潜源性出血的诊断方法　　潜源性出血一时找不到病因.就必须有计划、全面细致地进行检查。应全面收集病史，依情选择X线、内镜、血管造影、放射性核素检查等，必要时剖腹探查。　　(一)早期进行内镜检查　　早期内镜检查是病因诊断最有效的手段，第一个24h阳性率>90%。内镜检查对判断食管胃底静脉曲张破裂出血、消化性溃疡出血及Dieufafoy病出血等均很有意义。此外，内镜检查可同时实施注射、套扎、电凝、激光等方面的止血治疗。对普通胃肠镜检查阴性的消化道出血行小肠镜检查，可发现许多潜源性出血的病因。相对来说，推进式小肠镜使用痛苦小、省时，大部分小肠疾病可经此明确诊断，故较常用于临床。　　(二)x线气钡双重造影　　X线气钡双重造影对判断病因有一定的作用.但X线不能发现粘膜浅表病变，不能活检，而且如有两个病变同时存在时，不能确定何者为出血病灶。因此急性出血时X线检查的实用价值受到限制，一般被内镜技术所取代。　　(三)吞线试验　　吞线试验是消化道出血的传统诊断技术。自1909年首次报道以来，一直作为一种简易实用的技术，对内镜无法观察的肠段提供定性、定位的诊断。方法：取白色棉线3～4m，在前端系上小铜头或不透x线的物体，在医师的指导与协助下，病人自行将棉线吞人，线的末端固定在衣领上，棉线进入胃与十二指肠后随胃肠蠕动进入小肠，在有活动性出血的部位，可见染有血迹。此时可通过x线与进入棉线的长度来判定抵达的部位。棉线放置的时间为24～48h，多为24h，在此期间应严格控制饮食或禁食。在取出棉线时需注意以下几点：①速度一定要慢;②测量门齿与血迹的距离;③按不同顺序行隐血检查。吞线试验经济，简便易行，无需特殊设备，病人无痛苦，因此特别适用于那些反复、间断慢性出血的病人。　　(四)选择性血管造影　　选择性血管造影对不明原因的急慢性消化道出血的定位、定性诊断有肯定价值，尤其对小髓和胆道出血病变更具独特的优越性。选择性血管造影旨在显承异常血管，并根据供血动脉的来源进行定位诊断。根据异常血管的形态、分布、大小范围及其与周围组织的关系作定性诊断.所以有较高价值。血管造影对血管畸形、活动性出血速度达0.5ml/min以上的病变有很大的诊断价值.其阳性率可达50%～90%。虽然造影显示直接出血征象(造影剂外溢)的比例有限，但造影对发现畸形血管、动脉瘤、动脉硬化和肿辔血管等的阳性率是很高的。在出血持续存在、病因诊断不明、病情稳定的情况下，可行选择性内脏血管造影;对常规检查后不能明确出血部位和病因的某些疑难病人可作选择性血管造影;部分病人虽血管造影未能显示出血，但可显示血管形态改变，常是出血来源，应视为诊断出血的间接征象。　　(五)核素检查　　核素检查敏感性高，但精确定位比较困难，可作为血管造影的筛选手段。对于新近、小量出血的诊断效果较好，常用99mTc标记的红细胞核素扫描对轻度的胃肠道出血较为敏感，从病因诊断角度看，该方法对Meckel憩室井出血的特异性较高;但对于出血静止期或者出血量小于0.05ml/min者意义不大。　　(六)胶囊内镜　　胶囊晒镜就是可视化的无线遥测胶囊，又称M2A，由以色列Giver-lmaging公司制造。尺寸为11mm×30mm药丸大小，由电池、光源，成像系统和传送器等部件构成。这种无创性的检查不仅能达到目前内镜普遍难以达到的小肠位置，而且可获得清晰的图像，为小肠出血性病变的诊断提供了新的方法，对指导进一步治疗也有重要价值，胶囊是由密闭的、生物适合的和抗消化液的材料构成，容易吞咽且不会引起捧斥反应和被降解。随着肠蠕动的推进，在持续和6～8h的图像转输期间.胶囊可成功地传送从胃、小肠到盲肠的高质量图像。胶囊从口腔到排出体外的时间为10～48h，平均为24h。病人与健康人相比，胶囊通过胃的时间井无明显差异，而通过小肠的时间则明显延长。胶囊肠镜由于可获取高质量的图像，因此可用以检测病变进展或发现普通内镜检查遗漏的一些病灶，胶囊肠镜还可用于进一步诊疗方案的指导，胶囊肠镜对小肠病变的诊断优于推进式肠镜。尤其适应于那些推进式肠镜检查阴性的小晒出血病人。胶囊肠镜对大肠病变的检测也有一定的帮助，但由于大肠的蠕动慢且不可预测，胶囊肠镜在盲肠停留时间长以及电池仅能维持8h，使其应用受到限制。胶囊肠镜的缺点是检查时间较长，不能进行镜活检及治疗，一次性使用价格较昂贵。　　(七)剖腹探查　　经上述各种方法仍不能明确病因而出血速度又较凶猛，不止血会导致病人生命危险者，应采取剖腹探查的方法明确诊断及控制出血。但因剖腹探查阳性发现率低.仅有1/3～1/2病人可得阳性诊断。因此，对剖腹探查术应持谨慎态度。为了迅速准确找出消化道出血病灶，在剖腹探查时应注意以下几点：　　1.切口选择探查前，首先要考虑病灶在上消化道或下消化道.分别选用上腹或下腹正中切口。这种切口的优点是可以依情况而上下延长.组织损伤少，是诊断性剖腹探查的常用切口。　　2.剖腹后应首先判断积血的部位　　如果出血量多，肠管透光检查呈暗红色，该段肠管必须认真检查排除：如少量或隐性出血，肠管透光检查则难以分辨。一般来说.积血在Treitz韧带以上.首先应重点排除常见的溃疡病出血，而难以辨清的十二指肠球后部位也不能遗漏.特别是术前有解柏油样便史。如病人有外伤史，伴发热、黑便.则应考虑胆道出血。　　3，术中内镜检查在Treitz韧带以上病变出血，如胃的小息肉、憩室和粘膜病变，靠手指触摸很难分辨.可使用附有光源及组织钳的小儿直肠镜或乙状结肠镜，在胃壁作～3cm纵切开，吸尽胃内容物及血块，直接可窥视贲门胃底，亦可通过幽门达十二指肠1、2、3段，方法简单易行，手术中配合适当，掌握熟练费时不多，尤其对急诊剖腹探查寻找上消化道出血原因有一定帮助。　　4.小肠出血部位判断小肠病变出血，肉眼及手触均不易发现病变，有人提倡用下列方法。①快速出血判断：将小肠分几段.放软夹数个。将肠腔闭塞，如哪一段继续出血.肠管就变膨胀.亦即是出血肠段，同时亦可将该段小肠切开.用乙状结肠镜插入窥视证实。②慢性间断性小肠出血判断：可采用术中小肠镜进行检查。术中内镜对于常规检查仍无法诊断的消化道出血具有较好的诊断价值，病灶检出率达75%～100%，特别是对小肠血管性病变出血具有诊断和辅助治疗的双重作用。亦可手术中血管造影进行小肠出血定位，术前先估计出血部位并作好小肠系膜造影插管准备.术中用金属夹做好记号，再注射造影剂了解血管关系。术中血管造影方法安全、简单，可证明小肠出血部位，对小肠的潜源性出血诊断有一定价值。　　5.结肠出血结肠出血应强调术前x线及结肠镜检查，术中肠管切开不宜提倡。

　　一、潜源性消化道出血不能查出的原因分析　　(一)消化道粘膜病变浅衰，x线检查不易发现　　x线检查价值是有限的，即便是气钡双重对比造影，其诊断正确性最高亦只能达82%。文献报道钡剂漏诊原因主要为：①食管裂孔疝或十二指肠溃疡瘢痕化，缺乏明显溃疡征象。②满足对一个病灶的发现，而未能进行全面细致的检查。③出血为粘膜病变，X线检查难以发现。　　(二)内镜检查的局限性　　某些急性出血，如Mallory—Weiss综合征、急性胃粘膜病变等.出血可在24h内停止，检查愈晚，病变愈合则愈不易窥清。其次，如病变位于胃角后壁或贲门部以及十二指肠远端.内镜检查容易误漏。再次，技术上的原因、病人检查不合作、胃内血块过多妨碍观察占3%～5%。　　(三)小肠癌变出血一般内镜检查难以发现　　小肠出血占胃肠道出血的3%～5%，由于小肠位于消化道深处，长达5～7m，在腹腔内活动大，收缩蠕动频繁，肠襻迂曲重叠，因此，小肠出血性病变的病因诊断仍是一个相当棘手的问题。　　(四)对罕见病例缺乏认识　　有些出血病例临床上没有遇到过，一时难以明确出血原因，但经内科、外科、影像科等相关科室共同会诊，确实能减少不明原因消化道出血的误诊和漏诊率。　　二、潜源性消化道出血病因分析　　(一)消化道疾病　　1.食管病变Mallory—Weisa综合征又名胃一食管撕裂综合征.是由于剧烈呕吐以及使腹内压骤然增加的其他情况.造成胃的贲门、食管远端的粘膜和粘膜下层撕裂，并发大量出血。Mallory—Weiss综合征可引起上消化道出血。一般可以自限止血.如累及小动脉则可引起严重出血。呕血病人，如有饮酒，或服药后发生剧烈呕吐病史.均应考虑有本综合征的可能。　　2.胃的病变①胃石：可致胃部糜烂溃疡，出现粘膜出血。②胃平滑肌母细胞瘤：肿瘤发展可造成胃粘膜糜烂，引起消化道出血。曾有人报道1例5年前经手术证实的胃平滑肌母细胞瘤患者，因肿瘤复发、转移而出现顽固性大便潜血及慢性贫血，经内镜下处理获暂时止血。③Dieulafoy病：国内又称杜氏病，是一种较少见的引起消化道大出血的病因。Dieu—lafoy病是一种胃粘膜下恒径动脉畸形引起的出血，畸形的动脉直径通常为1～3mm，80%以上的Dieulafoy病发生于食管胃连接处的6cm之内的胃部，通常是在小弯侧，可能是由于这个区域的血液供应直接来源于胃左动脉，因而会出现这样粗管径的粘膜下动脉畸形。而胃的其他部位的血液供应来源于粘膜下血管丛的分支，这些分支的管径较小，故发生较粗管径动脉畸形的可能性较小。目前，Dieulafoy病的诊断是主要根据胃镜下的检查来明确诊断的。治疗主要是内镜下进行，如效果不佳必须急诊外科手术，才能达到预期的效果.否则治疗失败。　　3.十二指肠病变①十二指肠Brunner腺瘤：可造成大量呕血及便血。②十二指肠错构瘤：钡剂造影检查提示十二指肠球部明显变形，边缘凹凸不平星珊瑚状，胃镜及活组织检查可以确诊。③十二指肠憩室：66%～95%发生于十二指肠的内侧，通常与胆总管进入十二指肠开口处十分靠近，大多在2.5cm范围内。故又称为Vater胆壶腹周围憩室，其形成与该处有胰胆管、血管通过且肌层较薄弱有关。可由于憩室粘膜糜烂或血管发育不良引起出血，也有因穿透附近的肠系膜血管引起出血。④钩虫病：是由钩虫寄生于人体小肠所引起的疾病。临床上以贫血、营养不良、胃肠功能失调为主要表现;重度感染者，粪便隐血可呈阳性。　　4.空肠回肠病变①小肠憩室：本病出血时常被误诊为溃疡病出血而手术;因此，怀疑溃疡病出血而手术探查十二指肠正常，应注意检查小肠，尤其是Meckel憩室。Meckel憩室为位于回肠术端的真性憩室，系胚胎期卵黄管的回肠端闭台不全所致。典型者呈指状.长0.5～13cm，距回盲瓣2～220cm，平均80～85cm。半数憩室含异位组织，其中70%～80%为胃粘膜，其余为胰腺、十二指肠、胆道、空肠及结肠粘膜;异位胃粘膜分泌胃酸和胃蛋白酶，可引起憩室消化性溃疡与出血.是儿童潜源性出血的常见病因。由于异位胃粘膜对锝元素有浓聚作用，故可用99mTc扫描诊断本病，其特异性为88%。②空肠平滑肌肉瘤：较罕见，占小肠恶性肿瘤的8 2%。以黑便为特征。出血主要是由于肿瘤发展，肠壁缺血坏死。血管破裂而致。③小肠血管性病变：可分为先天性血管畸形及后天性缺血性病变。小肠先天性血管畸形又称为小肠错构瘤，表现为“持续血管恒径”现象.即畸形血管无分支，管径不减小，从浆膜层一直延伸至粘膜下层、粘膜层、甚至呈锐角达粘膜面。在后天性血管病变中，肠血管动脉硬化等疾病也会引发消化道出血，病人年龄多在60岁以上，血管造影表现为动脉纤曲、粟粒状小动脉瘤.有的还伴有腹主动脉瘤。④小肠良性肿瘤：血管瘤及平滑肌瘤出血较多见.脂肪瘤、腺瘤亦可引起出血，而神经纤维瘤及纤维瘤则很少出血。⑤小肠结核：是引起大出血的少见原因。　　5.结肠病变结肠血管扩张症。比较罕见，诊断困难.极易误诊.是下消化道出血原因之一。建议检查要有顺序，常规检查要想到本病;行结肠镜检查时要边进边看，肪止误伤混淆;少注气、少吸引，防止腹腔压力突然变化，诱发病变出血。　　6.胆道病变胆道感染、肝及胆囊动脉瘤破裂、肝区闭合性外伤、肝穿刺后出血以及Vater壶腹肿瘤破裂出血进入肠道均可引起呕血或黑便。　　7.胰腺病变①急性胰腺炎：所致出血比较凶险。②慢性胰腺炎：多因慢性胰腺炎导致十二指肠第_二段侵蚀出血。③异位胰腺：本病很难判断。造成出血原因是胰腺组织刺激粘膜糜烂.释放蛋白酶侵蚀血管以及胰腺组织自溶，激活弹力纤维酶使血管弹力纤维溶解导致出血。④胰体平滑肌母细胞瘤：肿瘤经蚀或破溃可引起上消化道出血。　　(二)非消化道疾病　　1.心血管病主动脉狭窄，导致心输出量减少，使肠道血管壁缺血性损伤，易发生胃肠道出血。心衰及心率失常有时亦出现急性胃肠道出血。　　2.血液病　如真性红细胞增多症，发生血栓，造成肠壁溃疡坏死出血。血小板减少性紫癜及血友病，均可引起消化道出血。　　3.血管病变遗传性出血性毛细血管扩张症往往累及胃肠道。本病特点为潜源性、间断性胃肠出血，可单发或多发，仔细查体能在嘴唇等处发现毛细血管扩张，对该病的诊断有重要意义。　　4.肾移植后上消化道出血 Diethelm等报告1例肾移植后发热、贫血造成致命性上消化道出血，经胃切除后仍出血不止，复检发现残胃粘膜有很多浅表性溃疡和巨细胞内含体。认为与巨细胞病毒感染有关。　　5.药物 常服用水杨酸、保泰松、阿斯匹林、激素等致溃疡性药物，容易造成胃肠道粘膜损伤出血。有报道抗凝治疗出现大量胃肠道出血和肠壁血肿病例。　　6.全身疾病 原发性淀粉样变可累及胃肠道。多发性骨髓瘤、结节性动脉周围炎、尿毒症以及感染性败血症等均可发生大量或小量胃肠道出血。有报道Wegener肉芽肿病人出现严重的结肠炎致消化道出血。自身免疫性疾病常可引起“西瓜胃”改变，内镜下特征为弯曲的向胃窦汇聚呈线状红色条纹的小静脉，是上消化道出血的一个少见病因。