【诊断检查】　　一、询问病史　　(1)咳痰的病程：急性者一般不超过3周，慢性者常持续3周以上。　　(2)咳痰与昼夜有无差异：如晨起时或夜间时痰量较多等。每日痰量多少?有无痰量骤减现象及原因。　　(3)咳痰与体位改变有无关系;如侧卧位时易于诱发咳痰等。　　(4)咳痰与气候、季节变换的关系：如冬春季节易于好发且痰量增多。　　(5)痰液的性状：如装液性、黏液性、黏液稠痰、脓性痰、血性痰、浆液血性等。　　(6)痰液的颜色，如铁锈样痰(肺炎链球菌感染)、黄绿色或翠绿色脓痰(铜绿假单胞菌感染)、脓性痰多提示感染性疾病、血性痰(多提示感染性疾病、肿瘤性疾病)、粉红色泡沫痰(急性肺水肿)、浆液泡沫痰，特别是大营者可见于弥漫性肺泡细胞癌、灰绿色或红砖色痰(可见于克雷伯杆菌肺炎)等。　　(7)痰液有无气味：若有腐臭昧，见于厌氧菌感染。　　(8)咳痰加重或缓解的因素。　　(9)咳痰时的伴随症状：如有无畏寒或发热;胸痛及其部位;有无呼吸困难、咯血、喘鸣和无杵状指(趾)等。　　(10)咳痰的可能病因或诱因。　　(11)咳痰的诊断与治疗经过及疗效。　　(12)既往有无呼吸系疾患。　　(13)有无意识障碍、麻醉(特别是全身麻醉手术史)等病史因此时易导致下呼吸道吸入性感染发生。　　二、体格检查　　咳痰是呼吸系疾病最常见和最重要的症状之一。体格检查以胸部的视、触、叩、听检查为重点。　　1.一般性体格检查要点　　(1)发育与营养状况：有无消瘦或恶病体质、贫血等。　　(2)体温、呼吸、脉率、血压：呼吸系感染性疾病常有体温升高、呼吸频率加快改变。感染毒血症状严重时还可有血压下降。　　(3)意识状态：严重呼吸系感染时，可出现意识障碍。　　(4)有无缺氧表现：如唇周或指端发绀、呼吸频率改变等。　　2.胸部体格检查要点　　(1)胸廓的形态有无异常。　　(2)呼吸运动有无受限。　　(3)胸部触诊有无压痛，语颤有无异常，有无胸膜摩擦音。　　(4)胸部叩诊有无异常叩诊区。　　(5)胸部听诊肺部呼吸音是否正常、减弱或消失，有无病理性呼吸音、啰音、胸腔摩擦音等，若有异常应标明部位。　　(6)有无胸腔积液或积气的体征。　　3.其他　　(1)气管位置是否居中或偏移。　　(2)颈部、锁骨上窝浅表淋巴结是否肿大，质地、活动度如何，有无触痛、瘘道等。　　(3)颈部静脉血管有无充盈，颈动脉搏动有无异常。胸壁有无静脉曲张及血流方向。　　(4)有无杵状指(趾)。　　三、辅助检查　　(一)血液检查　　1.血常规检查(包括血小板计数等)。　　2.若患者毒血症状严重或有呼吸困难.应做血气分析和电解质测定。了解有无呼吸衰竭及酸碱失衡及其类型、代偿状况。　　3.肺部化脓性感染严重，疑有糖尿病者应测空腹血糖、血液酮体等，　　4.疑有毒血症或脓毒血症者，应做血液细菌培莽(含药物敏感试验)检查及肝肾功能检查。　　(二)痰液的检查　　痰液是气管、支气管和肺泡所产生的分泌物。正常人的痰液很少，呈水样，当呼吸道黏膜和肺泡受到不良刺激或病理损害时.其分泌物增多，痰量增加，性质成分发生改变，如痰液中出现病原苗、寄生虫、血液或肿瘤细胞等，通过痰液的检查可协助对某些呼吸系疾病的病因或病理性诊断。因此，痰液检查对呼吸系感染性疾病、肿瘤性疾病诊断、鉴别诊断尤为重要。为避免口腔正常菌群污染，借助纤维支气管镜收集气管、支气管和肺泡的分泌物，是下呼吸道感染病原学检查的理想标本。　　由于痰中极易混人唾液、鼻咽部与鼻腔分泌物，有的患者误送唾液为痰液，影响检查结果的真实性，为得到真实的分析结果，必须采集符合检查目的痰液标本。　　1.痰液标本采集　　(1)一般性检查包括常规检查、细菌检查、结核菌检查、肿瘤细胞检查等，应以清晨第一口痰为宜，留痰前应先漱口。清洁口腔.然后用力咳出气管深处的痰液，盛于清洁无菌的容器内送检。　　(2)做细菌培养时，应将痰液置入无菌容器中，并及时送检。　　(3)痰液做漂浮或浓集法检查时，最好留12～24小时痰液送检，可提高阳性检出率。　　(4)记录痰量和分层检查时，应留24小时痰液，嘱病者将痰液留在无色广口瓶内，放入少许石炭酸(苯酚)防腐。　　(5)对无痰或痰液少的患者，可选择通过服用化痰药物、雾化吸入、支气管肺泡灌洗技术等方法，使痰液稀释，易于咳出痰液和获得理想的痰液标本。　　(6)为避免痰液经口腔、咽部受细菌污染，可作环甲膜穿刺术吸痰送细菌学检查，由于技术要求高，不宜作常规方法选用。　　2.痰液的检查项目及临床意义　　(1)一般性检查　　1)痰量：正常人一般不咳痰或仅咳少量泡沫痰或黏液样痰。当呼吸道有病变时，痰量增多(>50ml/24h)。呼吸系统慢性炎症时痰量较急性时多，细菌性炎症较病毒感染的炎症痰量多。大量痰液可见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、慢性纤维空洞性肺结核等。痰量呈突然增加并呈现脓性见于肺脓肿或脓胸破入支气管腔。　　2)痰液颜色：正常人咳出的少量痰液为无色或灰白色。在病理情况下痰液的颜色可出现以下变化。　　Ⅰ.红色或棕红色;系痰液中含有血液或血红蛋白所致。　　血性痰可见于肺癌、肺结核、支气管扩张症等疾病。　　粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿。　　铁锈色痰是由于血红蛋白变性所致，见于肺炎链球菌所致的大叶性肺炎、肺梗塞等疾病。　　Ⅱ.黄色或黄绿色痰：黄色痰见于呼吸道化脓性支气管炎、金黄色葡萄球菌肺炎、支气管扩张症、肺脓肿及肺结核等疾病，　　黄绿痰或翠绿色脓痰见于铜绿假单胞菌所致的支气管或肺的化脓性炎症。干酪性(结核性)肺炎时痰液亦可呈黄绿色。　　Ⅲ.棕褐色痰：见于阿米巴肺脓肿及慢性充血性心力衰竭肺淤血者。　　Ⅳ.烂桃样灰黄色痰或褐色果浆样痰：系由于肺组织坏死分解所致。镜下检查可找到血吸虫卵，大量的嗜酸粒细胞和梭锥形结晶，见于卫氏并殖吸虫病。　　V.黑色疲：由于吸入大量尘埃或长期吸烟所致，见于煤矿工作及长期吸烟者。　　3)痰液的性状　　1.黏液性痰：痰质黏，无色透明或略呈灰色，见于支气管炎、支气管哮喘等。　　Ⅱ.浆液性痰：痰液稀薄，常带泡沫样痰，可见于正常人。　　Ⅲ.浆液血性泡沫痰：痰液稀薄略带粉红色泡沫样。系由于肺淤血，毛细血管内液体渗人到肺泡所致，见于急性肺水肿。　　Ⅳ.脓性痰液：痰液呈黏稠脓样，可呈黄色或黄褐色、黄绿色等因致病菌不同而异。大量脓痰静置后，可分为三层，上层为泡沫和黏液，中层为浆液，下层为脓细胞、坏死组织沉渣。见于呼吸系化脓性感染性炎症，如支气管扩张、肺脓肿、脓胸向肺组织破溃等。　　V.混合性痰：即指由两种或三种性状痰的混合。　　Ⅵ.血性痰液：指痰液中混有血丝或血块。由肺组织被破坏所致。临床上常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、卫氏并殖吸虫病等。　　4)痰液的气味：正常人咳出的少量痰液是无特殊气味。　　但血性痰可带有血腥气味;支气管扩张、肺脓肿、肺坏疽等，合并有厌氧菌感染时，其痰液有恶臭味;晚期肺癌病者痰液可出现特殊的臭味。　　5)其他　　1.痰块：它在支气管内形成，针头大小，呈黄色或黄绿色干酪样小块，由破坏细胞、脂肪组织和细菌组成，压碎后有恶臭。可见于慢性支气管炎、支气管扩张患者。　　Ⅱ.支气管管型：由纤维蛋白、黏液、白细胞等在支气管内凝聚成灰白色树枝状物，若混有血红蛋白则呈棕红色。此类痰液，置入生理盐水的器皿中，则迅速展开成树枝状。临床见于纤维蛋白性支气管炎，肺炎链球菌性肺炎等。　　Ⅲ.寄生虫：如卫氏并殖吸虫、蛔虫及钩虫的蚴虫等。　　(2)痰液涂片显微镜检查　　1)不染色涂片显微镜检查：挑选新鲜痰液中脓样或带血部分少许痰液，直接与无菌生理盐水混合，在玻片上涂成薄片镜检，可能观察到下列一些结果。　　1.白细胞：正常痰液中可见少量中性粒细胞。　　若呼吸道存在化脓性感染炎症时，痰液中可见成堆的、显著增多的白细胞呈脓细胞样改变。若有嗜酸粒细胞增多，

　　治疗：　　对症治疗：黏液溶解剂，例如愈创甘油醚600mg，每日2次，口服;痰液湿化剂;支气管扩张剂，如β受体激动剂和抗胆碱能药物;碘制剂(碘化钾饱和溶液);乙酰半胱氨酸吸入剂;α链道酶吸入剂(仅用于囊性纤维化患者)。机械手段促进痰液清除的方法有：震颤阀的治疗、胸壁振荡的物理治疗。　　注意事项　　采取措拖避免抑制咳痰，因为痰液潴留可能会干扰或损害肺泡通气，导致肺抗感染能力下降。通过使痰液稀释和祛痰剂以减轻支气管痉挛和使气道开放，抗生素可从根本上治疗感染。　　湿润患者周围的空气，这将减轻黏膜炎症并可稀释分泌物。对肺部进行物理疗法，如体位引流并同时叩击背部，以使分泌物疏松，雾化疗法是必需的。　　为患者提供安静的休息环境。保持患者的呼吸道不受刺激物刺激。如果患者绝对卧床，嘱其经常改换体证，以促进分泌物排出。　　特殊人群　　(一)儿科指南　　因为儿室的气道狭窄，所以分泌物增多会迅速阻塞气道和出现呼吸窘迫。儿童咳嗽的原因包括哮喘、支气管扩张、支气管炎、急性支气管炎、囊性纤维化和百日咳。　　当照顾一个有咳嗽、咳痰的菝子时，给予服用祛痰药，为的不是止咳，而是为了缓解黏膜炎症并防止分泌物干燥，提供湿空气或氧气，值得注意的是，对于婴儿空气过于潮湿可诱发支气管过度痉挛或使体内产生水分过多。　　(二)老年指南　　因为咳嗽、咳痰常是严重的急慢性痰病的一个症状，故要经常询问老年患者有无咳嗽、咳痰的情况。　　患者咨询　　劝患者不要吸烟。因为吸烟会使其病情加剧。调查研究说明，戒烟几十年是有益的。教他们进行深呼吸。当患者咳嗽时用夹板固定伤口。告诉患者咳嗽时采取坐位或直立位，如果可能的话，尽量扩张胸廓。教患者和其家属正确拍击背部以使分泌物变松易排出。　　告诉人们当其咳嗽和处理污染的组织时要捂住嘴和鼻子，以保障自己和他人不受咳嗽飞沫和分泌物的感染，务必准备一个盛组织和痰液的容器。

　　【病因机制】　　(一)病因及病因分类　　1.呼吸道疾病从鼻咽部到小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时.均可引起咳嗽。刺激效应以喉部杓状间腔和气管分叉部黏膜最敏感。肺泡受刺激所致咳嗽，一般认为是由于肺泡内稀薄分泌物、渗出物、浸出物进入小支气管引起的，也与分布于肺的C纤维末梢受到刺激，尤其是化学性刺激有关。　　当呼吸道各部位、如咽、喉、气管、支气管和肺受到刺激性气体(如冷热空气和香烟烟雾、氯气、溴、酸、氨等)、各种粉尘、异物、各种病原微生物所致的炎症、出血以及肿瘤浸润等的不良刺激时，均可引起有咳嗽与咳痰症状的呼吸道疾病。例如：　　(1)上呼吸道疾病：因细菌、病毒、冷空气或刺激性气体等刺激所致的炎症性瘴病，如鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、急性或慢性咽炎、喉炎、过敏性鼻炎等。　　(2)气管、支气管疾病：如各种疾病微生物侵袭所致的急性、慢性支气管炎症、支气管结核，支气管扩张以及支气管肿瘤或过敏因素所致的支气管哮喘等。　　(3)肺部疾病：以各种病原体侵袭所致的肺炎、肺结核，肺脓疡等最为常见。此外还有白血病、尿毒症和结缔组织病所致的肺浸润和特发或继发的肺间质纤维化疾病等。　　(4)呼吸道的原发性或转移性恶性、良性肿瘤继发感染性炎症。　　(5)原发或继发的胸膜腔疾病(气胸、血胸、胸腔积液)伴发支气管或肺部的感染。　　(6)其他：如纵隔肿瘤、各种病因引起的淋巴结肿大或胸骨后甲状腺肿大等压迫气管或支气管所致的继发性呼吸道感染。　　2.胸膜疾病胸膜疾病所致的咳痰多为继发性，如常见的肺脓肿、肺结核并发脓气胸、外伤性气胸、血气胸等。　　3.心血管疾病如二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血、急性肺水肿;因右心及体循环的静脉栓于脱落引起肺栓塞;羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞;肺泡与支气管内漏出液或渗出液，刺激肺泡壁及支气管黏膜等均可引起咳嗽与咳痰。　　4.中枢神经因素从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，可随意引起咳嗽或抑制咳嗽反射，如脑炎、脑膜炎时可招致干咳，若合并气道感染时还有咳痰。　　(二)发病机制　　咳嗽是由延髓咳嗽中枢受刺激引起。刺激主要来自呼吸系统疾病，亦可来自呼吸系统以外的嚣官(如脑、耳、内脏)，但大部分系来自呼吸道黏膜、肺泡与胸膜，经迷走神经和三叉神经与皮肤的感觉神经纤维传入，激动经喉下神经、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈肌与其他呼吸机，引起咳嗽动作。首先足快速、短促吸气，膈肌下降，声门迅速关闭，随后呼气肌、膈肌与腹肌快速收缩，肺内压迅速升高，然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲击声门裂隙而发生咳嗽动作和特别的音响(即咳嗽)，呼吸道内的分泌或异物，亦随之被排出，即咳痰。