诊断思路　　一、询问病史　　烧心多发生在餐后，特别是饱餐之后更容易发生。进食白薯、饮酒或者服用阿司匹林，皆可诱拉烧心症状或者使原有症状加重。严重时可发生疼痛，疼痛范围不限于剑突及胸骨后，可扩展到前胸、颈部，卧位或前躬位时症状加重。站立、饮水或服用制酸剂可使症状减轻或缓解。因此，询问病史时应该考虑如下问题：病程长短、症状严重程度以及与饮食的关系。有无长期饮酒、进食过热食物、胃部手术、溃疡病史、呕血及便血史。是否伴有反酸、打嗝、吞咽困难、吞咽疼痛、腹胀、消瘦等。患者有烧心或反酸，即可确定有食管反流。 二、伴随症状或体征 l、烧心伴反酸 多见于溃疡病、胃炎、反流性食管炎等。2，烧心与反酸伴进餐后上腹胀满、打嗝、嗳气见于慢性胃炎、食管裂孔疝、幽门梗阻等。　　3，烧心与反酸伴食欲不振见于慢性胃炎、胃癌等。　　4，烧心与反酸伴吞咽困难见于食管癌、反流性食管炎、继发食管狭窄等。　　5，烧心与反酸伴呕吐、便血 见于溃疡病、胃癌等。　　6，烧心与反酸伴吞咽痛 见于反流性食管炎、食管癌等。　　7，烧心与反酸伴进行性消瘦 见于食管癌、胃癌等。　　8，烧心与反酸伴腹胀 见于各种原因引起的腹水、晚期妊娠、巨大卵巢囊肿、肝脾高度肿大等。　　三、体格检查　　注意患者营养状态，皮肤、黏膜是否苍白，腹部是否膨隆，有无腹水征、妊娠、巨大肿物，肝、脾是否明显肿大，有无胃型、肠型及胃肠蠕动波，有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、振水音等。　　四、辅助检查　　1，血液检查 包括血常规、电解质、血糖、肝功能和肾功能、电解质和肿瘤标志物等。　　2，X线检查 食管吞钡X线检查对食管癌、食管裂孔疝和贲门失弛缓症等具有诊断价值，如贲门失弛缓症时有典型的“鸟嘴”征，食管癌时可见到龛影。严重的反流性食管炎也可发现阳性X线征。　　3，内镜检查 为诊断消化道疾病最有价值的方法之，可以观察到黏膜病变的情况，同时可以活检取得组织进行病理检查。　　4，食管测压和24小时食管pH监测 食管测压可检查LES压力及食管体部蠕动情况，包括静态食管测压及24小时连续食管压力测定。24小时食管pH监测是诊断胃食管反流的“金标准”，可确定是否存在胃食管酸反流，酸反流的程度、类型以及症状是否与酸反流有关。　　5、食管滴酸试验 将胃管插到食管下端(食管下括约肌上5cm)，将生理盐水滴入，然后在被检查者未察觉的情况下以O，1mol/L稀盐酸滴入，如发生烧心，表明食管黏膜敏感性增高。对鉴别食管炎及心绞痛有帮助，也是诊断食管疾病的方法之一。　　鉴别诊断　　一、食管动力异常　　1，胃食管反流病(gaitroesephageal reflux disease，GERD)　　是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心、胸痛等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气管等食管以外的组织损害，是消化系统常见病之一。约20%～30%的胃食管反流病患者内镜下可见食管黏膜糜烂或溃疡等炎症改变，称为反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)。多数胃食管反流病患者虽有烧心等症状，但内镜下未见食昔黏膜糜烂或溃疡等改变，称为非糜烂性胃食管反流病/内镜阴性反流病(non—erostve gastroesophageal retlux disease/negative-endoscopy reflux disease。NERD)。　　诊断要点 GERD的诊断主要依赖于以下几个方面。①有明显的反流症状，表现为烧心、反酸、上腹饱胀、暖气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼样或针刺样疼，常发生于餐后0，5～l小时。平卧，进食甜食、酸性食物，均可诱发并加重症状。②内镜下可有反流性食管炎的表现。③过多胃食管反流的客观证据。确切的病史，典型的烧心、反酸症状对于诊断无合并症的GERD具有足够的敏感性和约90%的特异性。对于症状不典型患者，常需结合内镜检查、放射影像学、24小时食管pH监测和诊断性治疗等检查技术和手段进行综合分析来做出诊断。　　2，食管裂孔疝 食管裂孔疝是指胃和(或)其他组织脏器通过膈食管裂孔凸人胸腔，为膈疝中最常见的一种。临床主要表现为三个方面：①胃食管反流症状;②并发症症状：包括出血、食管狭窄、疝囊嵌顿;③疝囊压迫症状：当疝囊较大压迫心、肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状，压迫食管时可感觉胸骨后食物停滞或吞咽困难。　　诊断要点①X线检查是诊断食管裂孔疝的主要方法。x线钡餐可见：a，直接征象，有6种。1，膈上疝囊;2，食管下括约肌环(A环)升高和收缩。3，疝囊内有粗大迁曲的胃黏膜皱襞影; 4，食管胃环(B环)的出现;5，食管囊裂孔疝可见食管一侧有疝囊(胃囊)，而食管一胃连接仍在横膈裂孔下;6，混合型可有巨大疝囊或胃轴扭转。b，间接征象，有3种。1，横膈食管裂孔增宽(>4cm);2，钡剂反流入膈上疝囊;3，横膈上至少3cm外有凹环，食管缩短。②内镜检查：与X线检查可相互补充协助诊断，有如下6种表现。a，食管下段齿状线升高，b，食管腔内有潴留液体;c，贲门口扩大和(或)松弛;d，His角变钝;e，胃底变浅;f，膈食管裂孔宽大而松弛。③食管测压检查：a，食管下括约肌(LES)测压时出现双压力带;b，食管下括约肌压力(LESP)下降，低于正常值。　　3，贲门失弛缓症 是以下食管括约肌不能松弛及食管体部缺乏推进性蠕动为特征的食管神经肌肉功能障碍性疾病。本病较少见，男女发病率相似，发病年龄在20～40岁。临床表现为吞咽困难、烧心、反酸、胸痛、呼吸道症状和体重减轻等。　　诊断要点①x线检查是首选方法，食管吞钡造影可见食管下端光滑、逐渐变细呈鸟嘴状，狭窄上端食管扩张，原发性蠕动减弱或消失。胸片显示纵隔增宽，当食管内潴留大量食物和气体时。可见食管内气液平面。②食管测压可见LES静息压上升，吞咽时LES不能松弛或松弛间隙缩短，食管体部蠕动减弱或消失。③内镜硷查对鉴别诊断有无贲门胃底恶性病变有意义。　　4，弥漫性食管痉挛 本病是一种原发性食管动力障碍性疾病，通常在同一时间内有重复的非蠕动性而又强烈的食管收缩。临床上主要表现为吞咽困难和胸痛，呈间歇性发作。　　诊断要点 诊断主要依靠食管测压和x线钡餐检查。①x线典型表现为食管下2/3段蠕动减弱，无收缩波，而食管各段同时出现非推进性的重复收缩波。食管腔呈一系列同轴狭窄，或呈现单纯性狭窄或节段性痉挛，第三收缩波的出现使食管星螺旋状或念珠状狭窄。②食管测压表现为食管下l/3或2/3段运动失调，各段食管非推进性不协调收缩，出现高振幅、长时间的巨大波形及重复的双相波形。　　5，贵门及胃切除术后 贲门癌手术、胃全切除或胃大部分切除术后，正常的抗反流作用消失，胃的容量减小，十二指肠内容物容易反流入食管而引起烧心、反酸及胸骨后疼痛等症状。诊断有赖于手术史、症状和x线及内镜检查等。　　二、食管解剖异常　　食管憩室：食管憩室一般发生在三个部位。①位于咽食管连接处，称咽食管憩室(Zenker憩室);②位于主支气管、气管分叉处，称为胸中部憩室;③位于膈上，称膈上憩室。　　诊断要点①多发生在40岁以上的成人，男性多见;②X线吞钡或内镜检查可以确渗③多数食管憩室无临床症状，偶尔可发生食物反流、胸骨后痛、烧心等症状。　　三、酸相关性疾病　　1，消化性溃疡 消化性溃疡主要是指发生于胃和卜二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。烧心及反酸是消化性溃疡最常见的症状。十二指肠溃疡常在饭前空腹时发生疼痛或夜间痛，进食后缓解;胃溃疡多在餐后0，5～1小时后疼痛，至下次进餐前缓解。疼痛性质多为饥饿痛、灼痛或胀痛、钝痛，常伴反酸、嗳气、流涎等消化不良症状。偶有恶心、呕吐。可有与腹痛部位一致的局限性压痛。胃溃疡多在上腹正中剑突下或偏左;十二指肠溃疡则多在正中或偏右。出现球部或球后溃疡较深，达浆膜层的时候，常伴有腰背痛。　　诊断要点典型的临床表现为：①慢性过程(数年、数十年);②周期性发作(时好时犯，精神、饮食、寒冷气候等因素易致复发);③发作的时候上腹痛呈节律性。但必须指出的是，有溃疡症状者不一定患有消化性溃疡，而相当一部分消化性溃疡患者的上腹疼痛症状并不典型，甚至有些患者无疼痛症状，因此，确诊需要依靠内镜和(或)x线钡餐造影检查，前者尤有诊断价值。　　2，胃泌素瘤 又称为Zollinger—Ellison综合征，是胰腺G细胞肿瘤，可发生在任何年龄，但以30～50岁多见。男性略多于女性。由于胃酸分泌过多，可反流至食管引起烧心症状。其临床表现为：①消化性溃疡：慢性、顽固性、多发性和复发性，发病部位不典型、并发症发生率高;②腹泻;发生率为30%～50%，患者常出现间歇性水样便，并随溃疡症状的改变而变化，腹泻的出现可较消化性溃疡早数年或数月，每日可达10～30次不等，量可达2500～10 000ml，常伴低钾血症;③合并多发性内分泌腺瘤病综合征(MEN-I)：该综合征是一种常染色体显性遗传的遗传性疾病，常同时发生多个内分泌器官的多发性腺瘤。最常累及垂体、甲状旁腺和胰腺，其次为甲状腺和肾上腺，临床上会出现相应激素分泌过多的特有表现。　　诊断要点①定性诊断：胃液分析、胃泌素测定，促胰

　　病因和发病机制　　一、病因分类　　引起烧心与反酸症状的原因大致可分为8类。　　1，食管动力异常 胃食管反流病、贲门失弛缓症、食管裂孔疝、贲门及胃切除术后、神经一胍疾病和弥漫性食管痉挛等。　　2，酸相关性疾病 消化性溃疡、胃泌素瘤等。　　3，食管解剖异常 食管憩室等。　　4，上消化道肿瘤 食管癌、胃癌等。　　5，上消化道炎症 各种原因引起的食管炎、急慢性胃炎以及十二指肠炎等。　　6，胃排空障碍　　胃轻瘫综合征与幽门梗阻等。　　7，功能性消化不良。　　8，妊振。　　二、发病机制　　通常烧心被认为是胃酸分泌过多或者是含有胃酸的胃内容物反流到食管引起，但往往无胃酸过多或者反流的患者也可以出现烧心症状，因此，烧心的发病机制不仅是胃酸引起，还与下列因素有关。　　(一)食管抗反流屏障功能及廓清能力下降　　在正常情况下，食管有三种方式防止胃内容物的反流：　　1，下食管括约肌(lower esophageal sphincter，LES)是指食管下端约3～4cm长的环行肌束。正常人休息时LES压为l0～30mHg，为一高压带，可以防止胃内容物反流入食管。　　2，食管蠕动，可消除食管下端反流上来的胃内容物。　　3，经常吞咽下的碱性唾液可以中和反流到食管内的少量胃酸或酸性内容物。　　当以上这些功能发生障碍时，胃内容物可反流到食管内引起烧心症状。引起烧心不一定全是酸性胃内容物，在胃切除的患者，胆汁、胰液这些碱性分泌液反流到食管内，也可以引起烧心症状。还有一些因素可影响LES，使LES压力降低，如某些激素(如胰升糖素、胆囊收缩素、血管活性肠肽等)、药物(如钙通道阻滞剂、地酉泮、多巴胺等)、食物(如高脂肪、咖啡、巧克力等)。腹内压增高(如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等)及胃内压增高均可雌导致LES压降低而使得胃内容物反流，从而出现烧心的症状。　　(二)食管黏膜敏感性增加　　烧心的发生为酸反流或炎症介导刺激感觉传入途径引起。食管的肌层和黏膜内有迷走神经和脊神经未梢，症状的发生以谜走传入种经最为重要。在食管黏膜，接受化学性或机械性刺激的迷走神经传入纤维对引起反流具有重要作用，而脊髓传人神经对传递不适和疼痛起重要作用。食管炎时，食管黏膜对刺激敏感性增加，客易发生烧心。胃酸、胆汁、胰液都是对食管黏膜有刺激性的物质，这些物质如果反流到食管，不仅对食管黏膜有刺激作用，同时可使食管蠕动延缓及食管下括约肌松弛，进一步促使胃内容物反流。反流物损害食管黏膜上皮并使其脱落。若脱落的速度大于冉生的速度，就会发生食管炎及溃疡，使黏膜对刺激的敏感性进一步增加，烧心症状也就更加严重。　　(三)食管运动功能异常　　有试验以气囊扩张食管的下1/3处，约半数人可在剑突附近出现烧心症状，如果快速将水或者低浓度碳酸氢钠溶液注入食管内，也可以产生烧心的症状，说明机械扩张食管可以引起烧心症状。