【鉴别】　　常见证候　　风胜行痹关节疼痛：肢体关节疼痛痠楚，呈游走性，不局限于一处，关节屈伸不利，伴恶风发热，舌苔薄白，脉浮数。　　寒胜痛痹关节疼痛：肢体关节疼痛剧烈，甚如刀割针刺，遇寒加重，得热则缓，痛处较为固定，日轻夜重，关节不可屈伸，关节局部不红不热，苔薄白，脉浮紧。　　湿胜着痹关节疼痛：肢体关节疼痛。痛处较为固定，且有明显重着感，伴肌肤麻木不仁或患处肿胀，行动不便，得热得按则痛可稍缓，舌质淡、苔白腻，脉濡数。　　湿热阻痹关节疼痛：肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，肿胀疼痛，剧烈而拒按，日轻夜重伴发热，口渴，心烦，恶热喜冷，舌红苔黄，脉精数。　　瘀血阻络关节疼痛：肢体关节疼痛，痛如针刺，痛有定处而拒按，日轻夜重，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。　　气血两虚关节疼痛：四肢关节痠痛，劳累后加重，可见肌肉瘦削，面色苍白，唇甲色淡无华，少气懒言，神疲倦怠，脉细弱，舌质淡苔薄。　　肝肾亏虚关节疼痛：关节痠痛，不耐久立或筋骨弛缓，头晕眩晕，腰膝痠软，耳鸣，偏阴虚者，美节热痛喜凉，入夜痛甚，颜红，舌红少苔，脉细数。偏阳虚者，肢冷不温，大便溏，小便清长，两足浮肿无力。　　鉴别分析　　风胜行痹、寒胜痛痹与湿胜着痹关节疼痛：(素问·痹论)指出“风寒湿三气杂至，台而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹。湿气胜者为着痹也。”即风寒湿合邪痹阻美节经络气血，导致痹证疼痛的发生，但有偏于风者、偏于寒者和偏于湿者之不同。偏于风者为行痹，以关节游走性疼痛为特点。同时伴风邪袭表的症状，如恶风发热，脉浮等，治宜疏风为主，兼以散寒除湿，应用防风汤。偏于寒者为痛痹，以关节固定疼痛而喜温为特点，同时伴有寒滞经络的表现。如胜冷喜温等，治宜散寒通络为主，兼以祛风除湿，方用乌头汤加减。偏于湿者为着痹，以关节疼痛而重着痠楚为特点，同时伴有湿郁肌表的症状，如肌肤麻木等，治宜除湿通络，兼以祛风散寒，方用薏苡仁汤加减。　　湿热阻痹关节疼痛：感受湿热之邪，或风寒湿痹郁久化热，则成为湿热阻痹关节疼痛，其特点为关节红肿疼痛而拒按，并见湿热内郁症状，如发热口渴，口苦，心烦，舌质红，苔黄腻，脉滑数，治宜清热除湿，宣痹通络，方用四妙丸加味。瘀血阻绍关节疼痛：常因跌仆、扭伤引起久病气血运行不畅，导致经络气血阻滞，亦可使瘀血留着关节而发生疼痛。外伤所致者，有外因可查，关节局部青紫和压痛。久病致瘀者，常在原来关节痛基础上发生疼痛性质改变，出现以刺痛为特点的关节痛，且入夜更甚，舌质紫暗。两种瘀血阻络关节疼痛，治疗均以活血化瘀，通络止痛，方用桃红四物汤、身痛逐瘀汤等加减。　　气血两虚关节痛与肝肾亏虚关节痛：两者均以关节痠痛为特点，但前者为气血虚，经脉失于濡养所致，故劳则关节疼重，同时伴气血虚的表现，如面色苍白、唇甲色淡无华，少气懒言，神疲乏力，舌淡，脉细弱，治宜养血荣经，方用四物汤、八珍汤加减。后者为肝肾亏虚、筋骨失养所致关节疼痛而不耐久立为特点同时伴头晕、腰瘦、耳鸣等肾虚表现，偏阴虚者，颧红，少苔，治宜滋阴朴肝肾，方用左归饮加减。偏阳虚者肢冷不温，便溏溺清，两足浮肿，治宜温阳通络。滋补肝肾，方用右归饮加减。

　　【证治方药】　　(一)风邪偏胜　　1，临床表现：四肢关节疼痛。游走不定，不局限于一处，而以上肢，肩背为多，或兼恶寒发热。恶风汗出。舌苔薄白，脉浮。　　2、病因病机：风寒湿病邪杂感，风邪甚于寒湿，故见游走性关节疼痛。　　3，治法：以祛风为主，佐散寒胜湿。　　4，方剂：防风汤(《宣明论方》)加减。　　药物：防风10g，当归10g，茯苓15g，黄芩10g，秦艽15g，葛根15g，麻黄6～10g，甘草6g。　　方义：防风、秦艽疏散风邪，兼能祛寒胜湿;配葛根、麻黄以增强疏散风寒作用;伍赤茯苓加强利湿之功;风寒湿邪痹着关节，血液运行不畅。“治风先治血，血行风自灭”，故用当归行血通络;风为阳邪，善从热化，故用黄芩苦寒泄热;甘草调和诸药，兼益脾气。　　加减：四肢关节疼痛剧烈者，可加桂枝、白芍、桑枝、松节以增强祛风敲寒，通络止痛。若肩颈痛甚者，重用葛根;上肢痛甚者，宜加威灵仙;下肢痛甚者，宜加独活、牛膝。舌苔不黄，小便不黄者，去黄芩;口干而舌苔薄黄者，桂枝改用桑枝。治风先治血，血行风自灭，故可加入少量川芎、红花，配合当归以加强养血活血作用。　　5、变通法：若既见疼痛游走无定，又见局部痛势较甚者，可选用蠲痹汤(《医学心悟》)加减，药用羌活、独活、桂心、秦艽、当蛆、川芎、甘草、海风藤、桑枝、乳香、木香等，祛风止痛。风湿经久而化热，又有血虚者，可用大秦艽汤(《医学发明》)加减，药用秦艽、羌活、独活、白芷、细辛、防风、石膏、黄芩、当归、川芎、白芍、生熟地、获苓、白术。甘草等，祛风化湿清热，养血通络。　　(二)寒邪偏胜　　1，临床表现：关节疼痛，痛势剧烈，似同刀割、针刺，痛处固定不移，遇寒冷则痛势增剧，得热则痛势稍缓，痛处不红不热，常有冷感。舌苔白，脉弦紧。　　2，病因病机，由于寒邪偏胜，寒性凝滞，因而关节疼痛，固定不移。　　3，治法：以散寒为主，佐祛风胜湿。　　4，方剂;乌头汤(《金匮耍略》)加减。　　药物：制川乌10g，麻黄10g，白芍15～30g，黄芪15～30g，甘草10g，蜂蜜适量(冲入上药煎剂)。　　方义：乌头逐寒止痛，麻黄以增强祛寒之功;用黄芪朴气、白芍养血，又能制止乌、麻温燥之性;甘草、蜂蜜甘以缓急，又能缓解乌头之毒。乌头系大辛太热有毒之品，只能短期服用，不宜久投，用时应先煮沸1小时。　　加减：四肢关节疼痛剧烈者，可加桂枝、白芍、桑枝、松节以增强祛风散寒，通络止痛。若肩颈痛甚者，加用葛根;上肢痛甚者，宜加威灵仙;下肢痛甚者，宣加独活、牛膝。　　5、变通法：若疼痛部位较久，局部肿胀，寒冷较甚者，还可以配服五积散(《局方》)药用麻黄、白芷、生姜、葱白、于姜、肉桂、苍术、厚朴、陈皮、甘草、半夏、茯苓、积壳、桔梗，当归、白芍、川芎，以温散寒邪为主，如风寒湿邪留滞经络，肢体筋脉挛痛，疼痛游走不定，关节屈伸不利，脉弦者，予以祛风除湿、散寒通绦，可用小活络丹(《局方》)，药用制川乌、制草乌、地龙、胆南星、炙乳香、炙没药等。如气血虚或素来体质弱者，可服大活络丹(《卫生鸿宝》)，每服1丸。日服2次。温开水进下。　　(三)湿邪偏胜　　I，临床表现：关节疼痛且有重着酸麻感，痛处固定，患处肿胀，得热或按则缓解，或兼身体困倦，手足沉重。舌苔自腻，脉濡缓。　　2，病因病机：由于湿淫于内，骨节不利，故关节疼痛，且有重着酸麻感。　　3，治法：以祛湿为主，佐祛风散寒。　　4，方剂：薏苡仁汤<《类证治裁》)加减。　　药物：薏苡仁15～30g，川芎6～10g，当归10～15g，麻黄6～10g，桂枝6～l0g，羌活10～15g，独活10～15g，防风10～15g，制川乌6～10g，苍术10～15g，甘草6～10g，生姜10g。　　方义：薏苡仁、羌活、独活、苍术祛湿止痛，麻黄、川乌、桂枝、舫风、生姜祛风散寒，当归、川芎养血活血，甘草调和诸药。　　加减：若病在肩颈，加用葛根;在上肢者，宜加威灵仙;在下肢者宜加牛膝。若肢体肿胀较甚，加汉防己、茯苓皮、五加皮;兼脘腹痞闷、舌苔厚白腻者，加砂仁、厚朴;肌肤麻木较甚者，加木瓜、稀莶草。　　5，变通法：如上证恶寒无汗，可用麻杏苡甘汤合白术附子汤(《金匮要略》)以解表除湿、散寒止痛。药用麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草、白术、附子、生姜、大枣。如见湿郁经脉，身热身痛，胸闷脘痞，汗多自利，可用薏仁竹叶傲(《温病条辩》)加减，药用意苡仁、竹叶、滑石、蔻仁、连翘、茯苓、通草等，宣通化湿。　　(四)热邪偏胜　　1，临床表现：关节疼痛，灼热红肿。痛不可近，得冷则舒，兼有发热、口渴心烦。舌红苔黄燥，脉洪大或滑数。　　2，病因病机：素体阳盛阴虚，复感外邪，风寒湿之邪久郁化热，热邪壅结于关节，故关节疼痛，灼热红肿。　　3，治法：以清热为主，佐祛风利湿。　　4，方剂：白虎加桂枝汤(《金匮要略》)加减。　　药物：生石膏30g(先煎)，知母10～15g，粳米1撮，甘草6～10g，桂枝10g。　　方义：生石膏清热除烦，桂枝解肌疏表，知母清热生津，甘草、粳米和胃。　　加减：热邪甚者，可加忍冬藤、连翘、银花、桑枝清热解毒、疏通经络。若邪热化火，火逼营血，宜加生地、丹皮，赤芍泄热泻火、清营凉血。　　5，变通法：如兼见湿邪，发热口渴，身重多汗，可用白虎加苍术汤(《活人书》)加减，用石膏、知母，粳米、甘草、苍术清热化湿。或用加减木防己汤(《温病条辨》)加减，药用木防己、石膏、桂枝、杏仁、滑石、通草等，化湿清热。如风寒湿已有化热，关节疼痛红肿，痛不可近，口渴心烦，但恶寒发热，为寒热交杂。可用桂枝芍药知母汤(《金匿要略》)加减，以调和营卫、祛风散寒而兼清热，药用桂枝、芍药、知母、甘草、麻黄、防风、白术，寒船附子，热加石膏。如见发热口渴心烦，关节疼痛，灼热红肿剧痛，舌红绛者，可用千金犀角汤(《千金要方》)加减，水牛角片、羚羊角、黄苓、栀子、大黄、升麻、生地、豆豉、银花、地龙、虎杖、秦艽等，凉血清热通络。若羚羊角一时缺药者，则可改用清痹饮(经验方)，药用生地、当归、赤芍、丹皮、防己、秦艽、知母、黄柏、地龙、防风、瓜蒌根、桑枝、威灵仙、大黄等;　　(五)温热郁滞　　1，临床表现：四肢关节肌肉疼痛，其痛不休，有明显的酸楚感，局部时觉潮热，甚则红肿，伴口苦，尿黄，或兼恶寒发热。舌苔黄腻，脉弦缓或濡数。　　2，病因病机：湿热郁滞壅阻，经脉气血不通。　　3，治法：燥湿清热止痛。　　4，方剂：宣痹汤(《温病条辨》)合三妙丸(《医学正传》)加减。　　药物：苍术10g，黄柏6～10g，牛膝10～15g，汉肪己10～15g，杏仁10～15g，滑石10～15g，连翘10～15g，栀子l0g，苡仁15～30g，蚕砂10g，赤小豆15～30g。　　方义：苍术、防己祛湿通络，杏仁宜肺，黄柏、连翘、山栀清热。赤小豆利湿清热，滑石、苡仁渗利湿热，蚕砂除湿化浊。　　加减：痛甚者加萆薛、秦艽利湿祛风，片姜黄、海桐皮活络止痛。　　5，变通祛：苦湿热为痹，风邪久居，肩背沉重，肢节酸楚疼痛，可用当归拈痛汤(《医学启源》)加减，药用当归、羌活、防风、葛根、升麻、苍术、白术、党参、苦参、黄芩、茵陈、猪苓、知母、泽泻等，除湿清热祛风。　　(六)气血癀阻　　1，临床表现：四肢疼痛或周身疼痛，经久不愈，反复发作，关节疼痛剧烈，似同刀割、针刺，痛处固定不移，不可屈伸，或美节变形、僵硬。舌质黯紫或有瘀斑，脉涩。　　2，病因病机：邪居久恋，气血瘀阻，经脉不通，是为顽痹。　　3，治法;活血化瘀通络。　　4，方剂：身痛逐瘀汤(《医林改错》)加减。　　药物：秦艽9g，香附9g，羌活6g，川芎6g，甘草3g，没药6g，地龙9g，炒五灵脂6g，桃仁9g，红花9g，当归9g，牛膝6g。　　方义：桃仁、红花、川芎、当归、牛膝活血化瘀，五灵脂、没药逐瘀定痛，羌恬、秦艽、地龙祛风通络，香附行气止痛，甘草调和诸药。　　加减;四肢关节疼痛剧烈者，可加桂枝、白芍、桑枝、松节以增强祛风散寒，通络缓痛。若肩颈痛甚者加葛根，上肢痛甚加威灵仙，下肢痛甚者加独活。若关节僵硬，疼痛剧烈者，可加入虫类药，如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、炮山甲之类搜络。若见形体衰弱，少气乏力，脉细者，可重用黄芪补气行血。若见舌苔黄腻，小便黄者。可加入苍术、黄柏燥湿清热。　　5，变通法：可用桃红饮(《类证治裁》)加减，药用桃仁、红花、川芎。当归尾、威灵仙、牛膝、桂枝等，活血化瘀、祛风利湿。如风寒湿邪留滞经络，肢体筋脉挛痛，疼痛游走不定，关节屈伸不利。脉弦者，予以祛风除湿、散寒通络，可用小活络丹(《局方》)，药用制川乌、制草乌、地龙、胆南星、炙乳香、炙没药等。如气血虚或素来体质弱者，可服大活络丹(《卫生鸿宝》)，每服1丸，日服2次，温开水送下。如风湿热邪久郁，经脉气血不通，痰瘀互阻，肢节红肿疼痛，可用朱丹溪上中下通用痛风方(《丹溪心法》)，药用苍术、黄柏、制南垦、桂枝、威灵仙、羌

　　痹者，闭阻不通之意。痹证是指人体感受风寒湿热之邪，导致气血经络用阻不通，出现肢体关节疼痛、酸楚、重着、麻木，甚至关节肿大变形，肢体活动障碍等症。在临床上极为常见，痹的病名首见于《素问·痹论》、《灵枢·周痹》等，诸篇中提出丁行痹、痛痹、着痹、周痹、众痹等若干种痹证，张仲景《金匮要略》又称之为历节病，巢元方《诸病源候论》卫提出了风湿痹、历节风等病名，《外台秘要》又另立“白虎病”之名，《格致余论》更另立“痛风”一名，明以后还提出了“鹤膝风”一病，凡此种种皆属痹证范畴。　　痹证与痿证均为肢伴病症，但二者的症状表现各不相同，当予鉴别。痹证以肢体关节肌肉疼痛为主要特征，其发病波及全身关节肌肉;痿证是以四肢痿弱无力、不能运动甚则肌肉萎缩为特征，一般不疼痛，其发病在四肢，尤以下肢最为多见。