老年人肺结核的临床表现：　　1.发病过程和临床类型　　(1)原发型肺结核：老年病人极度少见，为初次感染即发病的肺结核，又称初染结核。典型病变包括肺部原发灶、引流淋巴管和肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症，叁者联合称为原发复合征，有时X 线上仅显示肺门或纵隔淋巴结肿大，也称支气管淋巴结结核。　　(2)血行播散型肺结核：大多伴随于原发型肺结核，儿童较多见。在成人，原发感染后隐潜性病灶中的结核菌进入血行，偶尔由于肺或其他脏器继发性活动性结核病灶侵蚀邻近淋巴血道而引起。由肺静脉入侵经体循环则引起全身播散性结核病;经肺动脉、支气管动脉及体静脉系统入侵者主要引起肺部粟粒性结核;极个别情况下肺部病灶中的结核菌破入一侧肺动脉或其分支，引起一侧或一部分肺区的粟粒性结核。本型肺结核发生于免疫力极度低下者，诱因包括药物和疾病引起的免疫抑制、麻疹、百日咳、糖尿病、分娩等。以一次性或短期内大量细菌入侵引起的急性血行播散型肺结核，临床表现复杂多变，常伴有结核性脑膜炎或其他脏器结核。当少量结核菌间歇性多次入侵血道或机体免疫力相对较好时，则形成亚急性或慢性血行播散型肺结核，病变局限于肺或其一部分，临床上比较少见。　　(3)继发型肺结核：由于初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病，极少数可以是外源性重复感染。本型是成人肺结核的最常见类型，但成人肺结核并不限于此型。常呈慢性重复感染或呈慢性起病及经过，但也有呈急性起病和临床过程者，称为慢性结核似不十分确切。而浸润性肺结核的名称仅是着眼于病理X 线形态，亦非本型结核病的准确表达。根据发病学称为继发型或原发后肺结核则是合乎逻辑的。继发肺结核可以发生在原发感染后的任何年龄，以成人多见。其诱因除全身免疫力降低外，肺局部因素使静止的纤维包裹性病灶或钙化灶破溃亦可诱发。但临床上绝大多数继发型肺结核并无明确诱因可寻。由于免疫和变态反应的相互重迭以及治疗措施的影响，继发型肺结核在病理和X 线形态上又有渗出型浸润性肺结核、增生型肺结核、纤维干酪性肺结核、干酪性肺炎、空肺结核等区分。但继发型肺结核在形态上极少是单一性的，常是多种形态并存，而仅以某一种为主，随着强力高效化疗的推行，其中不少区分已很少临床意义。继发型肺结核好发于两肺上叶尖后段和下叶背段，肺门淋巴结很少肿大，病灶趋于局限，但易有干酪样坏死和空洞形成，排菌较多，不同于大多数原发型肺结核不治自愈、很少排菌的特点，在流行病学上更具重要性。　　2.症状和体征　　肺结核的临床表现多种多样。虽然不同类型和病变性质、范围可以是重要决定因素，但机体反应性和肺功能储备能力亦有重要影响，例如有的病例X 线上病变范围颇广，组织破坏甚重，而临床症状较轻。　　(1)全身症状：发热为肺结核最常见的全身性毒性症状，多为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴倦怠、乏力、夜间盗汗。有的患者表现为体温不稳定，于轻微活动后体温略见升高，虽经休息半小时仍难平伏;当病灶急剧进展扩散时则出现高热，虽稽留热型或弛张热型，可以有畏寒，但很少寒战，出汗一般也不多。肺结核高热患者尽管可能由于未能及时确诊治疗而持续不见改善，但全身状况相对良好，有别于其他感染如革兰阴性杆菌败血症患者的极度衰弱和萎颓表现。其他全身症状有食欲减退、体重减轻、易激惹、心悸、面颊潮红等轻度毒性和自主神经功能紊乱表现。　　(2)呼吸系统症状　　①咳嗽咳痰：浸润性病灶咳嗽轻微，干咳或仅有少量黏液痰。有空洞时痰量增加，若伴继发感染，则痰呈脓性。合并支气管结核时出现刺激性呛咳，伴局限性哮鸣音或喘鸣。　　②咯血：1/3～1/2 病人在不同病期有咯血。破坏性病灶固然易于咯血，而愈合性病变纤维化和钙化病亦可直接或间接(继发支气管扩张)引起咯血。结核病灶的炎症使毛细血管通透性增高，常表现痰血;病变损伤小血管则血量增加;若空洞壁的肺动脉瘤破裂则引起大咯血;广泛病变累及支气管动脉亦易导致大咯血。咯血的临床症状和严重性除与咯血量有关外，在很大程度上还取决于气道清除能力和全身状态。凡合并慢性气道疾患、心肺功能损害、年迈、咳嗽反射抑制、全身衰竭等使气道清除机制受损的状态均容易导致窒息。咯血易于引起结核播散，特别是中大量咯血时，咯血后持续高热常是有力提示。　　③胸痛：部位不定的隐痛常是神经反射作用引起。固定性针刺样痛、随呼吸和咳嗽加重而患侧卧位症状减轻，常是胸膜受累的缘故。膈胸膜受刺激，疼痛可放射至肩部或上腹部。　　④气急：重度毒血症状和高热可引起呼吸频率增速。但真正的气急仅见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚或合并肺气肿、肺心病时。　　(3)体征：取决于病变性质、部位、范围或程度。病灶以渗出为主或呈干酪性肺炎且病变范围较广时，出现实变体征，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。继发型肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区闻及细湿啰音有极大提示诊断价值。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音;巨大空洞性肺结核的体征有胸廓塌陷、气管和纵隔移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或有湿啰音以及肺气肿体征。粟粒性肺结核很少肺部体征，偶可并发成人呼吸窘迫综合征，则见严重呼吸困难和发绀。支气管结核有局限性哮鸣音，尤于呼气末或咳嗽时易闻及。　　3.老年人肺结核表现多不典型，无症状者高达26%，与青壮年患者比较有以下特点：　　(1)老年肺结核男多于女，男性为女性的4～8 倍。　　(2)症状不典型，由于老年人免疫功能低下，所以结核病中毒症状不明显。起病隐袭，全身症状表现为主，呼吸道症状轻微，如常表现为贫血，消瘦，食欲减退，嗜睡等，发热、盗汗症状出现几率显着低于中青年患者。少数患者则以神志不清，大小便失禁为首发症状，或以低蛋白血症，低钠低钾血症表现为主。极易误诊。　　(3)慢性纤维空洞型和血行播散型肺结核患病人数明显增多。　　(4)病变范围广泛，空洞型者多。有报道老年肺结核X 线表现中，空洞者占53%。　　(5)排菌病人多。　　(6)病程长，难治、复治病例多，老年人肺结核多由青年期患病迁延而来，或青年时期已治疗，老年时由于免疫功能低下而引起复发，病程长，治疗难度大。　　(7)并发症与合并症多，老年人肺结核86.6%有并存病，主要为糖尿病、肺心病、冠心病、高血压病等。

　　老年人肺结核的诊断：　　一、诊断要点　　(1)老年人结核发生年龄，60岁左右为最多，男性比女性高3.3倍。　　(2)老年人肺结核中慢性纤维空洞型占26.3%，比青年多5倍。　　(3)症状不典型，老年人肺结核26~k，无症状。易于忽视，呼吸系症状中以气急症状较突出。　　(4)老年人肺结核合并症多达49种，青年人肺结核仅7种，两者有显著差异。老年人肺结核合并非结核性肺病占72.30k，如肺气肿、肺大疱、慢性支气管炎、肺癌、支气管扩张、自发性气胸等，较青年人肺结核为多。结核性并发症中，脓胸、肺不张、胸膜炎、结脑等也都多于青年人。合并糖尿病、溃疡病胃炎较多。　　(5)老年人肺结核，痰中结核菌阳性多，占50%左右。　　(6)老年人血播型结核病，早期症状隐匿，体征不典型，诊断困难，误诊率及病死率高(55%一77%)。　　二、诊断　　肺结核分为五型，Ⅰ型：原发性肺结核;Ⅱ型：血行播散性肺结核;Ⅲ型：浸润型肺结核;Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核;Ⅴ型：结核性胸膜炎。老年人肺结核虽常无自觉症状，无特异症状及体征，仍应详细询问病史，有无结核病人密切接触史，肺结核及肺外结核病史，有无诊断、治疗史、询问有无糖尿病和使用免疫抑制剂情况。以提供诊断线索。如出现咳嗽、咳痰2周以上不缓解，或在原呼吸道疾病症状加重超过2周均应常规做X线检查，及时做痰涂片找抗酸杆菌，以及血清学分子生物学，肺CT等，必要时做纤维支气管镜、病理学、细胞学、酶学等各方面检查。对高度疑诊的病人可先行抗结核药物治疗性诊断。　　1.结核菌检查　　痰结核菌检查是确诊肺结核的主要手段和依据，而痰涂片是目前最常用的检查手段，涂片阳性率可高达50%左右，连续多次涂片可提高阳性率。培养发现老年患者耐药率高，属多耐药菌。　　2.结核菌皮肤试验　　怀疑老年人肺结核时常需要进行PPD(结核菌的纯蛋白衍生化物)皮肤试验，但老年人阳性率低并且反应的高峰时间可后移超过72小时，宿主对PPD的超敏反应可随着年龄增加而消退。但国外有人做试验提示，反复做PPD试验可使PPD的阳性率增加。认为是一种助强效应(Boosting effect)，并非足结核菌感染所致的结核菌素试验阳性结果。另有人认为PPD(一)性的老年人一旦PPD (+)(≥15mm)提示有新的感染。抗结核抗体在老年人活动性结核患者中常有较高的滴定度，对诊断有一定的参考意义。　　3.胸片　　老年人肺结核典型的X线表现如肺尖部纤维灶，胸膜增厚、空洞、斑片状阴影这一类诊断较明确，但较少见。多为不典型改变，复杂多样化，易被误诊。中下肺野的病变比中青年人多，浸润型肺结核病灶范围常较大，甚至呈环状影，易误诊为肺炎或肺癌。有空洞形成时易误诊为肺脓肿。肺门纵隔淋巴结核，血行播散型肺结核及胸膜炎，在诊断时常易被误诊为中心性肺癌，肺泡癌、转移性肺癌及恶性胸腔积液。　　4.其他　　肺部CT、MRI、纤维支气管镜、胸腔镜检查可帮助进一步诊断及鉴别诊断。应用分子生物学及基因工程技术，如聚合酶链反应(PCR)，核酸探针、染色体核酸指数技术等，提高对结核菌的敏感、快速、特异性诊断。　　鉴别诊断：　　由于老年人的合并症、并发症较多，有报道老年人肺结核的误诊率为6.7%～49.6%，甚至有的尸检后才能确诊。误诊的病种有慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症、感冒、肺炎、肺脓肿、肺癌、伤寒、败血症、纵隔淋巴瘤、结节病等。因而临床医生要提高对老年人肺结核的认识能力，注意同以上疾病鉴别。

　　老年人肺结核的治疗概要：　　老年人肺结核应遵守早期、联用、适量、规律和全程的原则。对大咯血者仍以垂体后叶素静脉滴注治疗。对症治疗。老年人慎用氨基糖苷类药物。强调个体化用药。　　老年人肺结核的详细治疗：　　老年人肺结核的治疗：　　(一)药物治疗　　应遵守早期、联用、适量、规律和全程的原则，强调个体化用药。　　1.药物　　(1)异烟肼：杀菌力强，可以口服，不良反应少，主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻碍细胞壁的合成。口服后吸收快，渗入组织，通过血脑屏障，杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌。常用剂量为成人每天300mg(或每天4～8mg/kg)，一次口服。偶有周围神经炎、中枢神经系统中毒、血清丙氨酸氨基转移酶升高等。　　(2)利福平：主要杀死结核菌的机制是抑制菌体的RNA聚合酶.阻碍其mRNA的合成。对细胞内外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌均有作用。成人每天1次，空腹口服450—600mg。不良反应轻，有消化道不适，肝功能损害。长效利福霉素类衍生物如利福喷汀在人体内半衰期长，每周口服一次疗效，与每天服用利福平相仿。　　(3)吡嗪酰胺：杀灭噬细胞内酸性环境中的结核菌。每天1.5g分三次口服，偶见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。　　(4)乙胺丁醇：对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性，剂量：0.75～1.0g，每天1次口服。不良反应偶有胃肠不适，球后视神经炎，视力减退.视野缩小，中心盲点等，一旦停药多能恢复。　　(5)对氨基水杨酸钠：抑菌药，其抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸竞争，影响结核菌的代谢。剂量：成人每天8～12g，分2-3次口服。亦可每天12g加入5%～10%葡萄糖溶液500ml中避光静脉滴注。1个月后改为口服。不良反应有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。饭后服用可减轻胃肠道反应。　　(6)其他：据病人个体及病情需要还可选用如环丝氨酸、左氧氟沙星等。老年人慎用氨基糖苷类药物。　　2.方案　　(1)初治(未经抗结核治疗或治疗未满1个月)：老年人以异烟肼、利福平、吡嚷酰胺、乙胺丁醇或异烟肼、利福平、吡嗪酰胺为主要方案，疗程6～9个月，若病情需要亦可适当延长。注意肝、肾功能及合并症等药物相互作用。　　(2)复治：(正规化疗6个月痰菌仍未阴转或病灶进展恶化、治愈后复发、不规则化疗累计超过3个月者)：老年复治者大多数未经正规治疗，如既往为联合用药且基本规则但疗程不足或治愈后复发，仍可按初治选择治疗方案;复治的耐药结核病者，根据既往用药史，药物敏感试验结果及肝肾功能情况，必要时选用二线抗结核药物。　　(二)对症治疗　　(1)毒件症状：结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1～2周内多可消失，一般不必特殊处理。干酪样肺炎、急性粟粒性肺结核，结核性脑膜炎，渗出性胸膜炎伴有高热等严重结核毒性症状。在有效的抗结核治疗基础上慎用糖皮质激素。　　(2咯血：痰中带血或小量咯血，以对症治疗为主。老年体衰、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息。　　中等或大量咯血时应严格卧床休息。注意预防和抢救窒息。注意体位引流，保持呼吸道通畅，必要时气管插管.便于吸引，保持气管充分通畅，防止健侧吸入。　　对大咯血者仍以垂体后叶素静脉滴注治疗效果比较肯定。纤维支气管镜直视下，出血局部直接用血管收缩剂或促凝血制剂，利于引流及定位止血。支气管动脉栓塞，经血管造影定位后，注入明胶海绵等进行栓塞，可有效控制出血。　　(3)免疫制剂：老年人的免疫功能减退。在化疗效果不佳时加用胸腺肽等，免疫调节剂等，可提高治疗效果。　　(4)合并症的治疗：老年肺结核患者合并症多，在治疗结核病的同时，应积极治疗合并症，这样才能改善预后，如糖尿病人将血糖控制在理想水平，将有利于肺结核治愈。　　(5)手术治疗：当肺结核与肺癌难以鉴别时，复诊单侧纤维厚壁空洞;长期内科治疗未能使痰菌转阴者。或单侧的毁损肺伴支气管扩张，已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可做肺叶或全肺切除。结核性脓胸和(或)支气管和胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时.宜作肺叶胸膜切除。　　手术禁忌证有：支气管黏膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者，全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。

　　老年人肺结核的病因概要：　　老年人肺结核的病因主要有4个方面：青年期的感染到老年期内源性复燃;青壮年期患结核病，经治疗病变稳定但到老年病变迁延、复发;老年期抗病能力低下，反复多次结核菌侵入而发病;社会家庭的关怀不够，延误诊断，治疗不及时等其他因素。　　老年人肺结核的详细解释：　　老年人感染率与发病率有上升趋势，有关因素考虑：　　1.内源性复燃　　老年人在青少年期感染了结核菌，由于当时机体抗病能力强，未引起发病，到老年期由于免疫力下降，使潜伏体力的结核菌繁殖生长而发病，多数由此发病。　　伴有慢性疾病：许多慢性疾病，如糖尿病、营养不良、胃切除术后，酗酒、恶性肿瘤等易引起免疫功能降低而有利于结核病复燃，同时由于饮食结构的改变，糖尿病患病率增高也是老年人结核增多的原因之一。　　2.病变迁延、复发　　老年人青壮年时期患结核病未能治疗，病变迁延到老年期。　　青壮年期患结核病，经治疗病变稳定，未被杀灭的结核菌处于暂时休眠状态，到老年期，由于随年龄增长，免疫功能降低，加之老年人常患有多种疾病或营养不良，机体免疫功能更趋降低，或有些老年人在治疗其他疾病的过程中应用皮质激素或免疫抑制剂，也使免疫功能降低，引起休眠状态下的结核菌重新繁殖生长，导致结核病的复发。　　3.老年期抗病能力低下，反复多次结核菌侵入而发病。　　老年人免疫功能下降：随着老化、机体各种功能均有明显改变，而免疫系统改变与老年人身体健康直接相关，老年肺结核病人免疫功能的特点表现为细胞免疫降低，体液免疫增高，有资料表明结核菌素试验(OT1：2000)老年人肺结核组无反应率及弱阳性反应率显著高于中青年肺结核病人组，而IgG、IgA、IgM、C3均显著高于健康老年对照组。　　4.其他　　老年人精神心理状态小佳，经济条件下降，社会家庭的关怀不够，延误诊断，治疗不及时，医疗设施不完善以及医务人员对老年人肺结核的认识不足等多种原因所致。　　发病机制　　内源性发病：目前认为内源性复燃是老年人结核的主要发病机制。进入老年期后由于免疫功能下降。呼吸器官退行性变，患者其他慢性病如糖尿病以及免疫抑制剂的应用.均可使潜伏灶内的结核菌重新繁殖，成为老年时内源性再感染的根源。外源性感染在老年人极少见。　　病理：　　结核病基本病理变化有：①渗出为主的病变。表现为充血、水肿与白细胞浸润。②增生为主的病变。主要是类上皮细胞聚集成团、中央可出现朗汉斯巨细胞，形成结核结节。③干酪样坏死为主的病变。在渗出增生性病变基础上，细胞浑浊肿胀，继而细胞质脂肪变性，细胞碎裂，溶解，直至完全坏死，坏死组织外观呈黄色，似乳酪般半固体或固体状，如变态反应强烈导致病变恶化。干酪坏死，液化，经支气管排出即形成空洞，变态反应较弱时，病变则吸收好转或形成纤维钙化病灶。　　由于机体反应性、免疫状态、局部组织抵抗力的不同，入侵菌量，毒力和感染方式的差别，以及治疗措施的影响.上述三种基本病理改变可以相互转化，交错存在，而以某一种病变为主。但老年人肺结核的病理变化有时不典型，部分病例病理形态可出现变异。典型的结核形态是中央干酪组织.周围为大量炎性细胞，而老年活动性肺结核的特殊形态为干酩及坏死组织.其中含有大量的结核杆菌，而无炎性细胞，称为“无反应状态”。此种变异的基础是机体对感染的侵袭缺乏细胞免疫功能。