临床表现特征及分型　　(一)头痛的表现特征（器质性头痛)　　器质性头痛一般特征为：各种不同的脑部器质性疾病引起的头痛，其起病形式可急可缓;病情进展或发作性;部位具有相对固定性;头痛性质有胀痛、钝痛、跳痛及撕裂痛等;使用精神药物治疗无效，但治疗原发疾病可获良效，这说明头痛的表现特征与原发病关系密切，故称为器质性头痛。另外，偏头痛及与食物及药物有关的头痛，虽然是脑功能有关的头痛，但也应归为器质性头痛。一切有关的心理疾病性头痛，为心理疾病的症状之一，则不归为器质性头痛。　　(二)分型及特征　　1.血管性头痛　　(1)典型偏头痛：偏头痛发作先兆时脑皮质血流量下降，对二氧化碳反应性有所下降，多在青春期发作，先兆出现闪光幻觉，服前冒金星或闪烁的暗点、偏侧头麻木、轻偏瘫及言语困难。发展期，器质性头痛的症状为开始眶上、眶后或额颞部钝痛，加重时带搏动性达顶峰，然后维持剧烈的固定痛。单侧或双侧各占半数，多持续1 d左右，睡眠后终止。严重者可持续2-3周，发作频繁常有恶心、呕吐、怕光，怕卢和(或)腹泻。这种头痛常与情绪、月经、食物及药物有关。青春期女性多见。　　(2)普通性偏头痛：无明显先兆，器质性头痛的表现可有前驱症状，如精神障碍、胃肠症状及体液平衡改变等。头痛常见双侧，持续较长，多有家族史。　　(3)其他如丛集性偏头痛、儿童偏头痛、腹型偏头痛、基底偏头痛等。　　脑电图可示普遍性高波幅、慢活动，易误诊为癫痫大发作。　　2.脑血管疾病的头痛　　(1)蛛网膜下腔出血：头痛发作急骤、剧烈，表现为“刀劈样”、“爆炸样”;部位多在双额、顶.枕部或全头部，可放射到双眼部，发生发胀性眼痛、颈痛、颈强直;伴有意识障碍或丧失，或精神错乱、惊厥发作，眩晕、脑神经障碍;腰穿脑脊液压力增高、三管为均匀血性。　　(2j高血压性头痛：严重的高血压及高血压危象时、头痛、头胀，额枕部尤重，低头加重.严重者全头痛，极剧烈，器质性头痛的症状伴恶心，血压控制后头痛缓解。嗜铬细胞瘤患者尿儿茶酚胺增加。　　(3)脑血管畸形头痛：往往头痛部为畸形的同侧，具有剧烈性、波动性，可出现眼肌障碍，对侧偏瘫，久之不停止时，要注意突发蛛网膜下腔出血。曾有23岁的偏头痛患者，持续性头痛3 d后，出现血管瘤出血。急症手术发现脑干动脉瘤破裂，手术中发生呼吸循环中枢抑制猝死。　　(4)脑动脉炎、缺血性卒中性头痛等。　　3.颅内压改变引起的头痛　　(1)颅内压降低性头痛：如腰椎穿刺后、白发性低颅内压症等，都可发生头痛、头晕、眩晕.严重者可站立不稳等。腰穿时脑脊液压力低。(2)颅内压增高性头痛：常见急性脑水肿致颅内压增高症性头痛，多为全头性头痛(脑膜痛、血管痛)，同时伴有其他颅压增高症状。颅内占位病变引起的头痛，器质性头痛的表现为动脉、静脉痛，脑膜痛及挤压牵拉痛，多为进行性加重，可有其他占位性症状和体征，如视乳头水肿等症状和体征。　　4.颅脑外伤性头痛　　引起颅脑外伤性头痛的常见因素：①头皮和颅外组织受伤;②蛛网膜下腔出血及硬脑膜下血肿;③颈神经损伤;④血管、脑膜损伤;⑤脑震荡后遗症。上述因素引起的头痛多半易诊断。但是，脑震荡后综合征是一个复杂的问题，头痛是其主要症状，还有乏力、头昏、失眠，头痛部位不固定。这类头痛若涉及法律问题就更难以诊断，尤其带有赔偿意向，更难确诊。必须要首先确定脑震荡的诊断，再考虑其诊断。　　5.癫痫性头痛　　癫痫引起的头痛，一般为头痛发作性癫痫和癫痫后头痛两大类。头痛的形式癫痫发作。多见于儿童，突然发作、头痛严重，全头痛、伴有意识障碍、呆滞，时间短暂，数分内停止。这时脑电图可有癫痫发作波活动。但是，这类患者也多伴有其他形式的癫痫发作。癫痫后头痛包括范围租广，各种不同类型的癫痫都可有头痛和癫痫后头痛，往往是发作性胀痛、跳痛，刀割样头痛，有的伴有植物神经症状，如腹痛、呕吐、心悸等，类同于丘脑性发作，但又不具有典型发作形式，这种头痛可称之为癫痫伴发或伴有头痛。还有症状性癫痫，如颅脑外伤后癫痫、肿瘤伴发癫痫、脑炎后遗症性癫痫等，大都伴有头痛、头胀、头晕和其他相应症状。　　总之，临床上，病人主诉器质性头痛的症状为持续性、进行性加重，而其他症状不突出的，应该进行多方面检查，寻求头痛原因，绝对不能轻易诊断功能性头痛。

　　诊断与鉴别诊断　　(一)诊断原则　　首先根据病史了解头痛的临床特征及伴发症状和体征，明确头痛为疾病的主要症状，且具较独有的特征。无其他多变心理症状;其次有把握地排除功能性头痛时。可考虑为器质性头痛，但须寻求器质性疾病病因学诊断;器质性头痛的诊断同时还须靠头痛的性质特征和伴发症状分析哪种器质性原因可能性大;再相应地根据推测的疾病进行有目标的多方面的检查，包括实验室及影像学检查;同时也安排除其他器质性原因，最后明确病因学疾病的诊断。　　(二)鉴别诊断　　首先与功能性头痛鉴别，完全排除了功能性头痛后，可考虑为器质性头痛;第二步。器质头痛的分类鉴别诊断，包括间接性器质性头痛和直接性器质性头痛的鉴别;最后病因学疾病的鉴别诊断。常见疾病鉴别如下。　　1.神经衰弱性头痛　　神经衰弱性头痛是功能性头痛的一种，并非器质性头痛。它的头痛并非是单一的主诉，而是伴多种主诉如失眠、记忆减退、注意不集中等。器质性头痛往往是一个单一的主诉症状，其他症状为辅，甚至很少述说;前者可头痛不固定，时好时环，其他症状可加重头痛，后者头痛较固定.性质严重，器质性头痛的检查可有波动性、进行性加重，头痛可加重其他症状;前者头痛数年无加重，也无阳性体征发现，后者头痛可在进行性加重的基础上，伴神经系统的其他症状和阳性体征;前者通过其他心理症状可明确诊断神经衰弱，后者经多方检查方可明确病因学器质性疾病的诊断。　　2.心理紧张性头痛　　情绪行为过度紧张引起的头痛是头痛阈值下降和(或)头部肌肉的紧张所致，并非有器质性损害;经常是突然心理应激性紧张，心烦及症状加重出现。器质性头痛是头痛加重，其他症状可能为头痛的继发症状;前者消除精神刺激、情绪放松后头痛消失，后者头痛无改变;前者为抑郁症时，可查到抑郁情绪，后者情绪变化不大;前者任何检查，无器质性疾病，但可明确心理疾病的诊断，后者可明确器质性疾病的诊断。　　3.肌紧张性头痛　　肌紧张性头痛的生理基础是头部和颈部肌肉持久性收缩。凡能引起这些肌肉的收缩原因都可引起紧张性头痛，实际上也是功能性头痛的一种。器质性头痛的诊断常见原因有：①与职业有关：文字工作者、计算机工作者、长期低头操作的技术工人等;②焦虑、紧张练合征：它们可引起头颈部肌肉紧张性收缩;③头、颈长期负重及肩负重。这类头痛表现为持续性钝痛、不适，与工作有关，器质性头痛重、头胀、头晕、头痛较轻等，与工作无关;前者较长时间体息后，头痛可缓解、消失，后者与休息无关;前者无器质性疾病，后者可查到器质性疾病。与心理紧张性头痛的区别，关键在于无其他心理症状，按心理疾病治疗及暗示治疗无效，器质性头痛与休息有关，可缓解。　　4.药源性头痛　　药源性头痛是神经受体、递质作用引起的头痛，与神经生化改变有关，停换药物大都可完全恢复正常。　　常见的引起头痛的药物有：①抗抑郁药;②抗精神病药物;③中枢兴奋药物;④抗癫痫药;⑤心血管药物;⑥降压药物;⑦小分子多肽及中药;⑧抗胆碱及拟胆碱药物;⑨肾上腺素能类药物等。药源性头痛不同于其他器质性头痛，器质性头痛的诊断特征是：服药后，尤其最初服药后就出现头痛;头痛往往是跳痛、胀痛;病人也感到头痛与药物有关;要求停、换药物，停换药后3 d内，头痛可消失，再服药又出现，但久服后头痛可耐受性消失。其他器质性头痛服药前出现。头痛固定，其变化与药物无关，停换药物头痛无改变，可查出神经系统体征。　　5.血管神经性头痛　　血管神经性头痛不同于其他器质性头痛。其特征是：①常见于青春期女性，其他器质性头痛可见于任何年龄，无性别差异;②前者具有明显发作性，后者很少具有明显发作性(癫痫发作外);③前者多为偏头痛，后者少见偏头痛;④前者发作停止后完全恢复正常，间歇期无任何症状，后者很少完全间歇，且可有其他器质性症状;⑤前者曾发作多年，也无异常发现，后者一般能明确病因学诊断;⑥前者发作时，脑电图可出现弥漫性、高波幅、慢活动，但却从未癫痫发作，后者是癫痫病人可见癫痫发作其他表现。　　6.器质性头痛疾病的鉴别诊断　　头痛是症状诊断，只以其症状特征为疾病诊断的条件;病因学疾病还须依疾病特征做鉴别诊断。

　　器质性头痛的病因概要：　　病因和因素主要有脑内感染性疾病、脑内寄生虫、脑烟雾病(钩端螺旋体病)、颅内各种占位性疾病、脑血管疾病、脑水肿、颅内压增高等。发病机制：器质性头痛的病因是神经性外伤、颅脑外伤及后遗症可引起痛觉及其感觉中枢损伤性兴奋，产生疼痛反应。下文同时还介绍神经病理基础解剖生理基础神经受俸基础。　　器质性头痛的详细解释：　　器质性头痛的病因及发生机制　　(一)病因和因素　　1.脑内感染性疾病，器质性头痛的病因如脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎。　　2.脑内寄生虫，如脑囊虫病、脑疟疾病等。　　3.脑烟雾病(钩端螺旋体病)。　　4.颅内各种占位性疾病。　　5.脑血管疾病。　　6.脑水肿。　　7.颅内压增高。　　8.外伤及异物。　　9.脑神经、枕大神经及颅外疾病。　　10.癫痫。　　ll.躯体疾病。　　12.中毒性疾病。　　13.药物因素。　　14.其他。　　(二)发病机制　　1.神经病理基础　　器质性头痛的病因是神经性外伤、颅脑外伤及后遗症可引起痛觉及其感觉中枢损伤性兴奋，产生疼痛反应。　　(1)压迫性疼痛：颅内有异物、有占位性病变，产生压迫性疼痛。　　(2)颅内压增高：脑组织受压，产生挤压性疼痛。　　(3)血管神经性头痛：脑血管过度紧张引起改变性头痛。　　2.解剖生理基础　　颅脑组织并非都有疼痛感觉细胞，如颅骨、软脑膜、脑实质、脑室、室管膜及脉络丛均不会产生疼痛感觉。对疼痛刺激敏感的颅内结构有：①静脉窦及皮质静脉;②硬脑膜及颅底硬脑膜;③颅底动脉;④某些脑神经：舌咽神经、三叉神经及迷走神经;⑤C1-3脊神经的分支。额颞部、前顶部疼痛反映天幕上受刺激;枕部、枕下部及下颞部疼痛反映颅后窝及舌咽神经、迷走神经及C1-3神经受刺激。　　3.神经受俸基础　　5-羟色胺浓度降低时大血管扩张而小血管收缩;器质性头痛的病因是血浆5-羟色胺浓度降低时，头皮动脉扩张，皆可引起头痛。去甲肾上腺素及缓激肽升高时也可引起偏头痛。前列腺素E也影响偏头痛。目前，已否定了偏头痛的血管痉挛学说、动静分流学说、血小板5一羟色胺学说、缺氧学说。