宜的转移灶，可以做病灶的切除术。　　(1)根治性肾切除术　　肾癌侵入肾静脉及下腔静脉或更高水平的腔静脉或进入心房内，虽有腔静脉瘤栓，但未发生淋巴结转移及远处转移者，仍可实行根治性切除术。肾癌有转移者，肓报告将原发肾癌切除后肺转移灶自行消退。　　(2)部分肾切除　　双侧肾癌或孤直肾癌，以及对侧肾功能不好者.肾癌<5cm者，可行保留肾组织的肾癌手术。　　(3)血管栓塞肾切除术　　肾切除在栓塞后3～5天进行.由干栓塞引起全身反应大，应慎重选用。　　(4)肾癌对放疗及化疗不敏感，生物治疗尚有一定的疗效。晚期肾癌采用皮下注射白细胞介素-2(IL-2)，同时给予干扰素(INF-n)及5-Fu，可使部分患者治愈或缓解，也可作为肾癌手术后的辅助治疗。　　4.放疗、化疗及激素治疗：放疗用于肾癌术前或术后的辅助治疗，至今尚未证实术前放疗的有效性，术后放疗可使残瘤缩小或消失，但未能证实能改善存活率。现在公认肾癌细胞对细胞毒药物有多重耐药性(MDR)是化疗失败的主要原因，目前已找出多种MDR的逆转剂，但临床应用疗效欠佳。对晚期肾癌作激素治疗的基础是1949年Kirkman及Bocon证实雌激素诱导叙利亚豚鼠透明细胞肾癌模型而开始的，目前没有证据支持激素疗法，如雄激素、孕激素、抗雌激素、三苯氧胺等治疗肾癌的有效性。

　　肾癌的病因概要：　　肾癌的病因至今尚不清楚，流行病学家曾经过大量的调查，发现吸烟、肥胖、职业、药物、高血压、食物、家族史等与肾癌的发病有关。病理：肿瘤本身大都呈实性分叶状，发生液化坏死可形成囊腔，有些病例还可含多少不等的钙化物质。　　肾癌的详细解释：　　(1)吸烟　　大量的前瞻性研究证实吸烟是患肾癌的中等度危险因子，少量、中等量、大量吸烟者患肾癌的相对风险分别是1.1、1.9和2.3，并与吸烟时间的长短和开始吸烟的时间相关。　　(2)肥胖　　有关体重与肾癌相关性的研究表明：体重增加，发生肾癌的危险性上升，肥胖是肾癌的危险因素之一。　　(3)职业　　有些研究显示暴露于镉工业的人员患肾癌的危险性增加，在焦炉工人中因肾癌死亡的人数明显高于其他人群，职业暴露铅也与肾癌的发生有关。　　(4)食物　　饮酒、咖啡、动物蛋白消耗量等与肾癌的发生没有明确的相关性。动物实验已证明维生紊A不足可以使细胞反分化和化生，从而增加癌的发生。　　(5)药物　　化学物质特别是激素在动物和人类可能引起癌，仓鼠用己烯雌酚可形成肾皮质癌。有报道利尿剂可能是促进肾癌发生的因素，止痛药滥用尤其是含非那西汀的易患肾癌。　　病理：　　肾癌大多发生于一侧，少数发生于双侧肾脏。左右肾脏发病率无明显差异，发生于肾上极者较多，下极及其他部位较少。肿瘤直径多为5～10cm.有些直径可达30cm，亦有直径仅2～3cm者。肿瘤本身颜色多样，可呈灰白、黄、红、棕、黑等色，与相邻肾实质界限一般清楚，往往有假包膜形成。肿瘤本身大都呈实性分叶状，发生液化坏死可形成囊腔，有些病例还可含多少不等的钙化物质。　　肾癌的组织来源目前基本上肯定了来自近曲管上皮细胞。组织类型最多见的是肾腺癌，细胞排列成实体团块、条索状、腺管状或乳头状。癌细胞大致可分为透明细胞和颗粒细胞。透明细胞最多见，细胞体积大，多边形轮廓清楚，胞浆富含脂质、糖原而淡染，空泡状或完全透明。颗粒细胞一般较透明细胞小，呈立方形、圆形或多边形，胞浆细颗粒状、乳头状。肾细胞癌约占肾细胞癌的15%，可为多中心性和双侧性，肿块倾向局限于肾内，并可呈广泛坏死，以复杂的乳头状构型为主要特征，间质常有明显的嗜中性白细胞或泡沫细胞浸润，预后比常见腺癌好。肾嫌色细胞癌约占肾细胞癌的5%，癌细胞浆含丰富线粒体，肿块常单个，境界鲜明，灰至棕色，无出血、坏死形成;镜下以腺泡状排列为特征，胞浆丰富、淡红色，常有核周围透明区，需注意与肾嗜酸细胞瘤鉴别。集合管癌占肾细胞癌1%～2%，肿块位于肾髓质，常向肾盂扩展;镜下呈腺管、乳头状结构，间质为丰富纤维结缔组织。肾髓质癌发生于’肾髓质，镜下呈现空网状卵黄囊样或腺样囊性构型，在丰富间质内癌组织常分化差，并混有中性白细胞和淋巴细胞浸润。肉瘤样肾细胞癌又称癌肉瘤，约占成人肾细胞癌的1%，大部分病例由梭形或多形性瘤巨细胞组成，形似肉瘤结构，肉瘤成分常为恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤或血管肉瘤。