常见证候　　下焦湿热尿痛;多见于“石淋”、“血淋”及“膏淋”等实证。临床表现为小便热涩疼痛，尿色紫红，或小便浑浊如泔浆;或小便挟有砂石，绞痛难忍，常伴少腹拘急或腰腹绞痛，口苦口渴，纳食减少，大便不爽，舌红苔黄或黄腻，脉滑散。　　心火炽盛尿痛：表现为小便热痛，尿短黄，面赤咽干。渴喜冷饮，口舌生疮，心中烦热，不寐多梦，舌尖红赤，苔黄燥，脉数。　　下焦血瘀尿痛：属于“血淋”范畴。临床表现为小便刺痛或涩痛，伴小便浑浊、尿血，尿液呈紫黯或夹血块，少腹疼痛，肌肤甲错，口唇发紫，舌黯有瘀点，脉沉细涩。　　肝郁气滞尿痛：临床表现为小便涩痛、刺痛，头痛目眩，口苦，胸胁胀滞，少腹胀痛，妇女可见月经不调。舌质稍黯，苔薄黄，脉弦。　　肾阴亏虚尿痛：可见于“血淋”、“膏淋”等虚证。临床表现为小便热痛，伴有尿血或小便浑浊，头晕耳鸣，咽干颧红，潮热盗汗，腰痠腿软，舌红苔少，脉细数。　　鉴别分析　　下焦湿热尿痛与心火炽盛尿痛：二者皆为里实热证，尿皆短赤。下焦湿热尿痛因多食肥甘，或嗜酒太过，酿成湿热，注于下焦;也可固感受湿热外邪而致。症见口苦口渴，胸闷脘痞，纳减，大便不爽。湿热尿痛表现主要有三种情况：①血淋：湿热下注膀胱，血热妄行致小便热涩疼痛，尿血;②膏淋：湿热下注，膀胱气化不利，清浊不分，故小便热涩疼痛而浑浊如泔浆;③石淋：湿热下注，尿液煎熬戚石，故小便艰涩刺痛。挟有砂石。治疗应在清热利湿的基础上结合不同情况辨证施治。血淋宜清热利湿、凉血止血，方进小蓟饮子;膏淋宜清热利湿、分清泌浊，方取萆薛分清帙;石淋宜清热利湿、通淋排石，方选三金汤。心火炽盛尿痛因心火移热于小肠，小便热痛而短黄，常兼见口舌生疮，心烦不寐，舌尖红等症，尿痛一般较轻。治宜清心泻火，方选泻心汤合导赤散。　　下焦血瘀尿痛与肝郁气滞尿痛：均为实证。下焦血瘀尿痛多因跌扑损伤，气虚血滞或寒邪入侵以致少腹瘀血内结，血不循经而尿血，膀胱气化失司则尿痛，特点为小便刺痛、涩痈，无尿道灼热感，伴有少腹胀痛，肌肤甲错，口唇紫黯，舌有瘀点，脉沉细涩等症。肝郁气滞尿痛因恼怒伤肝，肝气不疏，郁而化火，气火郁于下焦，影响膀胱气化故小便涩痛，特点为尿痛以涩痛为主，多见于壮年气盛之人，常因恼怒而诱拨，伴见头痛，目眩，口苦，脘腹满闷。前者治宜化瘀通淋。方选少腹逐瘀汤酌加术通、金钱草之类。后者治以疏肝理气通淋，方选沉香敬;如肝火炽盛，则宜疏肝理气、清热通淋，方选丹栀逍遥散酌加冬葵子、海金沙等。　　肾阴亏虚尿痛：多由房室不节或热病伤阴，酿生内热，影响膀胱气化，致清浊不分而为“膏淋”;或阴虚火旺，迫血妄行而为“血淋”。二者均属虐证，尿痛一般较轻，虚火盛者小便有灼热感。兼见咽干颧红。潮热盗汗，头晕耳鸣等症。治宜滋阴降火，方选知柏地黄丸加减。　　本症实多虚少，故常重视实证而忽视虚证。(景岳全书·淋浊)谓：“然淋之初病则无不由于热剧，无容辨矣，但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止而痛涩皆去而膏液不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也”，此即“气淋”虚证。当责之中气不足，特点为小便涩痛有迫切感。伴见脾虚气陷之证，治宜补中益气，方选补中益气汤。本症为里症，(内科学·淋证)(全国高等医药院校试用教材)：“按之临床实际，淋证畏寒发热往往与小便涩痛同时并见，乃湿热熏蘸，邪正相争所致，与一般表证发热不同。不必一见发热恶寒，即用辛散之剂，因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反而劫伤营分，引起尿血加剧之弊。如淋证确由外感诱发，证见发热，恶寒，嚷嗽，流涕者，自可适当配台运用疏风解表之剂表里同治”。

　　【证治方药】　　(一)膀胱温热　　1，临床表现：小便灼热刺痛，频数短涩黄赤，排出不爽，小腹胀痛拘急。或有发热，口苦，心烦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结。舌红苔黄腻，脉滑数。　　2，病因病机：湿热蕴结下焦而小便灼热刺痛，膀胱气化失司而小便频数。　　3，治法：清热利湿通淋。　　4，方剂：八正散(局方)加减。　　药物：瞿麦10～15g，萹蓄10～15g，车前子10～15g(包)，滑石10～15g(包)。制大黄10g，山栀10g，木通l0g，甘草10g。　　方义：瞿麦、萹蓄、大黄、山栀清热，车前子、滑石、术通、甘草利湿，合而为清热利湿通淋之剂。　　加减：发热、口苦、呕恶者，加柴胡，黄芩清泄少阳。便秘、鹿满，制大黄改为生大黄，并加枳实通腑清热。热重者加蒲公英，地丁草、银花、连翘清热解毒。小腹坠胀，气滞者加青皮，乌药、香附理气止痛。若湿热伤阴。口干啮燥，五心烦热，舌红无苔，去大黄，加茅根、生地、知母、丹皮，养阴清热凉血。　　5，变通法：若热毒重。高热烦渴汗出，用黄连解毒汤(《外台秘要》)合五味消毒饮(《医宗金鉴》)加减，以清热解毒为主。若有砂石排出，检查有泌尿系结石形成者为石淋，宜用三金汤(经验方)，用金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、冬葵子、瞿麦，以排石通淋为治。若小便混浊如米泔，为膏淋，当予革薜分漶饮(《医学心悟》)分清泌浊、清利湿热。若尿痛兼见尿血为血淋，当用小蓟饮子(《济生方》)合八正散。若小便疼痛较轻，有灼热感，尿短黄，心烦口渴，口舌生疮，舌尖红，脉数，为心火旺盛、下移小肠，可用导赤敷(《小儿药证直诀》)合泻心汤(《金匮要略》)，药用生大黄、黄连、黄芩、生地、竹叶、木通、甘草，不必用重剂。　　(二)瘀血阻滞　　1，临床表现;小便剌痛、涩痛、绞痛，疼痛剧烈，引及小腹、会阴、腰部，可伴尿血，尿液混浊、黄赤、紫黯或夹血块。胸胁胀痛，心烦易怒，或口唇紫黯。舌质黯、紫，脉弦、涩。　　2，病因病机：少腹瘀血蓄积，血不循行则尿血，膀胱气化失司则尿痛。　　3，治法：活血化瘀通淋。　　4，方剂：桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减。　　药物：桃仁10g，红花10g，生地15g，赤芍15g，川芎6g，当归10～15g，牛膝15g，柴胡10g，虎杖15g，茅根30g，六一散10g，乌药10g。　　方义：桃仁、红花、赤芍、生地、当归、川芎活血化瘀，牛膝、虎杖化瘀通窍。乌药、柴胡疏肝理气。茅根、六一散清热利尿。　　加减：尿血甚者加大小蓟、茜草凉血止血。排尿不畅者加冬葵子、五灵脂、蒲黄，琥珀通癀利尿，兼湿热者合八正散(《局方》)用。　　5，变通法：寒凝瘀阻用少腹逐瘀汤(《医林改错》)，五灵脂、蒲黄、玄胡、当归、川芎、肉桂、赤芍、干姜、茴香，以温经散寒、活血化瘀。若大便秘结，下焦蓄血，可用代抵当丸(《证治准绳》)，大黄、当归、山甲，芒硝、桃仁、肉桂、生地，通腑化瘀为治。　　(三)肝郁气滞　　l，临床表现;小便涩痛、刺痛，小便淋沥不畅，少腹胀痛不适。胸胁胀痛，妇女可见月经不调。苔薄白或薄黄，脉弦。　　2，病因病机：肝主疏泄，肾主闭藏。肝气郁结，郁久化火，失于琉泄，影响膀胱气化，排尿时则疼痛不畅。本证类气淋。　　3，治法：理气解郁通淋。　　4，方剂：化肝煎(《景岳全书》)合沉香散(《金匮翼》)加减。　　药物：白芍15g，青陈皮各10g，泽泻15g，浙贝母10g，山栀10g，丹皮10g，沉香3g(冲)，冬葵子10g，当归10g，石韦15g，王不留行10g，六一散10g(包)。　　方义：青皮、陈皮、沉香理气，山栀、丹皮清热泻火，浙贝母、王不留行散结通络，冬葵子、石韦、六一散、泽泻利水通淋，白芍、当归和血缓急。　　加减：少腹胀满加茴香、乌药、川楝于，胸胁疼痛加柴胡、香附、川芎，均疏肝理气解郁。兼见血瘀者，加红花、益母草、泽兰化瘀利水。　　5，变通法：肝郁化火，口苦心烦，胸胁胀痛者，用丹栀遗遥散(《内科摘要》)，兼见湿热者则用龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)加减。　　(四)脾虚气陷　　1，临床表现：小便涩痛有急迫感，小便淋沥，余沥不尽，少腹坠胀。时作时止，劳累则发，少气懒言。舌质淡，脉虚细无力。　　2，病因病机;脾气虚弱，中气下陷，清浊相干，升降失司，为劳淋。　　3，治法：补中益气，通淋泄浊。　　4，方剂，补中益气汤(《脾胃论》)合五苓散(《伤寒论》)加减。　　药物：黄芪15g，党参15g，白术10g，陈皮6g，当归10g，升麻6g，柴胡6g，茯苓15g，泽泻15g，肉桂3g，猪苓15g。　　方义：黄芪、党参、白术益气健脾，升麻、柴胡升阳举陷，陈皮和胃，当归养血，茯苓、泽泻、肉桂、猪苓通淋泄浊，合而为升清泄浊之剂。　　加减;兼湿热者加苍术、黄柏，阴虚者加生地、麦冬。　　5，变通法：中气下陷，兼阴虚湿热者，可用东垣清燥汤(《脾胃论》)加减，即补中益气汤加苍术、黄柏、麦冬、五味子、茯苓、生地、泽泻、黄连，既熊益气健脾、升阳举陷，又能清利湿热、养阴泄浊。　　(五)肾明亏损　　1、临床表现：尿痛不甚，伴有灼热感，或尿血或小便混浊。头晕耳鸣，面部烘热，腰膝酸软，口干咽燥。舌红少苔，脉细数。可见于劳淋、血淋、青淋。　　2，病因病机：肾阴亏虚，内热炽盛，气化失司。小便淋痛，　　3，治法：滋朋降火。　　4，方剂：知柏地黄汤(《医宗金鉴》)加减。　　药物：生熟地各15g，山萸肉10g，小药15g，丹皮10g，茯苓15g，泽泻15g，知母10g，黄柏10g，六一散l0g(包)，车前子l0g(包)。　　方义：生地、知母、黄柏、丹皮降火，熟地、山药、萸肉补肾，六一散、车前子、茯苓淡渗利尿。　　加减：尿血加茅根、大小蓟凉血，小便混浊如米泔、菖蒲泄浊，五心烦热，低热加青蒿、地骨皮清虚热。　　5，变通法：可用大朴阴丸(《丹溪心法》)加减。　　【其他治法】　　1，单方验方　　(1)三棱、莪术、薏苡仁各15克，山甲、皂角刺、青皮、枳壳各9克，川牛膝12克。每日1剂，水煎服。排石通淋。用于石淋。　　(2)丹参、蒲公英各30克，每日1剂，水煎服。活血清热。用于热淋。　　(3)金钱草、海金沙各30克，鸡内金、石韦、冬葵子、瞿麦各15克。每日1剂，水煎服。排石通淋。用于石淋。　　2，饮食疗法　　(1)灯芯花苦瓜汤：灯芯花6克，鲜苦瓜200克。将鲜苦瓜洗净切碎，同灯芯花一起加水1000毫升煎汤饮服，每日4次。功能清热利湿，通淋。适用于膀胱湿热型尿痛。　　(2)马齿苋糖水：鲜马齿苋500克，红糖适量加水1000毫升煮熟后，分3~4次趁热服下，盖被出汗。功能清热解毒，祛湿利尿。适用于膀胱湿热型尿痛。

　　尿痛大多属实证、热证，由湿热蕴结、气滞血瘀，膀胱气化不利、血脉不通所致，常呈刺痛、灼痛、涩痛等不同程度的疼痛，即所谓“不通则痛”。亦有排尿后仍感疼痛，其痛隐隐，则以虚证为主，由肾阴亏虚、脾虚气陷所致。　　(素问)称小便疼痛为“淋”或“淋闷”。(金匮要略·五脏风寒积聚病脉证井治)称“淋秘”。(中藏经。论淋沥小便不利)将“淋”分为‘‘冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实”八种。(诸病源候论 淋病诸候)又列“石淋”、“气淋”、“气淋”、“劳淋”、“热淋”、“血淋”、“寒淋”。(素问玄机原病式)称“小便涩痛”。(景岳全书 癃闭论治)则载有“溺管疼痛”。