症状：　　1.年龄及病史　　青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等;中年以上，有长期吸烟史的病人，咯血痰或小量咯血，应注意慢性支气管炎、支气管肺癌;有结核病家族史或与肺结核病人有密切接触者，考虑肺结核。　　2.咯血的量及其性状　　患者通常会过高估计出血量和严重程度，大量咯血常见于空洞型肺结核、支气管扩张、肺脓肿和风湿性二尖瓣狭窄;其他原因所致的咯血量较少或仅为痰中带血。咯血量较大而骤然停止，可见于支气管扩张;咯血中混有痰液提示有感染;混有胃内容物说明出血来自消化道;咳粉红色泡沫痰提示心衰;咯血为鲜红色或混有凝血块说明出血来自呼吸道。多次反复少量咯血，注意肺癌的可能。　　3.伴随症状　　伴发热见于肺结核、肺炎、肺脓肿等;伴胸痛可见于肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌等;伴呛咳可见于支气管肺癌;伴脓痰可见于肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核继发感染等;伴进行性消瘦多见于活动性肺结核、支气管肺癌及支气管扩张。

　　诊断：　　一、详细询问病史　　1.是否为咯血　　出血前喉部痒感、胸闷、咳嗽，血中混有痰或泡沫，反应成碱性。呕血可为喷射状，之前感上腹不适、恶心，痰中混有食物残渣、胃液，反应成酸性。鼻腔出血可用鼻咽镜检查而确诊。老年人近期痰血或小量咯血应警惕肺癌。有长期咳嗽、咯脓痰史应考虑支气管扩张。　　2.咯血量　　不一定与疾病的严重程度成比例。24小时内咯血量100ml为小量咯血，100～500ml为中等量咯血，大于500ml(或一次300ml以上)为大量咯血。大量咯血多见于支气管扩张、空洞性肺结核或动脉瘤破裂。支气管扩张者在大咯血前后一般情况较好，肺结核大咯血则引起病灶的播散而出现发热等中毒症状。持续的痰中带血应怀疑支气管肺癌的可能。只有在排除了其他病因之后才可考虑慢性支气管炎是咯血的原因。　　3.咯血的颜色和性状　　肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核等咯血呈鲜红色;左心衰竭肺水肿时咳浆液粉红色泡沫痰：并发肺水肿时咳黏稠暗红色血痰;铁锈色痰主要见于肺炎链球菌肺炎或卫氏并殖吸虫病;砖红色胶冻样痰主要见于克雷伯杆菌肺炎。　　4.相关病史、伴随症状和并发症　　(1)病史：幼时是否患麻疹、百日咳;有否生食海鲜;有否去过疫区;咯血与月经是否有关;有无有害粉尘作业史。　　(2)伴随症状：发热、胸痛、脓痰、皮肤黏膜出血、黄疸、口腔溃疡等。　　(3)并发症：肺不张、吸入性肺炎、失血性休克、窒息等。　　二、体格检查　　体检应包括肺部和全身其他部位。若发现全身多处皮肤出血要考虑出凝血功能障碍;听诊心脏有明显杂音的可能为二尖瓣狭窄或肺动脉高压;听诊一侧呼吸音减弱或出现罗音，对侧呼吸音正常多提示该侧肺部出血;甘市部出现局限性的喘鸣声，常提示有支气管腔内病变如肺癌或支气管内膜结核;杵状指则多见于慢性支气营炎、支气管扩张等。　　三、实验室检查　　白细胞总数和(或)中性粒细胞比例增高提示感染性疾病或合并感染。嗜酸粒细胞比例增高提示过敏性疾病或寄生虫相关疾病等。痰微生物及细胞学检查有助于确定感染性疾病的病因或排除肿瘤。　　四、胸片观察肺部病变情况　　血液在肺内的淤滞可能被误认为病灶，一旦咯血停止，肺泡内血液常在1周内吸收。老年人有条件做CT或MRI以明确病灶的部位、性质和范围。大咯血有时无法找到病灶又条件允许时可作数字减影血管造影(DSA)，可以明确出血部位井可经动脉灌注药物行栓塞止血治疗。对疑有支气管肺疾病者可考虑行纤维支气管镜检查.必要时行经纤维支气管镜肺活检明确诊断。ECG及超声心动图检查有助确定是否为心血管疾病引起的略血。　　五、辅助检查　　辅助检查应结合患者的具体情况，一般包括：血常规中血红蛋白、红细胞、白细胞和血小板计数有助于血液系统疾病的诊断，并可了解患者出血的程度;测定出凝血时间、凝血酶原时间等可了解患者有无出凝血的问题;应有针对性地行痰液检查如痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等来明确有无结核、肿瘤、寄生虫病等问题;行自身抗体、抗中性粒细胞胞质抗体等免疫指标检查有助于除外结缔组织病的诊断;行胸部x线检查或胸部CT可发现咯血的病因如支气管扩张或肺部肿瘤，同时多可明确出血的部位。目前多推荐进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检查;纤维支气管镜检查是快速诊断出血原因和部位的主要手段，但由于存在一定的风险，一般只对经内科保守治疗无效拟行手术或支气管动脉栓塞术者进行，须做好床旁抢救措施;肺血管造影有助于确定肺栓塞的诊断。还可诊断肺动静脉瘘;选择性支气管动脉造影可明确出血部位并同时进行治疗。但为有创操作，存在一定的风险性。　　鉴别诊断：　　综合患者的病史、体检、实验室检查和特殊检查结果，鉴别诊断多为以下疾病：　　(1)支气管扩张症：幼年时多有患麻疹、百口咳等病史，此后有长期咳嗽、咳痰史，痰量较多，间断呈脓性痰，痰液静置后可有分层现象(上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织)。约10%的患者咯血为其惟一症状(干性支气管扩张)。患者肺部可有局限陛持续固定的湿罗音，可有杵状指，胸部X线摄片可见两肺自卷发样或蜂窝样改变。HRCT和支气管造影有助于口月确诊断。　　(2)肺结核：除咯血外，可有结核中毒症状，如低热、盗开、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血。x线胸片检查常能发现结核病灶，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断。　　(3)支气管肺癌：多见于40岁以上，男性多于女性，常有长期大量吸烟史。表现为痰中带血，出血量不多但常反复出现。常伴胸痛，可有局限性哮鸣音。x线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰脱落细胞检查有助于明确诊断。　　(4)肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰，伴高热。病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，局部叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿罗音。血常规检查白细胞升高，x线胸片可见炎性病灶。抗苗药物治疗多有效。此外，肺炎克雷伯杆菌肺炎典型患者的痰为砖红色胶冻样。形成肺脓肿时可有高热，大量脓臭痰，CT检查大都可以明确诊断。　　(5)结缔组织病引起肺损伤：咯血伴长期发热、关节损害、皮肤黏膜损害、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无敢时，需考虑结缔组织病可能。

　　咯血的治疗概要：　　咯血点首先在于及时制止出血，保持呼吸道通畅，防止窒息。镇静、休息和对症处理。止血药物。予以适当的输血。大咯血经保守治疗无效，病情又不允许手术治疗时，可选择性支气管动脉造影及栓塞止血。应加强全面监护。　　咯血的详细治疗：　　治疗：　　咯血治疗的重点首先在于及时制止出血，保持呼吸道通畅，防止窒息，保证患者的生命体征稳定，并同时进行病因治疗。安静休息，消除紧张情绪。禁用强镇静剂如吗啡等，防止抑制咳嗽反射发生窒息。鼓励患者轻轻将血液咳出。尽可能向患侧侧卧位，预防血流向健侧肺。　　1.镇静、休息和对症处理　　防止窒息、气道阻塞利播散至键肺，要把肺内的血液排山体外，咳嗽足最有效的方法。故必须鼓励患者咳嗽，并向患者示范如何在咳嗽前稍稍延长声门关闭时间以轻柔地清除分泌物。温水蒸气或雾化吸入有助十减少喉部刺激和便于突然爆破性咳嗽。如果出血速度很快，体位引流可能有益。不应让患者固定不动，而应鼓励其轻柔地移动，使出血一侧位于下方或使患者趋向于保持出血侧卧位。　　由于咯血患者往往会出现精神紧张、恐惧不安，为解除其顾虑，除了医师护士对患者病情进行解释外，必要时可给予少量镇静药;一般少量咯血如痰中带血，无需特殊处理，适当减少活动量，对症治疗即可;中等量以上咯血需卧床休息，并应定时测量血压、脉搏和呼吸;大咯血者应绝对卧床休息，并开放静脉，备血，必要时补充血容量，如情况紧急，床边应备有气管插管设备和吸痰器。　　2.止血药物的应用　　垂体后叶素能收缩肺小动脉，使局部血流减少、血栓形成而止血，但高血压、冠心病、孕妇均应慎用;血管扩张剂如酚妥拉明、硝酸甘油通过直接扩张血管平滑肌，降低肺动静脉压而止血;止m敏及安络血等一般止血药通过改善出凝血机制、血小板和毛细血管功能而起止血作用，但实际在临床治疗效果并不确切;巴曲酶(立止血)可直接作用于内、外源性凝血系统促进凝血酶的形成而起到止血;糖皮质激素具有非特异性抗炎作用，减少血管通透性，可短期少量应用。在临床上治疗效果比较肯定的是垂体后叶素，用量一般从小剂量10 U开始，根据患者的耐受情况(血压、腹泻、胸闷等)和用药后咯血的情况逐步给予加量或维持;由于副反应较多，临床上经常与硝酸甘油和(或)酚妥拉明合用，可增加止血的效果并抵消部分副反应。　　(1)氨甲苯酸(抗血纤溶芳酸)0.1～0.3g用25%葡萄糖液稀释后，缓慢静脉推注，以后用静脉滴注维持。　　(2)作用于血管壁的药物如卡巴克络(安络血)，维生素C等。　　(3)其他如维生素K、钙剂口服以及静脉应用0.25%～0.1%普鲁卡因等。　　(4)老年病人慎用垂体后叶素。合并心脏病、高血压者应禁用。　　3.局部治疗　　经纤维支气管镜局部用药(肾上腺素、凝血酶等)、Fogarty气囊压迫止血或激光止血治疗。　　4.输血　　咯血时，应保持一条大口径的静脉输液管道，予以适当的输血。少量多次输入新鲜血液，可补充血容量和凝血因子。　　5.气管镜下止血　　大咯血经保守治疗无效，病情又不允许手术治疗时，可选择性支气管动脉造影及栓塞止血。若能耐受手术，可行手术切除确知大出血的病灶。咯血期间及早行气管镜检查除了可以明确出血部位外，而且可以用硬质气管镜和纤维支气管镜伸入出血部位，吸出血液，保证气道通畅，并可行镜下止血。　　在镜下止血一股可采用：支气管灌冼法，以4℃冷盐水500 ml加用肾上腺素5 mg，分次注入出血肺段，停留l min后吸出，多用于未见明确出血灶的患者;镜下直接注入凝血药物如凝血酶、立止血或去甲肾上腺素，适用于中小量出血见明确出血灶者;一叶大出血者，可用气囊导管填塞法，多选用Fogarty气囊导管，堵塞出血支气管，压迫止血，防止窒息，24 h后放松气囊，观察几小时无出血可拔管;有条件的单位可行镜下激光冷冻等止血。　　6.其他止血方法　　支气管动脉栓塞术适用于内科治疗无效而且咯血来源又不能明确定位者，其主要并发症为脊髓动脉栓塞造成脊髓横断性损伤;对出血部位明确的大咯血经内科保守治疗无效，有发生窒息和休克可能，又无手术禁忌者，应及时给予手术治疗，以挽救患者生命。　　7.大咯血窒息的处理　　对基础病变严重或心、肺功能不良者有窒息可能时，应加强全面监护;早期窒息征象为突感胸闷难受、烦躁不安、咯血不畅而呼吸困难、发绀、神志改变。此时，应将病人置于头低足高位进行体位引流。除去口咽部的血块，必要时气管插管或气管切开吸出。同时高浓度给氧。解除窒息后需注意纠酸及扩容，处理可能出现的脑水肿、肺不张、肺部继发感染等。重点在于要及时识别可能发生室息的咯血患者并及时处理。　　大咯血经保守治疗无效，病情又不允许手术治疗时，可选择性支气管动脉造影及栓塞止血。若能耐受手术，可行手术切除确知大出血的病灶。　　8.防止窒息　　对基础病变严重或心、肺功能不良者有窒息可能时，应加强全面监护;早期窒息征象为突感胸闷难受、烦躁不安、咯血不畅而呼吸困难、发绀、神志改变。此时，应将病人置于头低足高位进行体位引流。除去口咽部的血块，必要时气管插管或气管切开吸出。同时高浓度给氧。解除窒息后需注意纠酸及扩容，处理可能出现的脑水肿、肺不张、肺部继发感染等。

　　咯血病因概要：　　咯血的病因是：管、支气管疾病，包括慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、支气管结石、支气管肺癌及气管内肿瘤;肺部疾病如　肺结核病、肺炎、肺脓肿;肺血管疾病、肺部淤血(二尖瓣狭窄)、肺栓塞、肺动脉高压等呼吸系统疾病;二尖瓣狭窄、高血压病、先天性心脏病等循环系统疾病;全身性疾病。　　咯血详细解析：　　病因：　　1.呼吸系统疾病　　(1)气管、支气管疾病　　包括慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、支气管结石、支气管肺癌及气管内肿瘤。一般而言，炎症占咯血原因的80%～90%。急性或慢性支气管炎可能是最常见的原因，由支气管炎以及支气管扩张所引起的咯血约占所有咯血病例的50%。由于目前肺结核发病率的届高不下，结核所致咯血也是一个常见的原因。另外因为免疫缺陷患者的不断增多，由霉菌属引起的空腔感染(曲霉菌，念珠菌)也是一个正在增多的引起咯血的原因。　　(2)肺部疾病　　肺结核病、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺梅毒、肺寄生虫病(阿米巴、肺吸虫、肺棘球蚴等)、肺肿瘤或转移性肿瘤。肿瘤(尤其是支气管肺癌)，主要由支气管血管供血，约占咯血病例的20%，≥40岁的吸烟者痰中带血，应高度怀疑支气管肺癌。但据文献报道，转移性肺部肿瘤极少引起咯血，原因不清。　　(3)肺血管疾病　　例如肺部淤血(二尖瓣狭窄)、肺栓塞、肺动脉高压、肺动-静脉瘘、肺隔离症、肺动脉发育不全、肺动脉瘤或畸形等。肺血管炎和结缔组织病有时可引起弥漫性肺泡出血。　　(4)其他肺部疾病　　如肺囊肿、肺含铁血黄素沉着症、肺尘埃沉着病、放射性肺炎等。　　2.循环系统疾病　　(1)二尖瓣狭窄：咯血量可多可少。肺淤血时咯血量少，为暗红色。并发肺水肿时咳大量浆液性粉红色泡沫样血痰。血栓栓塞引起肺栓塞和左心衰竭(尤其是继发于二尖瓣狭窄)是咯血较少见的原因，一般较少引起大出血。　　(2)高血压病：肺毛细血管破裂出血。　　(3)先天性心脏病：并发肺动脉高压，可发生咯血。　　3.全身性疾病　　血液病(血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等)、贝赫切特病、各种结缔组织病、急性传染病(流行性出血热、钩端螺旋体病、肺型鼠疫等)、肺出血肾炎综合征、慢性肾功能衰竭等。　　发病机制：　　(1)肺动脉出血量较小，主要见于左心力衰竭。　　(2)炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管，破坏支气管黏膜或病灶处的毛细血管，使得黏膜下的血管破裂或毛细血管的通透性增加，咯血量较小。　　(3)病变侵及小血管引起血管破裂，出现中等量咯血。　　(4)病变侵及小动脉、小动静脉瘘或曲张的黏膜下静脉破裂，严重而广泛的毛细血管炎症造成血管的破坏或通透性增加，为大咯血。　　(5)肺动静脉压力增高导致动静脉血管瘤破裂。　　(6)凝血因子缺陷或凝血机制障碍。　　病理生理：　　肺具有双重血液供应，体循环系统提供支气管的血液供应，低压的肺循环系统提供肺泡的血液供应，肺泡是进行气体交换的场所。因此，支气管动脉出血时，出血速度快，并可危及生命。支气管静脉出血和肺实质的出血相对少见，但出血量也较大。呼吸道的出血之所以可危及生命不仅因为失血，而且因为血块可阻塞大气道并导致窒息，大量出血还可淹没肺泡。肺部感染、炎症、原发性肺血管疾病、肺组织坏死和肿瘤等都可破坏肺血管，导致咯血的发生。创伤引起的咯血容易诊断，不需赘述。抗凝剂和抗血小板药物可加重原有病变的出血，但对于正常组织这些药物一般不会引起自发性出血，这类药物的作用更像是一个出血的“压力试验”。