临床表现：　　早期皮肤癌多表现为红斑状或略高出皮肤表面的丘疹样皮损，表面常伴有鳞状脱屑或痂皮形成，临床上不但难以区分其病理类型，而且常与银屑病、湿疹、皮炎等良性皮肤病变相混淆，只有通过活组织检查才能够确诊。　　基底细胞癌是来源于表皮或其附属器的一种低度恶性肿瘤，最常见的表现是头面部的溃疡型结节，其次是由完整表皮覆盖的皮下结节，还有的表现为扁平的溃疡性病变、红斑性鳞屑性斑块和硬斑病样形态。表浅硬化性基底细胞癌表现为红斑性鳞屑性斑块和硬斑病样或瘢痕样表面光滑的纤维样斑外观，无明显的毛细血管扩张和溃疡及隆起;结节状基底细胞癌则表现为发亮的、半透明状的丘疹样小结节，表面有渗血或伴有毛细血管扩张;色素性基底细胞癌外观上易与恶性黑色素瘤相混淆，但基底细胞癌病史较长，进展缓慢，一般无区域淋巴结转移。基底细胞癌的常见发病部位及发生率为头颈部皮肤的85%，主要分布于眼眶周围、鼻翼、鼻唇沟和颊部，躯干和四肢仅占15%。基底细胞癌可同时发生多原发癌，一项5年前瞻性研究发现，36%的患者在其一生中会发生第二原发癌。　　鳞状细胞癌与基底细胞癌早期表现相似，但鳞状细胞癌常在老年性角化过度、慢性溃疡、烧伤瘢痕、Bowen病、放射性皮炎等基础上发展而来，而且进展较快，相对容易转移至区域淋巴结。当病变向深部浸润时形成边缘隆起的溃疡，基底部呈红色颗粒状高低不平，有坏死组织及肉芽组织增生，可合并感染。部分鳞状细胞癌生长迅速，突出表面形成菜花样肿物。部分则呈蕈伞样隆起或疣状突起，表面无溃疡，称为乳头型鳞状细胞癌。黏膜表皮部位的鳞状细胞癌通常发生于有嗜酒、吸烟史的患者。大多数非黏膜鳞状细胞癌的先兆是光化性角化病和原位鳞状细胞癌，也叫鲍恩病(Bowendisease)(一种癌前皮炎，表皮内鳞状细胞癌)。多数鳞状细胞癌表现为有中心溃疡的皮肤结节，少数呈扁平状有鳞屑的病变，常见的发病部位及发生率依次为：头颈部60%，上肢25%，下肢5%，躯干部5%。　　光化性角化病通常发生于中年和皮肤白皙的人，表现为在阳光暴露的部位出现高度角化的红斑丘疹或布满皮屑的鳞状丘疹，病变通常不高出皮肤表面，不具有基底细胞癌所特有的半透明状边缘，有时呈卷曲、隆起状。典型的角化棘皮瘤其中心充以角质栓，白血病侵及皮肤或皮肤转移癌常呈多发病灶，易与皮肤癌鉴别。

　　诊断检查：　　一、诊断性检查的步骤　　详细询问病史，包括职业、放射史、砷摄入史、慢性皮肤损伤史、家族史等。　　体检重点是准确地判断正常皮肤上所发生的任何改变，特别是日光暴露的部位。必须准确记录病变的大小、直径、侵犯的深度和是否为多发性病灶。必须仔细检查区域淋巴结并作出初步判断。应该采用多种方法检查皮肤，如Wood透射光照和氢氧化钾制剂检查、真菌培养、皮肤活检、Tzanck涂片检查和皮斑的检测实验等。　　对于皮肤病变要高度的怀疑和警惕，刮、剃皮肤活组织检查一般足够确定皮肤癌，必要时进行钻凿活检或切除活检。对以下情况应高度怀疑为早期的恶性病变，应及时进行活组织检查：①皮肤慢性溃疡经久不愈、时好时坏或伴有少量的渗血;②日光性角化病出现渗血、溃破或不对称结节突起等情况;③长期暴露于阳光的皮肤或瘢痕、瘘管、烧伤处出现溃疡、结节突起、渗血等;④皮肤红色疤痕久不褪色，表面出现轻度糜烂时，要警惕原位癌的可能性。为明确诊断有时需行特殊染色、免疫过氧化物酶检测细胞表面标志及超微结构检查等。所有就诊患者应进行全面彻底的皮肤检查和引流区淋巴结仔细的触诊检查及影像学检查。传统的影像学检查方法(如放射拍片、CT、MRI、US等)对于病情不复杂的皮肤癌的诊断没有价值，但对于了解有无局部淋巴结转移及淋巴结的定位，明确相邻解剖结构的关系，协助临床分期有一定的辅助诊断价值。但临床资料证实，单凭形态学标准鉴别反应性淋巴结肿大与肿瘤淋巴结浸润有20%～40%的误诊率，而18F- FDGPET显像是较为可靠的诊断方法，灵敏度达到90%，特异性94%，阳性预测率为58%，阴性预测率99%，准确性93%。　　二、诊断性皮肤癌活组织检查技术　　为了确保皮肤癌的准确诊断，必须获得准确的活组织检查标本，常用的活检技术包括：①刮除活检：适用于浅表型、囊性型、实质型基底细胞癌，尤其是位于颈、面部的皮肤病变;②钻凿活检：多用于色素型、硬化型、角化型基底细胞癌以及鳞状细胞癌;③切除活检：适用于各种类型的皮肤病变活检。　　三、病理诊断　　皮肤癌最常见的是基底细胞癌和鳞状细胞癌，而恶性度最高的是黑色素瘤。基底细胞癌最常发生于头颈部皮肤有毛发的部位，极少发生转移。鳞状细胞癌常由癌前病灶演变而来，最常见的是光化性角化病，鳞状细胞癌亦可发生于陈旧性烧伤疤痕、慢性炎症或放射性皮肤炎症的部位，起源于慢性炎症部位或最初发生的癌变具有更强的侵袭性，10%的病例可发生转移。　　(一)基底细胞癌　　基底细胞癌由增生的基底细胞构成，细胞小，细胞质少，而胞核大，呈卵圆形或长梭形，深嗜碱性，大小、形状和着色程度颇不一致，无异型，无细胞间桥，胞界多不清楚，致胞核似嵌于合质团块中。核分裂像缺如或极少见，即使发生转移时也是如此。癌细胞呈实质性细胞团排列，大小不等，周围常有特征性栅栏状排列的单层柱状上皮细胞。间质纤维细胞较多，包绕在癌实质周围，其中常见粘蛋白，其次为淀粉样物质沉积，并常见明显的淋巴细胞浸润。癌细胞可有不同程度的局部浸润，也可发生转移，但极少见。分化良好的基底细胞癌可有毛发、皮脂腺、大汗腺等附属器结构。根据癌细胞分化不同分为两类。　　1.单向分化型基底细胞癌　　指向单一基底细胞分化的类型，根据细胞排列结构又可分为四型：　　(1)实质型：真皮内癌巢排列成实质团块，如地图状。其周边细胞呈柱形排列成栅栏状，中央部的细胞呈多边形、卵圆形或梭形，胞质少，核深染，排列紊乱。肿瘤组织可与表皮相连或无关。癌灶处的表皮常发生萎缩或形成溃疡，真皮内有不同程度的炎症反应和纤维组织增生。　　(2)色素型：呈典型基底细胞形态，Dopa反应示癌细胞间散布着树突状黑色素细胞，癌细胞内仅含有少量黑色素，位于核顶部，间质内可见较多的噬黑色素细胞。　　(3)浅表型：常为多发性。可认为是向毛囊胚分化的基底细胞癌，癌巢往往与表皮基底层相连，并侵入真皮浅层，表皮常有萎缩。癌细胞团自表皮底部呈芽蕾状或不规则形伸长至真皮乳头层。以后可发展为浸润性基底细胞癌。　　(4)硬化型：癌细胞多形成纤细的小梁或较粗的分枝小梁或小细胞巢，呈浸润性生长，周围大量致密的间质纤维组织增生，将许多癌细胞挤压成紧密排列的条索。　　2.多向分化性基底细胞癌　　本型再根据细胞分化方向不同分为下列三型：　　(1)囊性型：癌细胞向皮脂腺方向分化。基底细胞形成大团块，癌团中央出现囊腔，囊腔是由于中间部位的癌细胞中部坏死或癌细胞向皮脂腺细胞分化后崩解后形成，囊腔周围的癌细胞常发生空泡样变或出现泡沫样细胞，有形成皮脂腺的倾向。　　(2)腺样型：癌细胞向汗腺方向分化。癌细胞可形成互相吻合的细胞小梁，似筛状结构，部分癌细胞排列成管状或腺样结构，周围细胞呈立方形似腺上皮结构，但无分泌功能，有的呈无数微囊结构，称微囊性腺样型。　　(3)角化型：癌细胞向毛发方向分化。基底细胞排列成2～6层细胞组成的带状，细胞核较长，或者细胞呈不规则的环形排列，中心为角化物或无角化，如中心为大角化团则称为角囊肿。　　(二)鳞状细胞癌　　皮肤鳞状细胞癌一般分化较好，高分化鳞状细胞癌约占75%。癌细胞呈乳头状、巢状、条索状或腺样结构，可浸润至真皮深层或皮下组织。鳞状细胞癌的分子生物学行为主要由肿瘤的浸润深度、细胞分化的程度决定，浸润较深的病变如果处理不当容易复发。皮肤鳞状细胞癌以局部浸润扩散途径为主，少数有淋巴结转移，局部淋巴结的转移率为1%～10%，血行转移非常少见。原位癌具有较小的转移危险性。低分化病变复发的危险性和出现区域淋巴结转移的可能性增加。　　组织学上根据细胞分化程度分为4级。Ⅰ级：为分化成熟的鳞状细胞，具有细胞间桥和癌株，癌株作为鳞状细胞癌的特征性结构，是由同心性排列的角化癌细胞组成。Ⅱ级：棘细胞为主要成分，并具有明显的异型性，包括细胞体积增大，核大小不等，染色深浅不一，核分裂像多见，癌株少见，中央有角化不全。Ⅲ级：细胞分化差，表皮层大部分细胞排列紊乱，细胞体积增大。核大且异型性明显，核分裂像多见，无癌株，但有个别细胞成角化不良表现。病变在表皮内呈辐射状扩展，垂直浸润真皮层较晚。Ⅳ级：为未分化型，无棘细胞，也无细胞间桥和癌株。癌细胞小而呈梭形，核细长而染色深，伴有坏死和假腺样结构。少数呈鳞状的癌细胞和角化细胞可作为诊断依据。

　　皮肤癌的治疗概要：　　常用的治疗方法包括刮除治疗、切除治疗、冷冻治疗、化学治疗、放射治疗、局部化疗和激光治疗等。对大多数病变较小、有清楚边界的小结节(<1cm)性基底细胞癌采用刮除法和电灼法治疗，即可达到满意的疗效，只要病例合适，治愈率约为90%。冷冻疗法对于<1cm的病灶，其治愈率在90%以上。中等大小(>1cm)的肿瘤应采取手术切除，放射治疗和化学治疗等综合治疗措施。放射治疗适用于没有外科手术指征或肿瘤的位置影响整容效果的患者。采用莫氏显微外科技术这种切除方式5年治愈率在95%以上。　　皮肤癌的详细治疗：　　皮肤癌的治疗目的是有效地控制疾病，尽可能获得完善的美容效果和最小的副作用。根据不同的组织学类型、解剖部位、肿瘤的大小、肿瘤分级、侵犯的深度、是否累及毗邻的骨和软骨、既往治疗史和病人的一般情况(年龄、体质、性别、职业、种族、遗传因素)综合分析，对病人采取不同的、合理的治疗方法。对眼周围的病灶尤其对术后复发的肿瘤应做CT扫描，以确定肿瘤的大小。　　(一)原发灶的治疗　　1.手术治疗　　手术切除是目前治疗皮肤癌的最主要手段，理想的治疗方法要求做到及时诊断、准确估计肿瘤浸润范围和深度，在保证有效控制疾病的同时，获得满意的美容和功能效果，使病人尽可能恢复治疗前的外观及活动水平。外科手术治疗不仅能够切除肿瘤标本提供组织学诊断依据，还能够彻底地切除病灶，最大限度地确保肿瘤不再复发。手术切除的范围应随病变的大小、部位、病理类型及浸润的深度而异，对病灶较小、表浅而边界清楚的基底细胞癌，距离肿瘤边缘0.5cm即可达到根治;对复发灶或硬斑型基底细胞癌应距离原发灶lcm切除;对病灶大、浸润深、鳞癌、汗腺癌或Merkel's细胞癌等应距病灶边缘3~5m切除;对烧伤及放射性瘢痕基础上发生的鳞状细胞癌，应在广泛切除的基础上行区域淋巴结清除术;病理监控性手术对确保切除彻底，降低肿瘤的局部复发率非常有效。方法是用手术刀切下一薄片边缘组织作冰冻切片，连续切片并在显微镜下检查有无癌组织，经过反复多次，直到镜下无癌组织残留为止，其治愈率很高，Lim JK报道治愈率高达97.1%，Koplin报道治愈率高达99%，切缘阴性的基底细胞癌局部复发率为1%~5%。对于较大的病变也必须保证切缘阴性，创面可进行皮瓣转移或游离植皮整形缝合。对发生于肢体浸润广泛的病变，局部切除难以达到彻底者，可考虑行截肢手术。　　2.放射治疗　　皮肤癌对放射治疗非常敏感，单纯放疗常可达到治愈的目的，而且具有比外科手术能更好地保持原有容貌外观和功能的突出优点，不会形成瘢痕疙瘩、挛缩或眼睑外翻。通常适用于病灶位于鼻、眼、唇、眼睑和内外眦等部位，或身体虚弱、手术危险性大的患者。据报道，单纯放射治疗基底细胞癌的治愈率为96.4%，鳞状细胞癌为91.9%。费城Hahnemann大学的经验表明，放射治疗角化棘皮瘤、基底细胞癌和鳞状细胞癌，局部控制率均可超过90%。　　放射的总剂量和分割次数根据肿瘤的病理类型、大小、深度，以及照射野的大小和治疗的总时间来决定。一般而言，每天照射量为2～5Gy，基底细胞癌治疗的总剂量大多应给予30Gy/6次～50gy/20次，鳞癌的剂量为50～60Gy/15～30次/20～35天。必须特别注意给予眼外或眶内的铅屏蔽以保护眼睛。直径小于1cm的表浅皮肤癌，可采用50kV接触治疗，总剂量22Gy;直径小于5cm、厚度小于0.5cm者用120～140kv中度X线分割治疗，疗程3～5周;直径大于5cm或厚度大于0.5cm者，用160～180kv的X线分割治疗，疗程3～5周，总剂量45～60Gy。对伴有继发性感染而边界模糊不清者，开始可扩大放射野的范围，照射到一定的剂量后再适当缩小放射野。　　放射治疗对先前有烧伤或放射性瘢痕基础上发生的癌、放疗后复发癌或浸润较深、累及其他组织器官、硬斑型基底细胞癌疗效较差，复发率高，应采取手术治疗。术后放疗适用于切缘未净的鳞状细胞癌，对于这类病人，术后尽早放疗可提高局部控制率和生存率。据Perez报道，术后放疗病人的局部控制率为87%，淋巴结转移10%～15%;而复发后再给予挽救治疗的病人局部控制率仅为65%，淋巴结转移率则高达39%。　　(1)放射治疗技术：皮肤癌放射治疗可选用多种放射源，常用的是普通X线、高能X线和电子线。应根据肿瘤的大小、深度和解剖部位，选用适当种类的射线。大多数皮肤癌的治疗既可用表浅的X射线也可用电子线，只有熟悉每种射线的特性才能选择实施最佳的治疗。电子射线有一个很陡的剂量跌落区从而可以保护深部的正常组织，穿透力较弱，不影响深部组织和美容效果，适用于头面部或软骨上的病灶，目前临床应用越来越多，一般情况下，电子线能量的选择是根据80%～90%的等剂量曲线范围能够完整包括病变而确定的，治疗时，考虑到其深部等剂量曲线是内收的，应适当扩大照射野。照射野的大小应根据肿瘤的大小、位置和选择射线的能量来确定。对小病灶，照射野应在肿瘤边缘扩大1cm;对较大的病灶，则需要扩大2cm。体表需采用填充物以提高皮肤表面的剂量。对于已向深部穿透或已侵及骨和软骨的晚期病灶，应选用高能X射线(加表面填充物)。　　(2)皮肤放射治疗的并发症：最早可观察到的放疗反应是局部皮肤潮红。到中等剂量时，可出现干性脱屑、脱皮、睫毛脱落。当剂量达到皮肤癌的治疗量时，有时会出现皮肤渗出、糜烂、溃疡，这时可用稀释的双氧水、磺胺嘧啶银霜(Silvadene)、烧伤湿润膏、喜疗妥等局部外敷治疗。放射性皮肤炎的严重程度与放射治疗的剂量、射野大小、分次量及射线能量有关。治疗中应注意避免抓挠、剃须等损伤皮肤，也应避免过度的阳光照射。随着时间的推移，可出现局部毛细血管扩张、色素沉着、永久脱发、皮肤脆性增加以及皮下纤维化及癌前期病变等。　　3.局部注射药物治疗　　病灶局部注射化疗药物和免疫制剂加局部手术切除可选择性地应用于某些病人的治疗，用局部诱发过敏反应的方法治疗皮肤癌已证实有效，方法是采用二硝基氯苯局部应用，产生迟发性超敏反应使瘤体脱落。局部注射免疫制剂能使某些病人得到治愈，但是，复发率较其他常规治疗方法高得多，基底细胞癌瘤体内注射IFNa-2a已证实具有暂时缓解的作用，长期应用效果还不清楚。少部分病变较大或不能手术切除的鳞状细胞癌患者采用氟尿嘧啶和博莱霉素局部注射治疗，可取得较好的效果。某些记忆抗原，如提纯蛋白衍生物、念珠菌属、百日咳、毛癣菌属和链激酶一链道酶等已用于日光性角化病、浅表型基底细胞癌和鲍恩病(Bowen)的治疗，但临床还未广泛应用。　　(二)转移灶的治疗　　基底细胞癌发生转移非常少见，鳞状细胞癌较基底细胞癌具有较高的转移潜能。在皮肤阳光照射损害区域，肿瘤转移的发生率接近2%，而在皮肤非阳光照射损害区域转移的发生率接近40%，最常发生转移的部位是淋巴结，一旦发现区域淋巴结转移，则应行区域淋巴结清除术。大约50%的有淋巴结转移的患者将发生远处器官转移，并最终死于皮肤癌远处转移。单发的转移灶尽可能行手术切除，全身广泛转移的患者可通过化疗，放疗及免疫治疗等方法延长患者的生存时间及改善生存质量，部分患者通过化疗使肿瘤缩小后获得再次手术切除的机会，取得较好的治疗效果。

　　皮肤癌病因概要：　　皮肤癌的病因主要分为2大方面：皮肤的解剖学特点，皮肤及其附属结构构成了覆盖于人体表面的体被系统;皮肤癌的发病率地域差异性很大，皮肤癌最常见的发病原因是阳光暴晒，紫外线照射、基因突变、免疫抑制和感染是皮肤鳞状细胞癌和基底细胞癌发病的主要因素。　　皮肤癌详细解析：　　皮肤的解剖学特点：　　皮肤及其附属结构构成了覆盖于人体表面的体被系统。表皮由两层组成：最外面的是角质层，靠在基底膜上的是基底层，基底膜为表皮和真皮的分界;产生色素的黑色素细胞夹杂在表皮的基底细胞之间。真皮主要由梭形成纤维细胞组成，它产生胶原蛋白，增强皮肤的强度。真皮内的结构有血管和淋巴网络系统以及感觉和运动神经皮肤的立毛肌是由平滑肌构成，它附着于毛发根上，遇冷热时伸缩。皮肤的附属结构包括皮脂腺、汗腺和大汗腺，全身皮肤除手掌和脚底外都有皮脂腺，大汗腺则主要位于肛周和外生殖器等部位。　　病因与流行病学：　　(一)流行病学　　皮肤癌的发病率地域差异性很大，澳大利亚南部地区发病率最高，占全部恶性肿瘤的一半以上，发病率高达650/10万，年龄标准化发生率为每年555/10万，0～74岁累积发病率达67%，即到70岁为止，每3个人中就有2个人要发生皮肤癌。这可能与所处的地理位置和人们的生活方式、生活习惯有关。在美国的高加索人中，皮肤癌的发病率达到165/10万，是我国发病率的100倍以上。据美国癌症协会报道，皮肤癌占美国每年所有新发癌症病例的近1/3.估计其发病率超过800000例/年。到2000年，美国每年新增皮肤癌病例约70万人，有2100人死于非黑色素瘤性皮肤癌。据估计，能活到65岁的美国白人中，40%～50%至少要患一次皮肤癌。我国为皮肤癌低发国家，非黑色素瘤性皮肤癌发病率男性为1.3/10万，女性为1.0/10万。　　(二)危险因素　　皮肤癌最常见的发病原因是阳光暴晒。其他病因包括电离辐射、遗传易感性(着色性干皮病、白化病)、砷接触史，曾经有梅毒或烧伤而导致的慢性皮肤溃疡史，还有人类乳头状瘤病毒的感染等。光化性皮肤损害作为一个致癌因素在皮肤癌的发生中起着重要作用，大约90%的皮肤癌发生于经常暴露于阳光的部位，中波紫外线(UVB，波长280～320nm)与皮肤癌的发生密切相关;而长波紫外线(UVA，波长320～400nm)只能使皮肤变黑;短波紫外线(UVC，波长0～290nm)被大气臭氧层吸收，不能够到达地球表面，与皮肤癌的发生无关。某些遗传情况如着色性于皮病、白化病和基底细胞痣综合征等发生非恶性黑色素瘤皮肤癌的危险性增高。免疫抑制同样也是发生鳞状细胞癌的危险因子，特别是在接受器官移植的病人。经常接触砷、柏油、沥青者皮肤癌发病率增高。有慢性皮肤损害(烧伤、瘢痕、放射线电离辐射、瘘管、性病肉芽肿、梅毒、麻风等)的皮肤癌患者，40%以上在病程中出现转移。金发璧眼白皮肤人种是皮肤癌高危人群，而有色人种皮肤癌患病率低，黑色人种皮肤癌发病率最低，因为黑人皮肤中的黑色素可保护皮肤免受紫外线的损伤，即使处于相同的地理环境，白种人发生皮肤癌比非白种人高45倍。人类乳头状病毒(HPV)在疣状瘤、退行性丘疹、疣状表皮发育不良、和皮肤原位癌中均有发现，HPV16和甲床的鳞状细胞癌相关。HPV感染和其他的致病危险因素共同作用导致皮肤癌发生，是皮肤癌的潜在致病因子。　　(三)发病机制　　紫外线照射、基因突变、免疫抑制和感染是皮肤鳞状细胞癌和基底细胞癌发病的主要因素。紫外线产生的光化作用改变了细胞DNA的结构，破坏了淋巴细胞表面的活性抗原结构，降低了机体的免疫功能，特别是紫外线的B光谱(波长290～320nm)可妨碍朗罕细胞和T细胞处理抗原的能力，而且可以介导p53基因的突变，在皮肤癌的发生过程中起关键作用。研究表明，p53在正常的角化细胞中极少表达，而在基底细胞癌和附近受辐射损伤的表皮中可检测出p53基因的突变型，鳞状细胞癌也有p53基因突变。着色性干皮病患者迟早要发生皮肤癌，皮肤白化病同样也与皮肤癌的发生有关，光化性角化病、化学性角化病、大细胞棘皮瘤、放射性皮炎、增殖性红斑、黏膜白斑、软骨皮炎、退行性发育丘疹病、皮脂样痣、汗孔角化病、角化棘皮病、纤维上皮瘤等均是皮肤癌的癌前期病变。免疫抑制在皮肤癌的发生中也起着重要的作用，原发性或继发性免疫缺陷病(如器官移植术后接受免疫抑制治疗者、淋巴网状系统恶性肿瘤患者)非黑色素性皮肤癌的发病率增高，特别是在暴露于阳光辐射下的部分，可能与产生抑制性T细胞及其他抑制因子有关。人类免疫缺陷病毒(HIV)感染与皮肤癌的发生也有关系。