急性心力衰竭的临床表现：　　患者常突然感到极度呼吸困难，迫坐呼吸，恐惧表情.烦躁不安，频频咳嗽，咳大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡辣样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿啰音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉，血压下降，严重者可出现心源性休克。

　　急性心力衰竭的诊断：　　一、典型体征　　(1)突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30～40次/min，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。　　(2)两肺遍布湿性啰音和哮呜音，心尖部第一心音减弱，心率快，可闻及舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。　　(3)血压改变　　1)由血压急剧增高所致急性左心衰竭，可见血压明显升高。　　2)病情严重者可出现血压下降，甚至出现心源性休克。主要表现有：①血压降低，<90 60mmhg="" 30mmhg="">120次/min，脉搏细弱;③面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷;④神志改变：早期烦躁不安，后期可转入抑制;⑤少尿，<20ml/h。　　(4)极重者可因脑缺氧而致神志模糊。　　二、辅助检查　　1.X线检查　　(1)肺静脉淤血与血流重新分布：当PCWP轻度升高时，可见肺下部血管收缩，血流减少，肺上部血流增多。　　(2)间质肺水肿：PCWP中度升高，可见肺门阴影扩大，肺血管扩张，边界模糊;肺底肋膈角处出现数条长3～4 cm，宽约l mm的水平横纹向外延伸，即Kerley B线，由叶间隔积液所致，由肺门伸向肺实质。　　(3)肺泡性肺水肿：PCWP急剧升高，典型表现是满肺或局限性大小不等的结节状影，边界模糊不清;如见于肺门则呈放射状大片云雾样阴影并累及肺中带，呈“蝶翼状”。　　2.超声心动图检查　　(1)收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽然不够精确，但是方法实用。正常EF值大于50%时，运动至少增加5%：　　(2)舒张功能：心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈速度最大值为A峰，E/A比值不应该小于1.2。　　3.血流动力学检查　　心功能不全时血流动力学特点：心脏容积增大，心室舒末压及外周静脉压升高，而心排血量、心脏指数和射血分数降低。　　（1）当PCWP>1.6 kPa(12 mmHg)表现左心功能不全。　　(2)当PCWP>2.4 kPa(18 mmHg)为肺淤血。　　(3)当PCWP>4.0 kPa(30 mmHg)为肺水肿。　　4.心肌酶、肌钙蛋白　　由急性心肌梗死引起的急性左心衰竭者可见CK、CK—MB、肌钙蛋白I、肌钙蛋白T升高，对于无痛性心肌梗死以心衰为首发症状者可明确病因诊断，应注意心肌酶升高的时间顺序。　　鉴别诊断：　　支气管哮喘：部分病例有过敏病史或长期哮喘史。发作前有咳嗽、喷嚏等先兆。双肺满布哮鸣音，呈呼气性呼吸困难。可有肺气肿征。对支气管扩张剂有效。

　　急性心力衰竭的治疗概要：　　急性心力衰竭要积极预防引起急性左心衰竭的诱因。对患者应根椐以下方面进行动态评估圾时调整治疗方案。控制基础病因和矫治心衰诱因。病因治疗。氧疗与通气支持。可通过一般治疗或者药物或非药物的治疗。或者通过中医辨认治疗等。急性左心衰竭是内科急症，必须紧急处理。　　急性心力衰竭的详细治疗：　　急性心力衰竭的预防：　　积极预防引起急性左心衰竭的诱因。老年或有基础心脏病得患者，因各种原因需要静脉给药时，除急性腹泻而致脱水时必须用109%氯化钠注射液来补充钠盐，或所用药物必须用0.9%氯化钠注射液来溶解等情况外，最好选择用5%或10%葡萄糖液(糖尿病患者可以加入适当的普通胰岛素来消耗相应的葡萄糖量)，同时注意液体输入的速度，一般40滴/分左右，以免加重心脏负担。在基层医院尤其要引起注意。　　急性心力衰竭的治疗：　　一、临床评估　　对患者应根椐以下方面进行动态评估圾时调整治疗方案：①基础心血管疾病;②急性心衰发生的诱因;③病情严重程度并估计预后;④治疗的效果。　　二、控制基础病因和矫治心衰诱因　　患者有高血压、冠心病、甲亢、贫血等基础疾病时应积极控制病因;因感染、影响血流动力学的心律失常、大量朴液等原因诱发心衰时，应尽快去除诱因。　　三、病因治疗　　(1)祛除诱因：最常见的诱因为严重心肌缺血或梗死。合并高血压或高血压危象者控制血压;合并心律失常者应及时纠正心律失常;合并甲状腺功能亢进症、贫血、感染者及时治疗等。　　(2)基本病因：待紧急对症处理完毕，病情稳定，可进一步治疗。如急性心肌梗死合并空间隔穿孔、腱索断裂等，待病情稳定4～6周后可行手术治疗。　　四、一般治疗　　l.体位　　患者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。　　2.饮食　　进易消化食物，宜少量多餐(6～8次/天)。应用袢利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入，避免低钠血症。利尿剂应用时间较长者要补充维生素和微量元素。　　3出入水量管理　　严格限制饮水量和静脉输液速度，每天液体摄入量一般宜在1500ml以内，不超过2000ml。保持水出入量负平衡500ml/d，严重肺水肿者的水负平衡为1000～2000ml/d，甚至可选3000～5000ml/d，以减少水钠潴留、缓解症状。3～5天后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡星，逐渐过渡到出入水量大体平衡。在水负平衡下应注意防止发生低血容量、电解质紊乱等。　　五、氧疗与通气支持　　指端血氧饱和度<90%的患者应尽早吸氧，使患者SaO2≥95%。可采用鼻导管吸氧、如仅为低氧血症，无CO2潴留，采用高流量给氧6～8L/min。在氧气通过的湿化瓶中加50%～70%的酒精或有机硅消泡剂可使肺泡内的泡沫表而张力降低而破裂改善肺泡的通气，用于肺水肿患者。伴呼吸性碱中毒患者应给予面罩吸氧。　　经常规吸氧和药物治疗患者仍存在I型或Ⅱ型呼吸衰竭应及早采用无剖呼吸机辅助通气，如患者不能合作、有严重认知障碍和焦虑或呼吸急促、呼吸微弱和呼吸道分泌物多者，尤其是出现明显的呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒并影响意识状态的患者，可采用气道插管和人工机械通气。　　五、药物治疗　　(1)镇静：　　1)吗啡：3—5 mg，于3分钟内静脉注射，必要时15分钟后重复，共2—3次。亦可用吗啡10 mg，皮下或肌内注射，每3～4小时重复。　　2)其他：哌替啶50一100 mg，肌内注射;或罂粟碱30～60 mg，肌内注射;或加入葡萄糖液20 ml，静脉注射。　　(2)快速利尿：　　1)呋塞米：20一80 mg，静脉注射，5分钟起效，30分钟达高峰，可持续2小时。　　2)依他尼酸：25～50 mg，静脉注射。必要时4—6小时重复一次。　　3)氨茶碱：0.25 g加入葡萄糖液稀释，缓慢静脉注射，注入时间不短于10分钟或缓慢静脉滴注，切勿过快注入。　　(3)加强心肌收缩力：　　1)毛花苷C：0.4～0.8 mg加入5%葡萄糖液20～40 ml内缓慢静脉注射，必要时l、2、4小时后重复0.1～0.2 mg，24小时量低于1.2 mg，本药适用于心室率快或伴有快速型心房颤动肺水肿，疗效好。如心室率不快者(<100次/分)，选用毒毛花苷K。　　2)毒毛花苷K;0.125～0.25 mg加入5%葡萄糖液20 ml内缓慢静脉注射(5～l0分钟)，数小时后重复0.25 mg，24小时总量低于0.5 mg。　　注意：有严重二尖瓣狭窄所致的肺水肿或急性心肌梗死，在前24小时内的急性左心衰竭不宜使用或谨慎使用。　　(4)扩张血管：　　1)硝酸甘油;0.3～0.6 mg舌下含化，每5分钟1次，可用至8次，以迅速扩张静脉血管，减少回心血量。对高血压引起的急性左心衰竭，亦可含服卡托普利或硝苯地平。　　2)硝昔钠：以10～20μg/min的速度开始静脉滴注，如作用不明显时，每5分钟增加5μg/min，直至肺水肿消除或最大剂量30μg/min或收缩压降至100 mmHg(13.3 kPa)左右。用时严密观察血压。　　3)酚妥拉明：可从0.1 mg/min开始静脉滴注，用药时注意血压，防止血压过低。但高度二尖瓣或主动脉瓣狭窄者，不宜使用小动脉扩张剂。　　4)乌拉地尔：50 mg溶于250 ml液体内，以200μg/min速度静脉滴注，本药尤适用于伴有高血压、肾功能不全者。　　(5)其他：地塞米松10一20 mg，静脉注射。可降低肺毛细血管通透性。降低周围血管阻力，减少回心血量，缓解支气管痉挛等作用。　　六、非药物治疗　　1.主动脉内球囊反搏(IABP)　　适用于：①急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克且药物治疗不能纠正;②伴血流动力学障碍的严重冠心病;③心肌缺血伴顽固性肺水肿。禁忌证有：①存在严重的外周血管疾病;②主动脉瘤;③主动脉瓣关闭不全;④活动性出血或其他抗凝禁总证;⑤严重血小板缺乏。　　2.血液净化治疗　　适用于：①高容量负荷且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗;②低钠血症且有相应临床表现如神志障碍、肌张力减退等;③肾功能进行性恶化。　　3.心室札械辅助装置　　用于急性心衰常规药物治疗无改善时，包括体外模式人工肺氧合器、心室辅助泵等。心室辅助装置可短期辅助心脏功能，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。　　七、中医治疗　　(一)中医辨证治疗　　1.心阳虚衰，痰饮阻肺证　　证候特点心悸不宁，烦躁不安，痰涎上涌，或咳粉红色痰，喘促鼻煽，不能平卧，张口抬肩，颜面青灰，口唇紫绀，舌质紫暗，脉沉弱或沉数。　　治法方药　　温阳活血，泻肺逐饮。苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减(《金匮要略》)。　　茯苓12g 白术6g 桂枝9g 炙甘草6g 葶苈子10g 大枣12g 人参5～10g黄芪20～30g　　2.心阳暴脱证　　证候特点　　喘促不宁，唇甲青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，小便短少，甚或神志淡漠，昏迷，舌质淡或暗，苔白滑，脉细欲绝。　　治法方药　　回阳救逆，益气固脱。参附龙牡汤加减(验方，摘自上海中医学院编《方剂学》)。　　红参15g(另煎) 制附子10g(先煎) 煅龙骨30g(先煎)煅牡蛎30g(先煎) 黄芪10～15g五味子3～6g 麦冬10～15g 干姜3～l0g 甘草2～6g　　(二)中成药　　1.生脉注射液　　适应证：阴竭阳脱证。　　用法用量：20～60ml加5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴　　注，1次/天。　　2.参附注射液　　适应证：阳气暴脱证。　　用法用量：50ml加入5%葡萄糖250 ml静脉点滴，1次/天。　　急性左心衰竭是内科急症，必须紧急处理，出现以下情况，应在积极抢救的同时，在取得患者或其家属的同意，由医护人员陪同，转往上级医院。　　(1)急性左心衰竭的病因是机械性因素所致，如心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿;动脉总干或大分支栓塞;外伤、急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的瓣膜损害、腱索断裂、心室乳头肌功能不全、问隔穿孔;主动脉窦动脉瘤破裂入心腔;急性大量心包积液或积血等，需要紧急外科处理时。　　(2)经积极治疗。症状无明显改善，需要进行：①机械正压呼吸给氧(气管插管或气管切开，使用人工呼吸机);②近年来国内已开始应用薄膜氧合器(即膜肺)治疗急性肺水肿，用于其他方法治疗无效的严重病例，可获成功;③高频通气(可增加心输出量，是一种较为理想的供氧方法)而基层医院无此条件时。　　(3)出现心源性休克、多器官功能衰竭及严重的多重电解质紊乱、碱平衡失调，需要进行机械辅助呼吸、主动脉内球囊反搏和临时心肺辅助系统者。

　　急性心力衰竭病因概要：　　急性心力衰竭的病因主要分为5大方面：营养缺乏晚期肿瘤患者多有消化道症状，心脏长期营养缺乏必然导致细胞的变性、坏死、纤维化，进而出现收缩及舒张功能的障碍，出现心力衰竭;药物影响大多经过化疗;电解质紊乱大多数患者进食差，加上化疗后恶心、呕吐、腹泻、发热、出汗等均可致电解质紊乱;感染中毒晚期患者由于抵抗力极弱，多有细菌或病毒感染;肿瘤本身对心脏的侵犯直接侵犯心包膜，造成不同程度的心包积液。　　急性心力衰竭详细解释：　　一、急性心力衰竭的病因及诱发因素　　1.营养缺乏晚期肿瘤患者多有消化道症状，尤其是化疗以后，进食一般很差，多半靠药物维持，园而全身营养及心肌营养都很缺乏，恶液质状态。心脏是一个不断需要能量来维持的器官，长期营养缺乏必然导致细胞的变性、坏死、纤维化，进而出现收缩及舒张功能的障碍，出现心力衰竭。　　2.药物影响大多经过化疗。化疗中许多药物，尤其是阿霉索、环磷酰胺、5-Fu(5-氟尿嘧啶)、柔红霉素等对心脏有直接毒性，直接引起心肌变性、灶性坏死、炎症渗出等改变而致心衰。　　3.电解质紊乱大多数患者进食差，加上化疗后恶心、呕吐、腹泻、发热、出汗等均可致电解质紊乱，尤其是对一个衰竭患者。低K+、低Ca2+、低Mg2+均对心肌有明显影响。低K+可导致低K+性心肌炎图;低Ca2+、低Mg2+均可致心肌能源耗竭，收缩无力。　　4.感染中毒晚期患者由于抵抗力极弱，多有细菌或病毒感染，因而细菌的内、外毒素均可累及心肌-甚至有中毒性心肌炎发生，导致心肌的功能障碍，从而促进心衰的发生。　　5.肿瘤本身对心脏的侵犯直接侵犯心包膜，造成不同程度的心包积液。肿瘤是否转移至心肌尚无法证实。　　二、心力衰竭的分类　　1根据心力衰竭的发展过程可分为急性和慢性心力衰竭。　　2.根据心脏收缩、舒张功能障碍分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。