诊断及鉴别诊断 　　眩晕是急诊医学中常见的一种症状，应仔细询问病史，了解眩晕发作情况、诱发因素、眩晕的性质、持续时间、伴随症状以及可能引起眩晕的有关病史。同时要进行耳、鼻、咽、喉检查及神经系统检查，注意有无自发性眼震、共济失调等症状，必要时作头颅CT、脑MRI、头颅多普勒(TCD)、脑血管造影以及前庭功能检查、眼震电图、脑干诱发电位及听力检查。 　　1.前庭周围性眩晕 　　其临床特点为起病急、发作性、眩晕持续时间短，出现平衡障碍症状，常伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗与耳鸣。患者眩晕明显和严重，有的感到环境旋转、房屋颠倒、身体下沉等。患者为稳定自己，避免倾倒，常牢牢抓住周围的物和人。常见于以下疾病： 　　(1)梅尼埃病：梅尼埃病是一种特发的内耳病，多见于中青年。表现为反复发作的旋转性眩晕，感音神经性听力丧失，有耳鸣和耳胀满感。基本病理改变为膜迷路积水。发病与免疫反应及遗传倾向等因素有关。 　　诊断标准：①反复发作的旋转性眩晕，持续20 min至数小时，常伴平衡障碍、恶心、呕吐，无意识丧失，可见水平或水平旋转型眼震，至少发作两次以上才可作诊断依据;②至少一次纯音测听力为感音神经性耳聋。早期低频下降，听力波动，随病情进展听力减退逐渐加重，可出现重振现象;③耳鸣为间歇性或持续性，眩晕发生前后多有变化;④耳胀满感;⑤排除其他疾病引起的眩晕，如位置性眩晕、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性耳茸伴眩晕、椎基底动脉供血不足和颅底占位性病变引起的眩晕等;⑥甘油试验、重振试验可呈阳性，有条件可做眼震电图、耳蜗电图、脑干听觉诱发电位检测。 　　(2)前庭神经元炎：常在上呼吸道病毒感染后出现眩晕，伴恶心呕吐，一般听力不受影响，眩晕症状持续时间较长。往往数周后逐渐缓解，前庭功能检查显示前庭功能减退。 　　(3)良性发作性位置性眩晕：大部分是内耳耳石病变所致，少数为中枢性病变(如四脑室或小脑肿瘤)引起。眩晕发作与体位改变有关，某种体位(如向右侧卧)可出现短暂性眩晕，改变体位(如平卧)眩晕可消失，重复以前的体位眩晕立即再次出现。前庭功能与听力检查均正常。 　　(4)药物中毒性眩晕：抗生素类药物如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、万古霉素、多黏菌素等，抗癫痫药物如苯妥英钠、卡马西平与扑痫酮;其他药物如阿司匹林、水杨酸、利尿酸、乙醇等均可影响前庭神经，使患者出现眩晕症状。 　　(5)血管性病变：内耳卒中即内听动脉血栓形成。患者突然出现严重的眩晕、恶心、呕吐伴听力丧失。 　　2.前庭中枢性眩晕 　　脑干前庭神经核及其联系纤维、小脑以及大脑皮层前庭中枢的病变引起的眩晕，其特点是眩晕持续时间长，眩晕程度较轻，可伴恶心、呕吐，神经系统检查可发现阳性体征。 　　(1)唯一基底动脉系统病变 　　多见于中老年患者，有高血压动脉硬化病史。 　　1)小脑后下动脉血栓形成(Wallenberg综合征)：小脑后下动脉供应延髓背外侧与小脑，该动脉阻塞时，患者突然眩晕发作，伴恶心、呕吐，同时有声音嘶哑、吞咽困难，体检发现眼球震颤，病侧面部与对侧肢体感觉减退，病侧肢体共济失调以及Homer征。 　　2)小脑前下动脉血栓形成：小脑前下动脉供应桥脑与同侧小脑。该动脉阻塞时，患者出现眩晕、耳鸣、听力减退，体检发现眼球震颤，病侧周围性面瘫，向病侧凝视障碍，病侧有Hoxner征。 　　3)小脑出血：起病骤急，突然出现眩晕，频繁呕吐。常伴剧烈头痛，当病情进一步发展时可出现意识障碍或昏迷。脑CT检查可见后颅窝有高密度灶。 　　4)小脑梗死：患者突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，检查时可发现粗大水平眼震，病侧肢体共济失调。脑CT或脑MRI显示小脑梗死病灶。 　　(2)颈性眩晕：椎动脉在颈椎两侧椎动脉管内上升，穿过第一颈椎横突孔时呈45。，故转颈时对侧椎动脉血流可碱少45%，当颈椎骨刺增生及椎动脉硬化同时存在，转颈时椎动脉血流明显减少，可引起眩晕发作，而且颈椎骨刺增生可压迫脊神经与交感神经纤维，引起血管收缩，加重椎动脉供血不足。患者常有颈部疼痛，并向肩、上臂放射痛，颈部活动受限，有时出现脊髓压迫症状。当转颈或颈部有过伸动作时常有眩晕发作。 　　(3)多发性硬化：是中枢神经系统白质脱髓鞘疾病，以中青年患者多见。临床症状的特点是病灶为多发性，病程为复发与缓解交替进行。首发症状为眩晕者占59%，急性发作期神经系统检查可出现水平向或垂直向眼震，或二侧核间性眼肌麻痹，其他神经系统定位体征包括锥体束征、锥外系统体征、共济运动障碍、感觉障碍以及视觉障碍等。磁共振可发现与脑室长轴垂直分布的脑白质多灶性病变。 　　(4)癫痫：眩晕往往是癫痫发作(尤其是颞叶癫痫)的先兆，随后出现精神症状与自动症，脑电图检查可显示痫性放电。 　　(5)偏头痛：常见于中青年患者，女性较多，以反复发作性头痛为本病特点。按临床症状不同可分为有先兆型和无先兆型偏头痛。眼肌麻痹型偏头痛与椎基动脉供血不足型偏头痛。而唯一基动脉供血不足型偏头痛的主要表现是发作性眩晕。 　　(6)颅内肿瘤：颅内肿瘤直接压迫前庭神经、前庭神经核以及与其邻近的神经结构均可引起眩晕。常见的有桥小脑角肿瘤(如听神经瘤)、脑干肿瘤、小脑肿瘤以及四脑室肿瘤。脑CT或脑MRI可帮助确诊。 　　(7)颅脑外伤：当颅脑损伤影响内耳迷路、前庭神经以及脑干损伤影响前庭神经核时，患者均有眩晕症状。

　　【治疗】 　　1.紧急处理 　　(1)马上评估生命体征和神志、瞳孔。 　　1)生命体征：检查呼吸、脉搏、血压、体温。眩晕患者往往伴有血压偏高，眩晕本身也可导致血压升高，中枢性眩晕严重病例可出现生命体征的不稳定。如果患者心跳呼吸停止应马上进行心肺脑复苏。 　　2)神志、瞳孔：眩晕患者神志必定清楚，否则很难感知眩晕。 　　若患者生命体征极不稳定或瞳孔状态不正常，应马上抢救，并向家属发病危通知。 　　(2)同时快速进行以下处理。 　　1)保持呼吸道通畅：眩晕患者多有呕吐.应保持其侧卧位以防误吸。 　　2)吸氧：给予鼻导管吸氧。 　　3)开放静脉通路。 　　2.初级处理 　　1)一般处理：卧床休息。侧身，吸氧，暂禁食。 　　2)进一步对症治疗：予止吐、改善微循环、镇静处理.发热者予退热治疗。 　　3)对因治疗：迷路水肿引起的予脱水治疗，中枢性眩晕针对具体原因治疗。 　　4)监护：即监测和护理。对严重疾病，应监测神志、瞳孔、生命体征及出入量。 　　5)周围性眩晕往往在急诊治疗后可离院，而中枢性眩晕须予住院治疗。

　　病因及分类 　　1.前庭性眩晕 　　(1)内耳性前庭病变：耳硬化症、迷路炎、慢性中耳炎内耳并发症(瘘管形成)、梅尼埃病、运动病、良性位置性眩晕、迷路动脉供血障碍、内耳震荡等。 　　(2)前庭神经病损：前庭神经元炎、听神经鞘膜瘤等、桥小脑角肿瘤、前庭神经炎、前庭神经外伤(岩椎骨折)或中毒性损害。 　　(3)脑干病变：桥延脑的血管性和肿瘤性病变、脑干炎、多发性硬化、延髓空洞症、第四脑室肿瘤和寄生虫。 　　(4)颞叶前庭中枢、颞叶癫痫、肿瘤或颢叶血管病损。 　　(5)小脑-前庭径路病变：小脑肿瘤、脓肿、出血、外伤。 　　(6)前庭脊髓等径路病变的颈髓病变、颈椎病、外伤等。 　　2.非前庭性眩晕 　　(1)眼性眩晕：如眼外肌麻痹、屈光不正、先天性视力障碍等。 　　(2)心血管病变：高血臣、低血压、心律不齐、心力衰竭等。 　　(3)全身中毒性、代谢性、感染性疾病。 　　(4)各种原因引起的贫血。 　　(5)精神源性疾病。 　　发病机制 　　机体维持平衡主要依靠三方面感受器：①迷路-前庭系统;②视觉系统;③本体感受器。三方面感受器发生的冲动，均通过集合系统经脑干至丘脑，并有小脑参与平衡功能的调节，最后到达大脑皮层相应的感觉中枢，以保持机体的平衡状态。 　　1.迷路-前庭系统 　　内耳迷路的前庭感受器为3个互相垂直的半规管和球囊与椭圆囊，前庭神经末梢分布于半规管的壶腹嵴与球囊斑和椭圆囊斑的毛细胞上，其中枢支进入脑干前庭神经核，最后终止于大脑皮层前庭中枢。每侧3个半规管基本互相垂直，主要感受空间三维方向中任何一个平面的正负角加速度刺激;而球囊与椭圆囊主要感受直线加速度的刺激，以维持机体平衡。当前庭系统因疾病或物理因素的影响，患者即可出现弦晕、平衡失调以及眼球震颤。 　　前庭器官、脑干、小脑的血液供应均有来自椎-基底动脉系统，因此椎动脉系统供血不足与眩晕症状的发生有密切关系。 　　2.视觉系统 　　通过扫视系统与跟踪系统可使外界静止或运动的物象准确地映在视网膜的黄斑上，以保持清晰的视力，有助于维持机体的平衡。 　　3.本体感受器 　　由分布于肌肉、关节的本体感受器发出的冲动，经脊髓后束传入皮层中央后回，患者可以感知机体各关节所处的位置，反射性地调节机体的姿势，以保持平衡状态。