锰中毒的临床表现：　　(一)急性中毒　　急性锰中毒少见，多见于口服高锰酸钾，因其具有强烈的氧化性，故可致腐蚀性口腔炎及胃肠炎，严重程度与口服剂量和浓度有关。口服1%高锰酸钾即可引起口腔、食道、胃部烧灼感，口腔黏膜染成褐色，并有恶心、呕吐;2%～3%浓度除上述症状加重外，发音、吞咽均有困难;3%以上浓度可使口腔黏膜肿胀、糜烂，呈棕黑色，并有剧烈腹痛、呕吐、血便、休克甚至死亡。其致死量约为5～19g。工业生产中吸入多量氧化锰烟雾可致“金属烟雾热”(metal fume fiver)，有头痛、头晕、寒战、高热、咽痛、咳嗽、憋气等症状，持续数小时至十余小时，大汗后退热，症状消失。　　(二)慢性中毒　　一般在接触3～5年后发病，也可长至20年。早期中毒以神经衰弱症候群和自主神经系统功能障碍为主，如头痛、头晕、乏力、失眠、健忘、四肢酸痛、多汗、心悸、性欲减退、下肢无力、皮肤划痕阳性等。　　病情进一步发展时，神经精神症状更为明显，患者性欲减退或勃起功能障碍，并有食欲不振、恶心、腹部胀闷、流涎、四肢麻木疼痛、夜间腓肠肌痉挛。锥体外系症状的出现是病情加重的重要指征，表现为四肢肌张力增高(hypermyotonia)，下肢尤为明显;查体示“齿轮样”肌张力增高，行走时双手摆动不协调，闭目站立试验阳性，轮替和连续动作困难，下蹲时易跌倒，举止缓慢，表情呆板，语音低沉，言语单调，情感淡漠，口吃，完成精细动作困难，眼球聚合不全。　　晚期患者出现典型的“震颤麻痹综合征”，常伴精神症状，表现为假面具样面容(masklike face).表情呆板，瞬目减少;前冲步态，步行时身体前冲、双臂外展、抬腿缓慢、足尖着地、步基较宽，转向后退均甚困难，有分解动作，易跌倒，被称为“公鸡步态”(cock gait);此外，静止状态下亦出现震颤，四肢张力明显增高，屈肌尤甚。检查时肌张力可呈“齿轮样”或“铅管样”表现;多有中等节律和幅度的四肢震颤;共济失调( ataxia)十分明显，轮替试验、跟膝试验等均可显示阳性，并有书写微缩现象，也称书写过小症(mIcrographia)。患者可出现智能下降、不自主哭笑等精神症状;可有不恒定的病理反射、单侧中枢性面瘫、腹壁反射或提睾反射减弱或消失等锥体系损害;或有周围神经病。此时，即使停止接触，神经系统症状也不会减轻，甚至可进一步发展。　　慢性锰中毒的实验室检查尚缺乏特异指标。国内报道的尿锰正常值上限为0.03mg/L，但由于尿锰不是体内锰的主要排出途径，且与临床症状间无平行关系，近年已不再用作诊断指标;但驱锰试验显示排锰量明显增高，有助于证实患者有过量锰接触或与其他病因的震颤麻痹综合征鉴别。血锰的波动甚大，不能反映体内蓄积状况，临床意义也不大。发锰有助于反映体内锰蓄积的状况，但头发的色泽及部位可影响检测结果，体外污染对结果也有影响，目前尚缺乏正常标准，其临床意义还需进一步确定。粪锰虽是体内锰的主要排出途径，但易受食物及饮水中锰含量的影响，不同地区、不同个体差异均很大，其临床意义也有待进一步探讨。正常脑脊液中仅有微量锰(<7.0μg/L)，有研究表明锰中毒时脑脊液含锰量显著增高，超过正常人或锰接触者近10倍，但由于取材不易，资料尚不多，有待进一步积累。　　国外还有报告，长期接触锰尘工人可致锰尘肺(manganese pneumoconiosis);国内亦有锰矽肺及电焊工尘肺的报告，值得注意。　　近来，对在许可接触浓度下暴露工人的神经精神系统的筛查中发现了一些亚临床表现或者轻微的症状，但在过去这些并未引起关注。部分基于上述的发现，美国政府及工业卫生协会(ACGIH)已经将锰的8小时时间加权平均阈值(TLV)从5.0mg/m3降低到0.2mg/m3。

　　锰中毒的诊断：　　(一)急性中毒　　急性口服中毒根据病史、明显的消化系症状，诊断多不困难;呕吐物、排泄物中测出大量锰存在有重要提示意义;应注意与食物中毒或其他原因所致胃肠炎鉴别。金属烟尘热则主要根据患者的锰烟尘职业接触史，结合典型临床表现，诊断多无困难。　　(二)慢性中毒　　慢性锰中毒应结合职业史、劳动卫生状况、典型的临床表现(神经衰弱综合征及植物神经功能紊乱基础上出现肌张力增高及震颤麻痹综合征)，综合分析诊断。生物材料中锰含量测定，尤其是驱锰试验后，尿锰和血锰明显升高具有重要提示意义。慢性中毒应注意与震颤麻痹症、肝豆状核变性(progressive lenticular disease)、其他原因(CO、汞、二硫化碳、乙醇、铅等)引起的中毒性脑病(toxic encephalopathy)、脑动脉硬化(cerebral arteriosclerosis)、脑炎后遗症(postencephalitit)等相鉴别。我国已颁布《职业性慢性锰中毒诊断标准和处理原则》(GB23-2006)，其将慢性锰中毒分为四级：　　1.观察对象 具有头晕、头痛、容易疲乏、睡眠障碍、健忘等类神经症症状以及食欲减退、流涎、多汗、心悸、性欲减退等自主神经功能紊乱的表现，同时可有肢体疼痛、下肢无力和沉重感等症状。　　2.轻度中毒 除上述症状外，具有下列情况者，可诊断为轻度中毒：肌张力增高不恒定，手指明显震颤，并有情绪低落、注意力涣散、对周围事物缺乏兴趣或易激动、多语、欣快感等精神情绪改变。　　3.中度中毒 在轻度中毒基础上出现恒定的四肢张力增高，常伴有静止性震颤。　　4.重度中毒 在中度中毒基础上具有下列情况之一者，可诊断为重度中毒：①明显的锥体外系损害，如四肢肌张力增高;四肢出现粗震颤，可累及下颌、颈部和头部;步态明显异常。②严重精神障碍：有显著的精神情绪改变，如感情淡漠、反应迟钝、不自主哭笑、强迫观念、冲动行为、智力障碍等。　　慢性锰中毒虽然与特发性帕金森病有许多相似之处，但近来的一些研究发现，在临床和病理方面二者均有着明显的不同：锰中毒病人在疾病的早期精神症状偏多，肌张力异常，而静止性震颤较少，对抗帕金森病治疗药物例如左旋多巴反应较差，其特有的“公鸡步态”在帕金森病病人中则没有;锰中毒的病理损伤，包括人和动物模型，都显示更为弥散(例如苍白球、尾状核、豆状核、丘脑，可能还有皮质)，而特发性帕金森病则相对较集中，主要是损伤色素区域例如黑质。帕金森病人经常在黑质中出现Lewy小体，在锰中毒的病人中则罕见;锰中毒病人MRI检查可见锰在脑组织沉积的特征性信号改变，而特发性帕金森病病人MRI检查通常是正常的。　　鉴别诊断：　　1.诊断原则 应根据密切的职业接触史和以锥体外系损害为主的临床表现，参考作业环境调查、现场空气中锰浓度测定等资料，进行综合分析，排除其他疾病如震颤麻痹、肝豆状核变性等，方可诊断。　　2.诊断及分级标准(GBZ3-2002)　　(1)观察对象：具有头晕、头痛、容易疲乏、睡眠障碍、健忘等神经衰弱综合征的表现，以及肢体酸痛、下肢无力和沉重感等症状。若再有下列情况之一者，可列为观察对象：　　1)有多汗、心悸等植物神经功能紊乱的表现;　　2)尿或发锰超过本地区正常值上限。　　(2)轻度中毒 除上述症状外，具有下列情况之一者，可诊断为轻度中毒：　　1)肯定的肌张力增高;　　2)肌张力增高虽不肯定，但手指有明显震颤，腱反射亢进;并有容易兴奋，情绪不稳定，对周围事物缺乏兴趣等精神情趣改变。　　(3)重度小毒 具有以下情况之一者，可诊断为重度中毒：　　1)明显的锥体外系损害：表现为帕金森氏综合征：四肢肌张力增高，伴有静止性震颤，可引发出齿轮样强直;并可出现对指或轮替试验不灵活、不准确，闭目难立征阳性，言语障碍，或步态异常、后退困难等运动障碍。　　2)中毒性精神病：有显著的精神情绪改变，如感情淡漠、反应迟钝、不自主哭笑、强迫观念、冲动行为等。

　　锰中毒的治疗概要：　　锰中毒要加强个人防护，定期体检。急性中毒口服高锰酸钾者应立即用温水及0.5%活性炭交替充分洗胃，并用硫酸镁或硫酸钠导泻。慢性中毒一般多用CaNa2 EDTA常规疗法进行驱锰。对症治疗为慢性锰中毒重要治疗之一。　　锰中毒的详细治疗：　　锰中毒的预防：　　对于锰铁冶炼、电焊条制造与电焊作业，以及锰矿石开采的工人应加强安全知识教育，加强个人防护，定期体检。改进工艺流程、控制锰接触量仍是预防锰中毒发生最重要的办法。要坚持锰作业工人上岗前及在岗期间的定期体检，要特别注意性格改变和运动功能障碍的检查，以便发现早期的锰中毒病例，因为处于早期阶段的病例如果能及时停止接触，疾病恢复的可能性最大。下列疾患应列为锰作业禁忌证、神经系统器质性疾病、明显神经官能症、各种精神病、内分泌疾病等。经精神系统症状为主，早期缺乏特异性，故常常被误诊、漏诊。由于尿锰及血锰与体内负荷量的相关性均不好，因此诊断主要依靠职业史及典型的临床表现。治疗方面目前尚无办法，因此早期发现、及时脱离接触就变得更为重要。　　锰及其化合物中毒的治疗：　　(一)急性中毒　　急性口服高锰酸钾者应立即用温水及0.5%活性炭交替充分洗胃，并用硫酸镁或硫酸钠导泻，尔后注入或口服蛋清、生乳、氢氧化铝凝胶等黏膜保护剂。胃出血严重者可用云南白药、输血及升压药物;有喉头水肿者可用糖皮质激素，必要时行气管切开术，以保持气管通畅。　　金属烟雾热则主要采用对症处理，如阿司匹林或清热解表中药、大量饮水、注意休息、补充维生素类、预防感染等。　　(二)慢性中毒　　慢性中毒一经确诊，即应调离锰作业，停止锰接触(removal from manganeseexposure);观察对象应每半年至一年复查一次;中毒病人治愈后亦不得继续从事锰作业。　　特殊疗法为驱锰治疗，一般多用CaNa2 EDTA常规疗法进行驱锰(可参阅本书第二章、本节概述的相关内容)，轻度中毒者经2～3个疗程治疗，症状可以得到改善;二巯丁二钠也有驱锰作用，但驱锰治疗的效果一直难臻人意。还有报告认为对氨基水杨酸钠(sodiumpara-aminosalicylate，PAS)对驱锰及改善锰中毒症状均有一定疗效，口服疗法为每日8～12g，分3次服，3～4周为一疗程;也可用PAS 6g加入10%葡萄糖液中静脉滴注，3天为一疗程，间隔4日后可开始下一疗程，一般经4～5疗程后症状可得明显改善。　　对症治疗为慢性锰中毒重要治疗之一，其神经衰弱综合征及植物神经功能紊乱可用谷维素、安定、缬草合剂、芬那露、脑复新，脑复康等，但不宜用氯丙嗪，因其能增加脑基底神经节内锰含量，有加重中毒症状之虞。肌紧张、震颤、运动障碍等锥体外系损伤症状可参考震颤麻痹症治疗方案进行处理，尽管效果亦不够理想，但仍不失为一可用的疗法。常用药物如：①抗乙酰胆碱药物减轻震颤：常用安坦(2～4mg每日3次)、东茛菪碱(0.2～0.4mg每日3次)、苯甲托品(1～3mg每日1～2次)、开马君(5～10mg每日3次)等，但青光眼患者禁用，老年人慎用。②多巴胺替代疗法：主要采用可透入血的左旋多巴(L-dopa)，使在脑中脱羧变成多巴胺，以补充生成的不足。初用量为0.25～0.5g，1～3次/日，每3～5日增加0. 25～0.5g，直至效果显著而副作用尚轻为止，一般每日需用3.5～4.5g，分4～6次服用。还可以脑外多巴脱羧酶抑制剂与左旋多巴合用，以增加进入脑内的左旋多巴量，常用药物为美多巴、信尼麦等。③多巴胺受体激动剂：如溴麦角隐亭等。④多巴胺释放促进剂：如金刚烷胺，同时加用苯丙胺效果更好。还有报告认为左旋多巴疗效不佳者可试用5-羟色氨酸，以补偿脑内5-羟色胺的减少，改善症状。近有报告，将胎儿黑质或肾上腺髓质移植于纹状体治疗震颤综合征获得成功，但对锰中毒效果尚有待探讨。中医针灸按摩、天麻钩藤饮或熄风散加减、神经营养药物(ATP、谷氨酸、磷脂类)均可试用，但B族维生素因有增加锰潴留、降低脑内左旋多巴的作用，不宜使用。

　　锰中毒的病因概要：　　锰中毒多见于锰铁冶炼、电焊条制造与电焊作业，以及锰矿石开采的工人，系长期接触锰的烟尘所致。锰中毒的具体发病机制尚未完全阐明，而导致锰接触机会增多的职业主要有冶金工业、电焊条制造等职业。锰的主要毒性在于它以中枢神经系统为其主要靶器官的慢性损伤作用。　　锰中毒的详细解释：　　本病多见于锰铁冶炼、电焊条制造与电焊作业，以及锰矿石开采的工人，系长期接触锰的烟尘所致。锰主要通过呼吸道和胃肠道吸收，皮肤吸收甚微。锰在血液中，以二价的形式与血液中?1-球蛋白结合成不牢固的结合物，分布到全身，特别在富有线粒体的肝、肾、胰、心、肺、脑的细胞中为多。锰主要作用于纹状体、苍白球系统，引起锥体外神经系统损害。　　慢性锰中毒(manganesism)的具体发病机制尚未完全阐明，但实验表明，可能与锰在神经细胞的能量供应中心—线粒体内蓄积过量，从而抑制线粒体乃至整个神经细胞的正常代谢功能有关。生化研究亦显示，染毒动物脑内ATP生成及神经递质(多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素等)生成均明显减少，这些变化在脑内锰蓄积量最多的部位—纹状体(尾状核、苍白球、壳核)尤为明显。纹状体对调节肌张力、维持姿势、调节联合运动有重要作用，正常情况下通过抑制性神经介质—多巴胺和兴奋性神经介质—乙酰胆碱的动态平衡完成生理功能。锰中毒时由于纹状体部位多巴胺生成减少，乙酰胆碱的兴奋性相对增强，导致运动减少(hypokinesia)、静止性震颤(static tremor)、肌强直(myotonia)等表现，与震颤麻痹综合征(Parkinsonism)十分相似，但后者的损伤部位在黑质，与锰中毒稍有区别。　　接触机会：　　锰是地壳中含量第二多的重金属(0.1%)，仅次于铁，它作为一种人体必需的微量元素，每天约摄入1～5mg，所以在正常情况下，人体组织中都有锰存在。锰在自然界常与其他元素形成多种化合物，多与铁、钴、镍等金属共生，主要含锰矿石为软锰矿(pyrolusite，MnO2)、菱锰矿(thodochrosite，MnCO3)、褐锰矿(Mn2O3)、辉锰矿(Mn3O4)等，我国的锰矿以前两种居多，其中软锰矿多为露天开采，含锰量高达60%，菱锰矿多系井下开采，含锰量大约在30%左右;含锰量高于30%的矿石才有开采价值。锰的职业性接触主要为锰矿开采，如矿区中锰尘浓度可达100mg/m3(最高容许浓度为0.2mg/m3，时间加权平均浓度为0.15mg/m3)，其他接触机会为：　　(一)锰的冶炼　　对锰矿石进行煅烧精炼可以得到93%～99.9%的高精度锰，此一生产过程可接触到高浓度锰。　　(二)冶金工业　　锰主要是用来生产锰铁(占总吨位的80%~90%);它还可以与许多其他金属制成优质合金，如锰铜合金、铝锰合金等。其他较多的应用包括二氧化锰用作炼钢还原剂，脱除钢中的氧和硫。这些生产环境空气中锰浓度常可达0.3～20mg/m3。　　(三)电焊条制造　　金属锰或者锰铁也用作电焊条的生产，焊药、焊料中含锰量约5%～50%，这些作业环境空气中锰浓度常可达6mg/m3以上。　　(四)其他用途　　锰可用作去极剂用于干电池生产;硅酸锰及四氧化三锰可用作玻璃或者陶瓷的色料，二氧化锰则用作玻璃脱色剂;高锰酸钾用作强氧化剂与消毒剂;代森锰可用作杀菌剂;醋酸锰可用作化肥;锰酸和高锰酸盐作为强氧化剂用于消毒、漂白;氧化锰用作染料;环烷酸锰用作汽油抗爆剂等。　　职业性锰接触主要是通过粉尘及烟雾的吸入，皮肤及消化道吸收很少，可以忽略。锰中毒病例最常见于采矿、运输、研磨及锰矿筛选等接触锰粉尘工人中，有报道认为，粉尘浓度超过250mg Mn/m3即会发生中毒;其次为生产铁锰合金的冶炼工人、使用锰焊条的电焊工、以及加工铁锰合金的磨工。　　毒性机制：　　锰是人体必需的微量元素之一，是体内某些酶类的活性基团、辅助因子或激活剂，参与体内不少重要的代谢过程，如蛋白质、糖及VitB、VitC、VitE的代谢，并能影响其他元素如钙、磷、镁等的代谢，故缺锰可导致严重疾病。正常人每日至少需从食物中摄取3～9mg锰才能满足生理需要。　　皮肤基本上不吸收锰;锰化合物的溶解度很低，口服吸收量很少，97%以上由粪便排出;呼吸道是锰的主要侵入途径，锰烟和粒子较小的锰尘可进入肺泡，被巨噬细胞吞噬或经淋巴管进入血液;血中的锰以二价形式与球蛋白结合分布于全身组织，少部分可进入红细胞形成锰卟啉。锰主要以三价形式生成磷酸盐蓄积于线粒体内;体内各器官中以肝、胰、肾、肠道、心、脑等含量较高，骨骼中的锰含量较少。但除脑外，各软组织锰的生物转化率较高，故晚期脑内锰含量反远远超过其他软组织;骨骼中锰蓄积量可占全身总量的43%以上。　　体内的锰多在肝脏与胆红素或胆酸结合，随胆汁排入粪中，仅有少部分为肠道再吸收;经尿排出的锰尚不到总排出量的10%，故尿锰测定的临床意义并不大。　　锰的化合物有8种不同的化学价，一般而论，其化学价愈低，毒性越大。锰的主要毒性在于它以中枢神经系统为其主要靶器官的慢性损伤作用：染毒动物显示基底神经节的纹状体变化最为显著，丘脑、脑干神经节、大脑皮层也均可见病理改变，如神经细胞变性，局部血管充血、内膜增厚、血栓形成，血管周围水肿及淋巴细胞浸润等;神经纤维也可发生脱髓鞘改变;严重者其他脏器亦可受累，如肾血管扩张、肾小管细胞变性，肝细胞脂肪变性、心肌纤维水肿变性、肾上腺缺血或坏死等。