化脓性颌骨骨髓炎按病程可分为急性和慢性两个阶段 急性骨髓炎的局部症状较明显，局部颌骨剧烈跳痛、口腔黏膜及颊部软组织肿胀、充血，可继发急性蜂窝织炎，局部颌骨剧烈跳痛，病因牙及邻牙有明显叩痛、挺出感和松动，甚至牙槽溢脓，全身反应较明显，发热、寒战、疲倦、食欲不振。　　一般化脓性颌骨骨髓炎在发病2～4周后进入慢性期。局部稍肿胀，皮肤徽红，口腔内或面颊部可出现多数瘘孔溢脓，可有死骨从瘘孔排出，经瘘道可探及粗糙的骨面，肿胀区有多数牙松动，全身症状较轻，体温正常或仅有低热，机体可呈慢性中毒消耗症状。　　化脓性颌骨骨髓炎临床上常将化脓性颁骨骨髓炎分为中央性颌骨骨髓炎和边缘性颌骨骨髓炎　　(1)中央性颌骨骨髓炎　　多继发于急性化脓性根尖周炎或根尖脓肿，炎症首先向骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，累及骨皮质和骨膜，临床上又分为急性期和慢性期。　　急性期患者自觉病因牙区剧烈疼痛，并迅速波及邻牙，疼痛可向半侧颌骨或沿三叉神经走行方向扩散，病因牙及邻牙松动、叩痛，局部黏膜充血，水肿;如果炎症未得到及时控制，则有时可见脓液从松动牙的牙龈处溢出，炎症继续发展可破坏骨板，骨膜，侵犯口腔黏膜或皮肤而发生破溃，形成瘘道，有时还可形成弥散型骨髓炎。发生在下颔骨的骨髓炎如下牙槽神经受损害，则可出现下唇麻木;如果病变波及下颌支、髁状突及喙突时，可出现不同程度的开口困难。发生在上颌骨的骨髓炎，由于其骨板较薄，松质骨多，临床上较少形成广泛骨质破坏的骨髓炎;但如果炎症波及整个上颔骨体时，常伴有化脓性上颌窦炎.鼻腔与牙槽内溢脓;如果炎症破坏骨板则可迅速向眶下、颊部、颧部、翼腭凹和颞下等部位扩散，或直接侵入眼眶，形成眶周或球后脓肿。如果炎症未能在急性期内得到控制，则因颌骨内的血管栓塞，引起营养障碍与坏死，形成死骨，并进入慢性期。中央性颌骨骨髓炎急性期内全身症状明显。寒战、高热，体温可达39～40℃，白细胞增高，食欲减退，嗜睡，全身抵抗力下降，并可出现中毒症状。　　慢性中央性颌骨骨髓炎常是急性中央性颌骨骨髓炎的延续。常是由于在急性骨髓炎过程中治疗不及时不彻底所致，如不及时开放引流或开放引流为时过晚或不彻底。常在发病后2周转变为慢性期。临床上常表现为：局部肿胀疼痛明显减轻，口腔内及颌面部皮肤形成多数瘘孔，并生长大量炎性肉芽组织，触之易出血，继续排脓不愈，块死骨可从瘘孔排出，如有大块死骨或多数死骨块，则容易出现病理性骨折、咬牙合错乱与面部畸形。小儿的牙源性上颌骨骨髓炎还可破坏颁骨内的牙胚组织，致使恒牙不能正常萌出或缺失，产生咬牙合错乱并影响颌骨正常发育，导致面部畸形。全身反应较少，体温正常或有低热，饮食睡眠恢复正常，但如果病情延续持久，可造成机体慢性消耗性中毒，甚至消瘦贫血。慢性期x线可见大块死骨形成，与周围骨质分羿清楚或伴有病理性骨折。　　(2)边缘性化脓性颌骨骨髓炎　　化脓性颌骨骨髓炎多数是由于牙源性炎症感染引起，主要为下颌智齿冠周炎。炎症首先侵犯下颌骨的骨膜，发生骨膜毙，形成骨膜下脓肿，以后再损害骨皮质;如炎症末得到及时控制，病变可继续向颌骨深层骨髓腔内发展。　　边缘性化脓性颌骨骨髓炎多数发生在下颌骨，其中又以升支及下颁角部居多，边缘性颌骨骨髓炎也有急性与慢性之分。急性期的临床表现与间隙蜂窝织炎的表现相似。慢性期的临床表现为：腮腺嚼肌区弥漫性肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感;病程廷续较长而不缓解或反复发作;炎症侵犯嚼肌或翼内肌时张口受限明显、进食困难。一般全身症状不明显。慢性期x线可见骨质疏松脱钙或骨质增生硬化，或有小死骨块，与周围骨质无明显分界。

　　诊断要点　　1.中央性颌骨骨髓炎　　急性期表现：①常有牙痛病史;②病变区有多数牙松动、叩痛，牙龈红肿，牙周溢脓;③下唇麻木;④全身感染症状严重。　　慢性期表现：①在急性期2周以后，口腔内及颌面部皮肤形成多个瘘管，有炎性肉芽组织增生，长期排脓，有时排出死骨片，病变区牙松动、叩痛;②可发生病理性骨折，致咬牙合关系紊乱和面部畸形;③X线片显示颌骨骨质破坏，同时存在骨膜增生及硬化，可见死骨形成或病理性骨折;④全身情况较差，可见贫血和消瘦表现。　　2.边缘性颌骨骨髓炎　　①病史：有下颌智齿冠周炎或咬肌间隙感染史，表现为咬肌区急性或慢性肿痛;②临床表现：局部肿胀，组织坚硬，轻微压痛，及不同程度的张口受限，如有瘘孔，探查时可发现粗糙骨面;③X线片表现：下颌支外侧有明显的骨皮质增生，骨质呈致密影像或病变区骨皮质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均匀的骨粗糙面。　　鉴别诊断　　1.下颁骨中央性颌骨骨髓炎应与下颌骨中心型癌相鉴别下颌骨中心型癌可出现牙痛、局部颌骨疼痛，并相继出现下唇麻木，牙齿松动、甚至脱落。一般无急性炎症的表现。X线早期表现为根尖区不规则虫蚀状破坏，以后逐步破坏并浸润骨密质，但无增生修复的表现，如骨膜增生等。　　2.下颌骨边缘性骨髓炎的增生型应与骨肉瘤及纤维肉瘤相鉴别　　后两者在临床上有共同的临床表现，最后确诊主要靠病理诊断。多见于青年及儿童，病程较快，呈进行性地颌面骨膨胀性生长，也可出现局部牙痛、牙齿松动甚至自行脱落;皮肤表面常有血管扩张及充血;颌面骨在影像学检查中均有不同程度、不同性质的骨质破坏，且呈中心性由内向外发展;后期肿块破溃，可伴发溢液或出血。　　3.上颌骨骨髓炎应与上颌窦癌相鉴别　　根据肿瘤不同的原发部位而先后出现不同的症状，如牙痛、牙移位、牙松动、脱落;鼻塞、血性鼻涕、鼻衄;颊部麻木、肿胀;溢泪、复视;头痛、面痛、异物感等。影像学检查可见上颌窦有不规则的骨质破坏，上颌窦穿刺活检可明确诊断。

　　化脓性颌骨骨髓炎的治疗概要：　　化脓性颌骨骨髓炎急性与一般炎症的治疗原则相同。同时应积极配合外科手术治疗，建立充分的引流。药物治疗化脓性颌骨骨髓炎应根据感染细菌的种类。颌骨骨髓炎急性期只采用药物或物理治疗仅能控制炎症的发展。慢性颌骨骨髓炎常有死骨形成，口腔内外瘘口排脓，因此应以外科手术去除死骨和病灶为主，并辅以药物治疗。　　化脓性颌骨骨髓炎的详细治疗：　　化脓性颌骨骨髓炎的治疗对策　　1.急性化脓性颌骨骨髓炎的治疗　　颌骨骨髓炎的治疗服则与一般炎症的治疗原则相同，但由于急性颌骨骨髓炎病情重，病程急，并常可引起严重并发症，因此在治疗过程中应首先注意全身治疗。给予大量有效的抗生素治疗、对症治疗和支持治疗，防止病情恶化，同时应积极配合外科手术治疗，建立充分的引流。　　(1)药物治疗化脓性颌骨骨髓炎应根据感染细菌的种类，从临床反应、细菌培养及药物敏感试验的结果，选用足够’有效的抗生素，以达到控制炎症的发展，同时给予对症支持营养治疗。　　(2)外科治疗化脓性颌骨骨髓炎　　颌骨骨髓炎急性期只采用药物或物理治疗仅能控制炎症的发展.并不能消除病灶或已形成的脓肿，因此必须采用相应的外科治疗，以达到引流排脓和去除病灶的目的。急性中央性颌骨骨髓炎应采取及早拔除病灶牙和相邻的松动牙，或采用凿骨开窗法以达到充分排脓引流;急性中央性颌骨骨髓炎或边缘性颌骨骨髓炎形成骨膜下脓肿或颈周间隙蜂窝织炎时应根据病情及脓肿的部位，采用颌下切开引流或相应部位的切开引流。　　2.慢性颈骨骨髓炎的治疗　　慢性颌骨骨髓炎常有死骨形成，口腔内外瘘口排脓，因此应以外科手术去除死骨和病灶为主，并辅以药物治疗。　　(1)手术治疗化脓性颌骨骨髓炎　　化脓性颌骨骨髓炎的手术适应证：①久治不愈的慢性瘘管，长期流脓，或从瘘管可探得骨面粗糙或发现有活动的死骨;②一般慢性中央性颌骨骨髓炎死骨的形成约在发病后3～4周，而边缘性颌骨骨髓炎在发病后2～4周，x线检查可明确死骨的形成，并确定手术的时机和范围;③病员全身条件能耐受手术。　　上颌骨死骨摘除术;上颌骨骨髓炎一般形成的死骨较小，病变位于牙槽骨及颌骨体时，切口应位于口内，行与病变牙槽骨相平行或梯形的黏骨膜瓣切口，如病变位于面部形成瘘管或位于眶下缘，应根据面部皮纹和美观原则行皮肤切口，死骨暴露后应彻底清除死骨和脓性肉芽组织，直到坚硬的健康骨面为止。如果病变波及上颌窦，则在清除死骨和脓性肉芽组织后应同时行上颌窦根治术。　　下颌骨死骨摘除术：如死骨仅限于牙槽骨部位时，可从口内做与牙槽骨相平行的直线或梯形黏骨膜瓣切口;如死骨范围较广泛，可选用领下皮肤切口。注意应以充分暴露手术野为原则，切口不宜太小，死骨暴露后应彻底清除死骨和脓性肉芽组织。下颌骨骨髓炎清除死骨时应防止病理性骨折，因此术中应采用单纯结扎或颌间夹板固定，以限制颌骨移位，术后可Ⅱ期行骨移植术或义颌修复。　　慢性边缘性颌骨骨髓炎的病变一般位于下颔角、升支后缘或己状切迹等，因此手术时应仔细检查颌骨内、外侧各部位，彻底清除病变骨质及增生的或溶解的骨膜，同时刮净脓性肉芽组织。　　(2)药物治疗化脓性颌骨骨髓炎除调节饮食、增强体质外，应配合使用抗生素及多种维生素以促进死骨尽快分离，为手术创造条件。还可采用HeNe激光血管内照射以及高压氧治疗，高压氧治疗有利于血管再生和骨生成、有抑菌和杀菌作用。

　　化脓性颌骨骨髓炎的病原菌主要是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌和其他化脓菌，临床上常为混合性感染。引起颌骨感染的途径主要有：　　①牙源性感染，临床上最为常见，约占化脓性颌骨骨髓炎的90%，一般来自急性根尖周炎、牙周炎、冠周炎，以度各种颌骨囊肿继发感染;　　②血源性感染，临床上多见于儿童，一般继发于颌骨以外的感染性疾病。如皮肤疖、痈，上呼吸道感染，脐带感染等引起的败血症。多发生于上颌骨;　　③损伤性感染。